ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2007Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag

MEDIZIN: Übersichtsartikel

Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten – ein Diskussionsbeitrag

Prognosis Following Cardiopulmonary Resuscitation

Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A-2879 / B-2536 / C-2460

Thömke, Frank; Weilemann, Sacha L.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die meisten komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation haben eine ungünstige Prognose. Es werden sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose dargestellt, die übereinstimmend an größeren Patientengruppen erhoben wurden, die man nach der Reanimation nicht mittels Hypothermie behandelt hatte. Methoden: Auswertung von 3 Metaanalysen und von Arbeiten, die zu dieser Thematik in einer Medline-Recherche gefunden wurden. Ergebnisse: Sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind in den ersten 3 Tagen ein beidseitiger Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion, beidseitig ausgefallene Kornealreflexe, fehlende motorische Reaktionen auf Schmerz, ein Burst-suppression-EEG, ein isoelektrisches EEG, ein beidseitiger Ausfall der kortikalen somatosensorisch evozierten Potenziale nach Stimulation des N. medianus sowie eine Erhöhung der neuronenspezifischen Enolase im Serum. Innerhalb der ersten 24 h auftretende generalisierte Myoklonien sind ebenfalls Indikatoren einer ungünstigen Prognose. Diskussion: Bei einer sicher ungünstigen Prognose ist die Befundkonstellation ausführlich mit den Angehörigen zu besprechen und Art und Umfang intensivmedizinischer Maßnahmen zu diskutieren. Wenn die klinischen, elektrophysiologischen und biochemischen Befunde übereinstimmend auf eine ungünstige Prognose hinweisen, sollte über eine Therapiebegrenzung gesprochen werden. Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A 2879–85
Schlüsselwörter: Reanimation, Hypoxie, Prognose, Myoklonie, EEG

Summary
Prognosis Following Cardiopulmonary Resuscitation
Introduction: Most comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation (CPR) have a poor prognosis. Reliable predictors of a poor outcome are described derived from large groups of patients not treated with therapeutic hypothermia after resuscitation. Methods: Selective literature review, focused on 3 meta-analyses and on articles found by a Medline search. Results: Within 3 days post-CPR, the following signs reliably predict a poor outcome: bilaterally absent pupillary light response, bilaterally absent corneal reflexes, absent motor responses to pain, burst suppression-EEG, isoelectric EEG, bilaterally absent cortical responses following median nerve stimulation, and an elevation of neuron-specific enolase. Generalized myoclonus within 24 h after CPR is also a reliable predictor of poor outcome. Discussion: The expectation of a poor outcome should be communicated to the relatives and the appropriate level of care discussed. Where the combination of clinical, electrophysiological, and biochemical findings indicate a poor prognosis, treatment restrictions should be discussed. Dtsch Arztebl 2007; 104(42): A 2879–85
Key words: resuscitation, hypoxia, prognosis, myoclonus, EEG


Die Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten ist schlecht. In ländlichen Regionen überleben durchschnittlich weniger als 5 % (1), in Städten zum Teil bis zu ein Drittel der Patienten die Reanimation (2). Etwa 80 % dieser Patienten bleiben zunächst komatös und haben meist eine ausgesprochen ungünstige Prognose. Sie versterben oder überleben mit schweren irreversiblen Hirnschädigungen, die zu einer bleibenden Bewusstlosigkeit, einem persistierenden apallischen Syndrom oder einem dauerhaften schweren neurologischen Defektsyndrom mit ständiger Pflegebedürftigkeit führen (3, 4).
Immer mehr Menschen legen in Patientenverfügungen fest, dass bei irreversibler Bewusstlosigkeit oder schwerster Dauerschädigung des Gehirns keine therapeutischen, sondern nur noch eine den Umständen angemessene palliative Behandlung erfolgen soll. Bei solchen Patienten würde bei sicher absehbarer ungünstiger Prognose ein Ausschöpfen aller intensivmedizinisch möglichen Maßnahmen gegen den erklärten Willen des Patienten erfolgen und sollte unterbleiben. Aber auch unabhängig von einer Patientenverfügung sind Art und Umfang intensivmedizinischer Maßnahmen auf Grundlage der individuellen Befundkonstellation im Verlauf zu überprüfen und gegebenenfalls neu festzulegen, weil bei einer absehbar ungünstigen Prognose für den Patienten nicht alles medizinisch Machbare sinnvoll ist – oder so gewünscht worden wäre.
