ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2007Prognostische Indikatoren und ärztliches Urteil

MEDIZIN: Editorial

Prognostische Indikatoren und ärztliches Urteil

Prognosis and Medical Judgement

Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2878 / B-2535 / C-2459

Heinemann, Thomas

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LNSLNS Zu dem Artikel „Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag“ von Frank Thömke und Sacha Weilemann auf den folgenden Seiten

Die Situation ist nur zu gut bekannt: Ein Patient wird nach kardiopulmonaler Reanimation auf die Intensivstation eingewiesen, der Patient ist bewusstlos, die etablierten Therapien werden schematisch angewendet. Aber die Prognose ist unklar, die Ärzte sind unsicher über die Dauer und den Umfang der anzuwendenden therapeutischen Maßnahmen und sehen sich seitens der Angehörigen des Patienten der – berechtigten – Forderung nach einer belastbaren Auskunft über dessen Schicksal ausgesetzt. In dem Beitrag „Beurteilung und Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten“ greifen Frank Thömke und Sacha Weilemann diese Problematik auf und diskutieren anhand einer Literaturauswertung die prognostische Wertigkeit verschiedener klinischer, elektrophysiologischer und biochemischer Parameter. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass mithilfe bestimmter Indikatoren eine ungünstige Prognose, das heißt, der baldige Eintritt des Todes, ein permanentes apallisches Syndrom oder ein dauerhaftes schweres neurologisches Defektsyndrom, sicher zu stellen ist. Sie folgern, dass bei Vorliegen solcher ungünstiger Parameter das Therapieziel überprüft werden und – unter Berücksichtigung von möglicherweise in einer Patientenverfügung getroffenen Festlegungen – eine palliative Behandlung erfolgen soll.
Die Herausarbeitung von prognostischen Parametern mit hoher Prädiktivität ist ohne jeden Zweifel von großer Bedeutung für die ärztliche Diagnose und Therapieentscheidung, zumal falsche Entscheidungen zu tragischen Schicksalen führen können, die es zu vermeiden gilt. Daher ist jedes zusätzliche Moment für die Urteilsbildung außerordentlich zu begrüßen. Gleichwohl gilt es sich zu vergewissern, dass im Allgemeinen auch „sichere“ Indikatoren nicht das ärztliche Urteil ersetzen oder mit dem ärztlichen Urteil gleichgesetzt werden können. Denn nicht die abstrakte klinische Prognose als solche stellt das Entscheidungskriterium für den Arzt dar, sondern der Arzt ist ausschließlich dem individuellen Wohl des Patienten verpflichtet. Dieser Grundsatz ärztlichen Handelns erlaubt es, auch „sicheren“ klinisch-prognostischen Parametern ein nur relatives Gewicht beizumessen, und kann Entscheidungen legitimieren, die sich nicht unmittelbar an prognostischen Daten orientieren. Zu fragen ist daher, ob der komatöse Überlebende einer kardiopulmonalen Reanimation diesbezüglich einen Sonderfall darstellt. Liegt das Wohl eines solchen Patienten bei Vorliegen ungünstiger prognostischer Parameter immer in der Therapiebegrenzung? Und wie weit ist in einer solchen Situation die in einer Patientenverfügung getroffene Festlegung für den Arzt bindend, dass bei vermutlich irreversibler Bewusstlosigkeit oder schwerer Dauerschädigung des Gehirns bloß eine palliative Behandlung erfolgen soll?
Nicht von ungefähr rücken mit der Situation des apallischen oder des irreversibel schwer hirngeschädigten Patienten die beiden Themenkomplexe der „Therapiebegrenzung“ beziehungsweise „Therapiezieländerung“ und der Patientenverfügung ins Blickfeld, die in der medizinethischen Diskussion gegenwärtig höchst kontrovers beurteilt werden. Bei beiden Themen handelt es sich um je eigene Diskurse; beide behandeln die Frage, anhand welcher Kriterien der Arzt entscheiden soll, wenn der Patient zu einem selbstbestimmten Entscheiden aktuell nicht mehr in der Lage und ein solches auch nicht mehr zu erwarten ist. Beide Themenkomplexe können an dieser Stelle nur benannt werden. Eine Lösung kommt allerdings an der verantwortlichen Entscheidung des Arztes für das Wohl seines Patienten, wie sie durch das Arzt-Patient-Verhältnis gefordert wird, nicht vorbei. Weder kann der Arzt die Entscheidung an ein Team delegieren, noch den bloßen Wunsch von Angehörigen zum vorrangigen Entscheidungskriterium machen, noch ärztliche Erfahrung und situatives Einfühlungsvermögen durch rigide prognostische oder therapeutische Algorithmen ersetzen. Team, Angehörige und klinische Prognoseparameter können sehr hilfreich bei der Beurteilung sein; hierin liegt der besondere Wert der vorliegenden Studie. Die Entscheidung und die Auswahl der Entscheidungskriterien aber obliegt allein dem behandelnden Arzt.

Prognosis and medical judgement

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24. 8. 2007, angenommen: 24. 8. 2007

Anschrift für den Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. phil. Thomas Heinemann
Institut für Wissenschaft und Ethik
Universität Bonn
Bonner Talweg 57
D-53115 Bonn


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

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