ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2007Priorisierung im Gesundheitswesen: Kein geeigneter Lösungsansatz

POLITIK: Kommentar

Priorisierung im Gesundheitswesen: Kein geeigneter Lösungsansatz

Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2848 / B-2513 / C-2440

Schäfer, Christof

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Dr. med. Christof Schäfer
Dr. med. Christof Schäfer
Bei komplexen Problemen existieren in der Regel vielfältige Lösungsstrategien. Unter diesen Umständen kann es hilfreich sein, sich mit alternativen Lösungsmodellen zu beschäftigen. Auch in der Gesundheitspolitik wenden unterschiedliche Nationalstaaten verschiedene Modelle an, um die gleichen Probleme zu bewältigen. In der deutschen gesundheitspolitischen Debatte erfährt gegenwärtig die skandinavische Gesundheitspolitik eine besondere, überwiegend positive Beachtung. Eine wesentliche Rolle spielt dabei die Priorisierung von Gesundheitsleistungen.
Der Begriff „Priorisierung“ ist der Ökonomie entlehnt und bedeutet, dass Dinge in eine abfallende Rangfolge gebracht werden. Worum es sich dabei handelt und welche Konsequenz diese Rangfolge hat, lässt der Begriff offen. Bei den „Dingen“ kann es sich um Indikationsgruppen handeln, wie zum Beispiel die Versorgung sterbender Patienten, oder um bestimmte medizinische Prozeduren, wie zum Beispiel die Vasektomie. Die Rangfolge kann zum einen die zeitliche Abfolge von medizinischen Maßnahmen festlegen, sie kann aber auch festlegen, wie viele Ressourcen pro Rang eingesetzt werden. Der allgemeine Begriff der Priorisierung ist eine Leerformel, da er mit ganz unterschiedlichen klinischen Praktiken verbunden sein kann.
Deshalb ist es sinnvoll, den allgemeinen Begriff der Priorisierung am Beispiel der skandinavischen Länder zu erörtern. Die Vertreter des skandinavischen Modells halten eine Rationierung von Gesundheitsgütern für unvermeidbar. Als Gründe führen sie die Ressourcenknappheit, die unbegrenzten Patientenwünsche und den ungebremsten medizinischen Fortschritt der Medizin an. Zur praktischen Umsetzung der Priorisierung wurden in Schweden vier Priorisierungsgruppen gebildet. Die Versorgung der ersten Gruppe hat höchste Priorität; die zweite und dritte Gruppe erhalten Mittel in abnehmender Reihe. Die vierte Gruppe erhält normalerweise keine öffentlichen Gelder zur Verfügung gestellt. Als Hilfsmittel der Priorisierung kommen Priorisierungsfragebogen und Wartelisten zum Einsatz. Wird zum Beispiel in einem Fragebogen für die Behandlung gynäkologischer Krebserkrankungen ein bestimmter Punktwert erreicht oder überschritten, wird eine zur Diskussion stehende Behandlung nicht mehr durchgeführt. Als Kriterien werden dabei die Lebensqualität, die Lebenszeitverlängerung und das Risiko für ernsthafte Komplikationen verwendet.
Eine kritische Analyse der Priorisierung kann sowohl die theoretischen Grundlagen in den Blick nehmen als auch die skandinavische Praxis erörtern. Beide Aspekte sollen kurz angesprochen werden. Das Wesen der Priorisierung besteht in der ungleichen Verteilung medizinischer Güter und Dienstleistungen. Vielfach wird die Rationierung als ein rein ökonomisches Problem angesehen. Die Protagonisten der Priorisierung schlagen häufig (und in Verkennung des eigentlichen Problems) die Kosteneffizienz als zentrales Lösungsprinzip vor. Im Kern handelt es sich aber um ein Gerechtigkeitsproblem.
Es stellt sich deshalb die Frage, inwieweit eine ungleiche Verteilung von Mitteln zu rechtfertigen ist. Dafür ist ein nicht egalitärer Gerechtigkeitsbegriff erforderlich. Wenn man sich aber des zugrunde liegenden Gerechtigkeitskonflikts bewusst ist, ist man eher imstande, ungerechte Lösungen als solche zu erkennen und zu vermeiden. Diese ungerechten Lösungen sind in Skandinavien deshalb verbreitet, weil dort der Fokus auf die Priorisierung und nicht auf die Gerechtigkeit gerichtet ist. Als Beispiel können die Priorisierungslisten angeführt werden. Bei gynäkologischen Krebserkrankungen dienen Lebensqualität, Lebenszeitverlängerung und das Risiko ernsthafter Nebenwirkungen als Kriterien für die Priorisierung. Eine Therapie wird eher durchgeführt, wenn sie mehr Lebensjahre mit hoher Lebensqualität zur Folge hat. Damit wird in Schweden ein Lösungsmodell gewählt, das in der Literatur mit dem Akronym „QALY“ bezeichnet wird, das heißt „Quality Adjusted Life Year“.
Dieses Modell ist methodisch fragwürdig, da es harte Konsequenzen aus wackeligen Schätzungen zieht. Jeder onkologisch tätige Arzt weiß, dass man die Lebensqualität nicht von außen schätzen kann, schon gar nicht einen in die Zukunft prognostizierten Verlauf. Lebensqualität muss immer vom Patienten selbst bewertet werden. Des Weiteren ist bekannt, dass Schätzungen der angenommenen Lebenszeitverlängerung extrem ungenau sind. Zusätzlich besteht in der Literatur einhelliger Konsens, dass QALYs ungerechte Lösungen liefern, indem sie zum Beispiel ältere Patienten und solche mit chronischen Erkrankungen systematisch benachteiligen.
Wenn eine Rationierung im Gesundheitswesen erforderlich ist, sollte die Priorisierung das Vorgehen nicht dominieren. Stattdessen ist es von fundamentaler Bedeutung, sich über das zu verwendende Gerechtigkeitsprinzip zu einigen. Andernfalls bleiben ungerechte politische Lösungen ebenso unerkannt wie in den skandinavischen Ländern.
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