Eine absehbar ungünstige Prognose ist zeitnah mit den Angehörigen zu besprechen. Es sollten keine unrealistischen Hoffnungen genährt werden, weil beim Überleben der akuten Phase auf die Angehörigen des Patienten viele Probleme zukommen, über deren Tragweite sie verständlicherweise meist keine klaren Vorstellungen haben. Die Autoren möchten sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose darstellen, die übereinstimmend an größeren Patientengruppen erhoben worden sind. Hierbei wird sich auf 3 Metaanalysen (57) und die diesen Analysen zugrunde liegenden Originalarbeiten bezogen, die in einer Medline-Recherche unter den Stichwörtern „cardiopulmonary resuscitation“ in Verbindung mit „anoxic encephalopathy“, „hypoxic encephalopathy“, „prognosis“, „coma“, „electrophysiological studies“, „EEG“, „SSEP“, „biochemical markers“, „NSE“ zu finden waren. Tod, eine bleibende Bewusstlosigkeit und ein persistierendes apallisches Syndrom wurden übereinstimmend als ungünstig angesehen. Auch ein schweres neurologisches Defizit mit ständiger Pflegebedürftigkeit bewerten die Autoren wie auch Wissenschaftler anderer Publikationen als ungünstig. Auf der Basis dieser Daten wird ein Algorithmus diskutiert, der sich in vielen Jahren der interdisziplinären Behandlung dieser Patienten ergeben hat.
Möglichkeiten der Prognose
Bislang hat man über 100 einzelne Parameter auf ihre prognostische Bedeutung bei kardiopulmonal reanimierten Patienten untersucht (Kasten). Es konnte aber nur für einige klinische, elektrophysiologische und biochemische Befunde an mehreren Studien mit größeren Patientenzahlen übereinstimmend und reproduzierbar gezeigt werden, dass sie für sich allein genommen sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind (Kasten) (511). Allerdings stützt sich die prognostische Sicherheit dieser Parameter auf Patienten, die nach der Reanimation nicht mittels Hypothermie behandelt wurden. Unlängst wurde in einer multizentrischen Studie gezeigt, dass bei einer definierten Gruppe kardiopulmonal reanimierter Patienten eine leichte Hypothermie (etwa 33° C) für 24 h die Letalität signifikant senkt. In der Kontrollgruppe starben 76 von 138 normothermen Patienten (55 %), in der Interventionsgruppe 56 von 137 hypothermen Patienten (41 %; p = 0,02). (12). Gleichzeitig war auch der Anteil von Patienten mit einem günstigen Verlauf signifikant höher: dies betraf 75 von 136 hypothermen Patienten (55 %) verglichen mit 54 von 137 normothermen Patienten (39 %; p = 0,009) (12). Diese Befunde haben zu der Empfehlung geführt, nach einer erfolgreichen Reanimation eine 24-stündige Hypothermie anzuschließen; dies ist bislang aber noch nicht weit verbreitet (13). Es sind sicher noch große Anstrengungen nötig, die empfohlenen Leitlinien als Standardtherapie praktisch umzusetzen und so die Prognose dieser Patienten zu verbessern. Solange dies aber nicht der Fall ist, können die nachfolgend im Einzelnen beschriebenen Prognoseparameter durchaus noch von Nutzen sein.
Grundsätzliche Voraussetzungen für die Beurteilung der Prognose
Voraussetzung der klinischen und elektrophysiologischen Beurteilung ist, dass keine sedierenden Medikamente die Untersuchung beeinflussen. Deshalb ist es sinnvoll, in den ersten 3 Tagen zur Sedierung keine Substanzen mit langer Halbwertszeit (wie zum Beispiel Barbiturate), sondern solche mit kurzer Halbwertszeit (zum Beispiel Propofol) zu verwenden, die dann vor der Untersuchung abgesetzt werden.
Bei der Beurteilung der Prognose kardiopulmonal reanimierter Patienten ist eine möglichst hohe diagnostische Sicherheit zu fordern. Eine ungünstige Prognose soll nicht auf der Grundlage eines einzigen Befundes, sondern beim übereinstimmenden Nebeneinander mehrerer prognostisch ungünstiger Parameter gestellt werden. Dies bedeutet für die Praxis, dass mit ausreichender Sicherheit von einer ungünstigen Prognose ausgegangen werden kann, wenn neben dem prognostisch ungünstigen klinischen Befund noch prognostisch ungünstige elektrophysiologische und biochemische Parameter vorliegen. Bei Beachtung dieser Grundsätze ist spätestens 3 Tage nach einer Reanimation eine sichere Einschätzung der Prognose möglich (511).
Hierbei ist grundsätzlich zu berücksichtigen, dass bestimmte klinische, elektrophysiologische und biochemische Befunde zwar sichere Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind, beim Fehlen solcher Befunde aber nicht auf einen guten Verlauf geschlossen werden kann. So ist der beidseitige Ausfall der kortikalen sensibel evozierten Potenziale nach Reizung des N. medianus ein sicheres Zeichen einer ungünstigen Prognose, das Vorhandensein dieser Potenziale aber kein sicherer Hinweis auf eine gute Prognose. In ähnlicher Weise erlaubt eine signifikant erhöhte neuronenspezifische Enolase im Serum eine sichere Voraussage eines ungünstigen Verlaufs, ohne dass bei einer fehlenden oder nur leichten Erhöhung zwangsläufig eine gute Prognose besteht.
Klinische Indikatoren einer ungünstigen
Prognose
3 große Metaanalysen (57) auf Grundlage der zu dieser Thematik vorliegenden Studien kamen übereinstimmend zu dem Ergebnis, dass folgende Befunde Indikatoren einer ungünstigen Prognose sind:
- Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion
- Ausfall des Kornealreflexes
- fehlende motorische Reaktionen auf Schmerz.
Dabei meinen Booth und Mitarbeiter (5), dass ein bereits 24 h nach der Reanimation nachweisbarer beidseitiger Ausfall der Pupillen-Lichtreaktion und des Kornealreflexes sichere prognostisch ungünstige Zeichen sind, wohingegen Zandbergen und Mitarbeiter (6) dies erst 3 Tage nach der Reanimation als sicher ansehen. Wijdicks et al. (7) werten den Ausfall dieser Reflexe zu jedem Zeitpunkt innerhalb der ersten 3 Tage als prognostisch ungünstig. Das Fehlen motorischer Reaktionen auf Schmerz im Gesicht und an den Extremitäten wird übereinstimmend als Indikator einer ungünstigen Prognose angesehen, wenn dies noch 3 Tage nach der Reanimation nachzuweisen ist (57).
Ein weiteres prognostisch ungünstiges klinisches Zeichen sind die bei komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation innerhalb der ersten 24 h auftretenden Myoklonien (postanoxische Frühmyoklonien). Hierbei handelt es sich um spontan auftretende und bei Außenreizen – wie bei Berührung des Patienten, Absaugen oder bei akustischen Reizen – typischerweise an Ausprägung deutlich zunehmende rasche „blitzartige“ Zuckungen einzelner Muskeln oder Muskelgruppen. Diese treten vor allem im Gesicht, der Oberarm- und Schultermuskulatur sowie im Zwerchfell auf. Sie können zum Teil nur sehr diskret in Erscheinung treten, zum Beispiel nur im Gesicht, aber auch so massiv sein, das es zu Erschütterungen des Bettes kommt. Über 90 % dieser Patienten sterben, die meisten in den ersten 7 Tagen. Die wenigen Überlebenden verbleiben im apallischen Syndrom (Tabelle 1) (7, 11, 14, 15, e1e6). Ganz vereinzelte Mitteilungen eines günstigeren Verlaufs sind kritisch zu hinterfragen, weil die klinischen Beschreibungen einiger Patienten Zweifel am Vorliegen postanoxischer Frühmyoklonien aufkommen lassen. Bei anderen Patienten wurden multifokale Aktionsmyoklonien nach Wiedererlangung des Bewusstseins als postanoxische Frühmyoklonien fehlinterpretiert (15). Den Autoren ist kein Patient bekannt, der bei generalisierten Frühmyoklonien einen günstigen Verlauf hatte, wenn im EEG ein Burst-Suppression-Muster, eine (bei 20 µV/cm) isoelektrische Ableitung oder kontinuierliche generalisierte epileptiforme Entladungen bestanden.
Postanoxische Frühmyoklonien sind für die Angehörigen der betroffenen Patienten äußerst beunruhigend, können die pflegerischen Maßnahmen sehr stören und für das Pflegepersonal ausgesprochen belastend sein. Sie sprechen meist nicht oder nur unzureichend auf die üblichen antikonvulsiv wirksamen Substanzen wie Phenytoin, Valproat und Benzodiazepine an (1416, e2e5). Hier scheint Propofol besser wirksam zu sein, wobei eine erfolgreiche Behandlung der Myoklonien aber nichts an der ungünstigen Prognose dieser Patienten ändert (15, 17, e7).
Elektrophysiologische Parameter
einer ungünstigen Prognose
Die größten Erfahrungen bei der Beurteilung reanimierter Patienten bestehen für die Elektroenzephalografie (EEG) und die somatosensibel evozierten Potenziale (SEP). Hierbei ist aber einschränkend zu berücksichtigen, dass das EEG in den ersten 6 bis 8 h nach der Reanimation keine prognostisch verwertbaren Befunde liefern kann, weil direkt nach der Reanimation ableitbare, ansonsten prognostisch eindeutig ungünstige Befunde eine gute Besserung nicht ausschließen. Jenseits dieser 6 bis 8 Stundengrenze aber erlauben bestimmte EEG-Befunde eine sichere prognostische Aussage, die auf vielen, seit Anfang der 1970er-Jahre durchgeführten Studien basiert. So sind der Nachweis eines sogenannten Burst-Suppression-EEG (Grafik 1) oder das Fehlen einer hirneigenen elektrischen Aktivität in den ersten 2 (bis 3) Tagen nach der Reanimation sichere Zeichen eines baldigen Todes oder eines persistierenden apallischen Syndroms (6, 7, 911, 14, 15, e1e6, e8e13).
Der an einem beliebigen Tag in der ersten Woche nach der Reanimation nachweisbare Ausfall der kortikalen Potenziale der Medianus-SEP ist ebenfalls ein sicheres Zeichen einer ungünstigen Prognose (6, 7, 911, e10, e14e18). Hierbei müssen die Potenziale über dem Plexus brachialis und/oder die spinalen Potenziale erhalten sein. Dies scheint ersten Befunden zufolge auch bei Patienten mit 24-stündiger therapeutischer Hypothermie zu gelten (18). Auch wenn die SEP in wesentlich geringerem Ausmaß als das EEG von sedierenden Medikamente beeinflusst werden, sollte aus Gründen der diagnostischen Sicherheit die Ableitung ohne Sedierung erfolgen, die bei der klinischen Untersuchung ohnehin nicht bestehen darf.
Biochemische Parameter
einer ungünstigen Prognose
Der Zerfall von Zellen der Großhirnrinde geht mit einer Freisetzung von Enzymen des Zellstoffwechsels einher, die im Serum nachgewiesen werden können. Dabei hat sich insbesondere die Bestimmung der neuronenspezifischen Enolase (NSE) bewährt, die routinemäßig und preiswert in jedem größeren Labor bestimmt werden kann. Eine signifikant erhöhte NSE im Serum in den
ersten Tagen nach einer Reanimation deutet auf eine ungünstige Prognose (Tabelle 2) (6, 7, 911, e19e27). Hier ist besonders auf die unlängst veröffentlichte, groß angelegte prospektive Studie von Zandbergen et al. (10) hinzuweisen, die 407 Patienten umfasste: Alle Patienten mit einer NSE im Serum von mehr als 33 µg/L in den ersten 72 h nach der Reanimation hatten eine ungünstige Prognose, das heißt, sie starben oder waren nach 1 Monat noch komatös, sodass aller Erfahrung nach kaum noch mit dem Wiedererlangen des Bewusstseins gerechnet werden kann (19). Hier ist die erlittene Hirnschädigung so ausgeprägt, dass günstigstenfalls noch ein permanentes apallisches oder ein sogenanntes minimal responsives Syndrom zu erwarten sind.
Ob und inwieweit diese Grenzwerte auch bei Patienten gelten, bei denen eine 24-stündige Hypothermie erfolgte, lässt sich derzeit nicht sicher beurteilen. Erste Untersuchungen zeigten, dass die NSE-Werte bei 24-stündiger Hypothermie in den ersten 48 h nach einer Reanimation niedriger als bei normothermen Patienten sind. Dabei fällt die NSE zwischen der 24. und 48. Stunde nach der Reanimation bei hypothermen Patienten signifikant häufiger ab als bei normothermen Patienten; dies war mit einer besseren Prognose assoziiert (20).
Das Protein S-100 scheint schon nach 24 h eine gute Einschätzung einer ungünstigen Prognose zuzulassen (e22, e24e28). Allerdings sind hier die Erfahrungen noch nicht so umfangreich wie bei der NSE, sodass nach Meinung der Autoren derzeit nur eine signifikante Erhöhung der NSE im Serum als sicherer biochemischer Indikator einer ungünstigen Prognose herangezogen werden sollte.
Konsequenzen einer absehbar ungünstigen Prognose
Wenn die klinischen, elektrophysiologischen und biochemischen Befunde übereinstimmend auf eine ungünstige Prognose hinweisen, kann nicht mehr davon ausgegangen werden, dass eine Restitutio ad integrum oder eine Defektheilung mit einer nur geringen Behinderung erreicht werden kann. Vielmehr ist die erlittene irreversible Hirnschädigung so ausgeprägt, dass günstigstenfalls noch ein permanentes apallisches Syndrom oder ein dauerhaftes schweres neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflegebedürftigkeit zu erwarten sind. Dies ist mit den Angehörigen zu besprechen, die nach der erfolgreichen Reanimation voller Hoffnung ein baldiges Erwachen erwarten, aber eine bleibende Bewusstlosigkeit beobachten mussten. Oft überraschend werden sie mit der ungünstigen Prognose konfrontiert und brauchen meist mehrere Gespräche, um die Situation nicht nur zu begreifen, sondern auch mit allen Konsequenzen akzeptieren zu können. Diese Gespräche sind in Ruhe und mit der notwendigen Deutlichkeit zu führen. Es muss klar dargelegt werden, dass durch die erlittene schwere Hirnschädigung alle höheren Funktionen des Gehirns unwiederbringlich verloren gegangen sind. Eine bewusste Wahrnehmung der Umgebung wird nicht mehr und eine Reaktion auf Außenreizen, wenn überhaupt, nur noch fragmentarisch möglich sein.
Nach Wissen der Autoren gibt es keine Leitlinien speziell für reanimierte Patienten mit ungünstiger Prognose. Die allgemeinen Empfehlungen für die Behandlung schwerstkranker, auf Intensivtherapiestationen versorgter Patienten mit ungünstiger Prognose können selbstverständlich auch auf Patienten mit schwersten hypoxischen Hirnschädigungen angewendet werden (7, 21, 22, 23). Wenn kein vernünftiger Zweifel an der ungünstigen Prognose des Patienten mehr besteht, sollte das bisherige Therapieziel überprüft und Art und Umfang der weiteren intensivtherapeutischen Maßnahmen sowohl im Team als auch mit den Angehörigen diskutiert werden (7, 21, 22, 23). Wenn in einer Patientenverfügung festgelegt worden ist, dass bei irreversibler Bewusstlosigkeit oder schwerster Dauerschädigung des Gehirns keine therapeutischen, sondern nur noch eine den Umständen angemessene palliative Behandlung erfolgen soll, ist dies selbstverständlich zu respektieren und die Therapie entsprechend zu begrenzen (Grafik 2). Gleiches gilt, wenn aus den Angehörigengesprächen klar geworden ist, dass der Patient ein schwerstes Defektsyndrom als einen für ihn unerträglichen Zustand angesehen hätte (Grafik 2).
Sollte der vermutliche Wille des Patienten nicht mehr zu ermitteln sein, halten die Autoren es für statthaft, eine Therapiebegrenzung vorzuschlagen, wenn innerhalb des Teams kein begründeter Zweifel an der ungünstigen Prognose besteht. Ein günstigstenfalls zu erwartendes bleibendes apallisches Syndrom oder ein schwerstes neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflegebedürftigkeit ist nach Auffassung der Autoren kein Behandlungsziel, das mit allen intensivmedizinischen Maßnahmen erreicht werden sollte. Hierbei besteht keine Eile, und es geht auch nicht darum, möglichst rasch die gesamte Medikation abzusetzen. Vielmehr kann eine schrittweise Reduktion vor allem von Medikamenten zur Stützung der Herz-Kreislauf-Funktion erfolgen, und es sollte die Extubation des Patienten angestrebt werden, wenn wieder eine ausreichende Spontanatmung besteht, was oft innerhalb der ersten Woche der Fall ist. Die Gabe von Morphinen halten die Autoren für gerechtfertigt und wird ihrer Erfahrung nach auch von den Angehörigen gewünscht, um sicher auszuschließen, dass der Betroffene nicht leiden muss, auch wenn eine bewusste Wahrnehmung von Schmerzen bei der massiven Hirnschädigung nicht zu erwarten ist.
Schlussfolgerungen
Oberster Grundsatz der Intensivtherapie ist die für den jeweiligen Patienten bestmögliche Behandlung. Allerdings ist nicht alles, was intensivmedizinisch möglich ist, auch für jeden Patienten sinnvoll oder vom Patienten gewünscht worden. Bei komatösen Überlebenden einer kardiopulmonalen Reanimation mit ungünstiger Prognose, wo am Ende der Intensivtherapie der Tod des Patienten, ein apallisches Syndrom oder günstigstenfalls ein schwerstes neurologisches Defektsyndrom mit ständiger Pflege- und Hilfsbedürftigkeit zu erwarten ist, sollte der Verzicht auf intensivmedizinische Maßnahmen evaluiert und diskutiert werden. Hierbei ist selbstverständlich die größtmögliche diagnostische Sicherheit zu fordern, das heißt, bei normothermen Patienten müssen der klinische Befund, das EEG oder SEP und die NSE im Serum übereinstimmend auf eine ungünstige Prognose hinweisen.
Ob und inwieweit die beschriebenen Parameter auch bei Patienten gelten, bei denen nach der Reanimation eine 24-stündige Hypothermie durchgeführt worden ist, kann derzeit nicht sicher gesagt werden. Die diagnostische Bedeutung beidseits ausgefallener kortikaler Komponenten der Medianus-SEP scheint ersten Befunden zufolge auch bei hypothermen Patienten zu gelten (19). Myoklonien oder tonisch-klonische Anfälle sind während der Hypothermie oft nicht erkennbar, weil die Patienten in aller Regel zur Vermeidung eines Kältezitterns relaxiert sind (24). Klinische Befunde können erst nach Wiedererreichen der Normothermie erhoben und verwertet werden. Erste Untersuchungen zum Verlauf der NSE bei hypothermen Patienten zeigen, dass die Werte niedriger als bei normothermen Patienten sind und öfter als bei normothermen Patienten nach dem ersten Tag abfallen (19). Hier sind weitere Studien nötig, um die Frage sicher zu beantworten, ob die bekannten Indikatoren einer infausten Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation auch nach einer 24-stündigen Hypothermie gelten. Eine zunehmende Verbreitung einer an Leitlinien orientierten Versorgung kardiopulmonal reanimierter Patienten sollte die Durchführung solcher Untersuchungen erleichtern. Entsprechende Studien, wie die vom interdisziplinären Arbeitskreis Koma in der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) initiierten prospektiven Studie zur akuten anoxischen Hirnschädigung (PROGANOX), sind wichtig, weil die grundlegende Problematik der Prognose und der durchzuführenden oder zu begrenzenden intensivmedizinischen Maßnahmen auch bei diesen Patienten besteht.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 11. 2006, revidierte Fassung angenommen: 21. 6. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Frank Thömke
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Johannes Gutenberg-Universität
Langenbeckstraße 1
55101 Mainz
E-Mail: thoemke@neurologie.klinik.uni-mainz.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4207
1.
Callans DJ: Out-of-hospital cardiac arrest – the solution is shocking. N Engl J Med 2004; 351: 632–4. MEDLINE
2.
Eisenberg MS, Mengert TJ: Cardiac resuscitataion. N Engl J Med 2001; 344: 1304–13. MEDLINE
3.
Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP: Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14,720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297–308. MEDLINE
4.
Madl C, Holzer M: Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 213–7. MEDLINE
5.
Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS: Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 291; 870–9. MEDLINE
6.
Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JHTM, Hijdra A: Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. Lancet 1998; 352: 1808–12. MEDLINE
7.
Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S: Practice parameter: Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonyry resuscitation (an evidence-based review). Neurology 2006; 67: 203–10. MEDLINE
8.
Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H, Plum F: Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA 1985; 253: 1420–6. MEDLINE
9.
Haupt WF, Prange HW, Janzen RWC: Postanoxisches Koma. Klinik und Prognose, Literaturübersicht und Positionspapier. Akt Neurol 1997; 24: 103–9.
10.
Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM et al. for the PROPAC Study Group: Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology 2006; 66: 62–8. MEDLINE
11.
Madl C, Hasibeder W, Lechleitner P et al.: Empfehlungen zur Prognosebeurteilung bei cerebraler Hypoxie nach kardiopulmonaler Reanimation. Österreichische interdisziplinäre Konsensuskonferenz. Intensivmed 2002; 39: 117–24.
12.
The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–56. MEDLINE
13.
Abella BS, Rhee JW, Huang KN, Vanden Hoek TL, Becker LB: Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181–6. MEDLINE
14.
Young GB, Gilbert JJ, Zochodne DW: The significance of myoclonic status epilepticus in postanoxic coma. Neurology 1990; 40: 1843–8. MEDLINE
15.
Thömke F, Marx JJ, Sauer O et al.: Observations on comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation with generalized myoclonus. BMC Neurology 2005; 5: 14. MEDLINE
16.
Berg A: Further evidence that for status epielpticus „one size fits all“ doesn't fit. Neurology 2002, 58: 515–6. MEDLINE
17.
Wijdicks EFM: Propofol in myoclonus status epilepticus in comatose patients following cardiac resuscitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 94–5. MEDLINE
18.
Tiainen M, Kovala TT, Taikkunen OS: Somatosensory and brainstem auditory evoked potentials in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Crit Care Med 2005; 33: 1736–40. MEDLINE
19.
Rogove HJ, Safar P, Sutton-Tyrrell K, Abramson NS and the Brain Resuscitation Clinical Trial I and II Study groups: Old age does not negate good cerebral outcome after cardiopulmonary resuscitation: Analyses from the brain resuscitation clinical trials. Crit Care Med 1995; 23: 18–23. MEDLINE
20.
Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O: Serum neuron specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003; 34: 2881–6. MEDLINE
21.
Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay È: End-of-life family conferences: rooted in the evidence. Crit Care Med 2006; 34(Suppl): S364–72. MEDLINE
22.
Levy MM, McBride DL: End-of-life care in the intensive care unit: State of the art in 2006. Crit Care Med 2006; 34(Suppl): S306–8. MEDLINE
23.
Dokumentation: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2004; 101(19): A 1298–9. VOLLTEXT
24.
Hovland A, Nielsen EW, Klüver J, Salveson R: EEG should be performed during induced hypothermia. Resuscitation 2006; 68: 143–6. MEDLINE
e1.
Butenuth J, Kubicki S: Über die prognostische Bedeutung bestimmter Formen von Myoklonien und korrespondierender EEG-Muster nach Hypoxien. Z EEG-EMG 1971; 2: 78–83.
e2.
Celesia GG, Grigg MM, Ross E: Generalized status myoclonicus in acute anoxic and toxic-metabolic encephalopathies. Arch Neurol 1988; 45: 781–4. MEDLINE
e3.
Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD: Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: Relation to seizures and myoclonus. Neurology 1988; 38: 401–5. MEDLINE
e4.
Jumao-as A, Brenner RP: Myoclonic status epilepticus: A clinical and electroencephalographic study. Neurology 1990; 40: 1199–201. MEDLINE
e5.
Wijdicks EFM, Parisi J, Sharbrough FW: Prognostic value of myoclonic status in comatose survivors of cardiac arrest. Ann Neurol 1994; 35: 239–43. MEDLINE
e6.
Reeves AL, Westmoreland BF, Klass DW: Clinical accompaniments of the burst-suppression EEG pattern. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 150–3.
e7.
Nagel M, Mielke A, Ferbert A: Propofol beim posthypoxischen Status myoclonicus. Nervenheilkunde 2004; 22: A50.
e8.
Rothstein TL, Thomas EM, Sumi SM: Predicting outcome in hypoxic-ischemic coma. A prospective clinical and electrophysiologic study. Electroenceph clin Neurophysiol 1991; 79: 101–7. MEDLINE
e9.
Bassetti C, Bomio F, Mathis J, Hess CW: Early prognosis in coma after cardiac arrest: a prospective clinical, electrophysiological, and biochemical study of 60 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 610–5. MEDLINE
e10.
Chen R, Bolton C, Young GB: Prediction of outcome in patients with anoxic coma: A clinical and electrophysiologic study. Crit Care Med 1996; 24: 672–8. MEDLINE
e11.
Reeves AL, Westmoreland BF, Klass DW: Clinical accompaniments of the burst-suppression EEG pattern. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 150–3. MEDLINE
e12.
Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Koelman JHTM, Hijdra A: Prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. J Clin Neurophysiol 2000; 17: 498–501. MEDLINE
e13.
Thömke F, Brand A, Weilemann SL: The temporal dynamics of postanoxic burst-suppression EEG. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 24–31. MEDLINE
e14.
Berek K, Lechtleitner P, Luef G et al.: Early determination of neurological outcome after prehospital cardiopulmonary resuscitation. Stroke 1995; 26: 543–9. MEDLINE
e15.
Madl C, Kramer L, Domanovits H et al.: Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment. Crit Care Med 2000; 28: 721–6. MEDLINE
e16.
Gendo A, Kramer L, Hafner M et al.: Time-dependency of sensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors. Intensive Care Med 2001; 27: 1305–11. MEDLINE
e17.
Logi F, Fischer C, Murri L et al.: The prognostic value of evoked response from primary somatosensory and auditory cortex in comatose patients. Clin Neurophysiol 2003; 114: 1615–27. MEDLINE
e18.
Young GB, Doig GS, Ragazzoni A: Anoxic-ischemic encephalopathy; clinical and electrophysiological associations with outcome. Neurocrit Care 2005; 2. MEDLINE
e19.
Roine RO, Somer H, Kaste M, Viinikka L, Karonen SL: Neurologial outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Prediction by cerebrospinal fluid enzyme analysis. Arch Neurol 1989; 46: 753–6. MEDLINE
e20.
Prange HW, Aue G, Frauendorf H, Reiber H: Die neuronenspezifische Enolase als Prognosemarker bei zerebraler Hypoxie. Intensivmed 1995; 32: 17–22.
e21.
Fogel W, Krieger D, Veith M, Adams HP, Hund E, Storch-Hagenlocher B, Buggle F, Mathias D, Hacke W: Serum neuron-specific enolase as early predictor of outcome after cardiac arrest. Crit Care Med 1997; 25: 1133–8. MEDLINE
e22.
Martens P, Raabe A, Johnsson P: Serum S-100 and neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia. Stroke 1998; 29: 2363–6. MEDLINE
e23.
Schoerkhuber W, Kittler H, Sterz F, Behringer W, Holzer M, Frossard M, Spitzauer S, Laggner AN: Time course of serum neuron-specific enolase: a predictor of neurological outcome in patients resuscitated from cardiac arrest. Stroke 1999; 30: 1598–603. MEDLINE
e24.
Rosén H, Sunnerhagen S, Herlitz J, Blomstrand C, Rosengren L: Serum levels of the brain-derived proteins S-100 and NSE predict long-term outcome after cardiac arrest. Resuscitation 2001; 49: 183–91. MEDLINE
e25.
Meynaar IA, Oudemans-van Straaten HM, Wetering J, Verlooy P, Slaats EH, Bosmann RJ, van der Spoel, Zandstra DF: Serum neuron-specific enolase predicts outcome in post-anoxic coma: a prospective cohort study. Intensive Care Med 2003; 29: 189–95. MEDLINE
e26.
Zingler VC, Krumm B, Bertsch T, Fassbender K, Pohlmann-Eden B: Early prediction of neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation: a multimodal approach combining neurobiochemical and electrophysiological investigations may provide high prognostic certainty in patients after cardiac arrest. Eur Neurol 2003; 49: 79–84. MEDLINE
e27.
Böttger BW, Möbes S, Glätzer R, Bauer H, Gries A, Bärtsch P, Motsch J, Martin E: Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans. Circulation 2001; 103: 2694–8. MEDLINE
e28.
Hachimi-Idrissi S, van der Auwera M, Schiettecatte J, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens: S-100 protein as early predictor of regaining consciousness after out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 53: 251–7. MEDLINE
MEDLINE
1. Callans DJ: Out-of-hospital cardiac arrest – the solution is shocking. N Engl J Med 2004; 351: 632–4. MEDLINE
2. Eisenberg MS, Mengert TJ: Cardiac resuscitataion. N Engl J Med 2001; 344: 1304–13. MEDLINE
3. Peberdy MA, Kaye W, Ornato JP: Cardiopulmonary resuscitation of adults in the hospital: a report of 14,720 cardiac arrests from the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation. Resuscitation 2003; 58: 297–308. MEDLINE
4. Madl C, Holzer M: Brain function after resuscitation from cardiac arrest. Curr Opin Crit Care 2004; 10: 213–7. MEDLINE
5. Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS: Is this patient dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA 2004; 291; 870–9. MEDLINE
6. Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Stoutenbeek CP, Koelman JHTM, Hijdra A: Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. Lancet 1998; 352: 1808–12. MEDLINE
7. Wijdicks EFM, Hijdra A, Young GB, Bassetti CL, Wiebe S: Practice parameter: Prediction of outcome in comatose survivors after cardiopulmonyry resuscitation (an evidence-based review). Neurology 2006; 67: 203–10. MEDLINE
8. Levy DE, Caronna JJ, Singer BH, Lapinski RH, Frydman H, Plum F: Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma. JAMA 1985; 253: 1420–6. MEDLINE
9. Haupt WF, Prange HW, Janzen RWC: Postanoxisches Koma. Klinik und Prognose, Literaturübersicht und Positionspapier. Akt Neurol 1997; 24: 103–9.
10. Zandbergen EGJ, Hijdra A, Koelman JHTM et al. for the PROPAC Study Group: Prediction of poor outcome within the first 3 days of postanoxic coma. Neurology 2006; 66: 62–8. MEDLINE
11. Madl C, Hasibeder W, Lechleitner P et al.: Empfehlungen zur Prognosebeurteilung bei cerebraler Hypoxie nach kardiopulmonaler Reanimation. Österreichische interdisziplinäre Konsensuskonferenz. Intensivmed 2002; 39: 117–24.
12. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346: 549–56. MEDLINE
13. Abella BS, Rhee JW, Huang KN, Vanden Hoek TL, Becker LB: Induced hypothermia is underused after resuscitation from cardiac arrest: a current practice survey. Resuscitation 2005; 64: 181–6. MEDLINE
14. Young GB, Gilbert JJ, Zochodne DW: The significance of myoclonic status epilepticus in postanoxic coma. Neurology 1990; 40: 1843–8. MEDLINE
15. Thömke F, Marx JJ, Sauer O et al.: Observations on comatose survivors of cardiopulmonary resuscitation with generalized myoclonus. BMC Neurology 2005; 5: 14. MEDLINE
16. Berg A: Further evidence that for status epielpticus „one size fits all“ doesn't fit. Neurology 2002, 58: 515–6. MEDLINE
17. Wijdicks EFM: Propofol in myoclonus status epilepticus in comatose patients following cardiac resuscitation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 73: 94–5. MEDLINE
18. Tiainen M, Kovala TT, Taikkunen OS: Somatosensory and brainstem auditory evoked potentials in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Crit Care Med 2005; 33: 1736–40. MEDLINE
19. Rogove HJ, Safar P, Sutton-Tyrrell K, Abramson NS and the Brain Resuscitation Clinical Trial I and II Study groups: Old age does not negate good cerebral outcome after cardiopulmonary resuscitation: Analyses from the brain resuscitation clinical trials. Crit Care Med 1995; 23: 18–23. MEDLINE
20. Tiainen M, Roine RO, Pettilä V, Takkunen O: Serum neuron specific enolase and S-100B protein in cardiac arrest patients treated with hypothermia. Stroke 2003; 34: 2881–6. MEDLINE
21. Lautrette A, Ciroldi M, Ksibi H, Azoulay È: End-of-life family conferences: rooted in the evidence. Crit Care Med 2006; 34(Suppl): S364–72. MEDLINE
22. Levy MM, McBride DL: End-of-life care in the intensive care unit: State of the art in 2006. Crit Care Med 2006; 34(Suppl): S306–8. MEDLINE
23.Dokumentation: Grundsätze der Bundes­ärzte­kammer zur ärztlichen Sterbebegleitung. Dtsch Arztebl 2004; 101(19): A 1298–9. VOLLTEXT
24. Hovland A, Nielsen EW, Klüver J, Salveson R: EEG should be performed during induced hypothermia. Resuscitation 2006; 68: 143–6. MEDLINE
e1. Butenuth J, Kubicki S: Über die prognostische Bedeutung bestimmter Formen von Myoklonien und korrespondierender EEG-Muster nach Hypoxien. Z EEG-EMG 1971; 2: 78–83.
e2. Celesia GG, Grigg MM, Ross E: Generalized status myoclonicus in acute anoxic and toxic-metabolic encephalopathies. Arch Neurol 1988; 45: 781–4. MEDLINE
e3. Krumholz A, Stern BJ, Weiss HD: Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: Relation to seizures and myoclonus. Neurology 1988; 38: 401–5. MEDLINE
e4. Jumao-as A, Brenner RP: Myoclonic status epilepticus: A clinical and electroencephalographic study. Neurology 1990; 40: 1199–201. MEDLINE
e5. Wijdicks EFM, Parisi J, Sharbrough FW: Prognostic value of myoclonic status in comatose survivors of cardiac arrest. Ann Neurol 1994; 35: 239–43. MEDLINE
e6. Reeves AL, Westmoreland BF, Klass DW: Clinical accompaniments of the burst-suppression EEG pattern. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 150–3.
e7. Nagel M, Mielke A, Ferbert A: Propofol beim posthypoxischen Status myoclonicus. Nervenheilkunde 2004; 22: A50.
e8. Rothstein TL, Thomas EM, Sumi SM: Predicting outcome in hypoxic-ischemic coma. A prospective clinical and electrophysiologic study. Electroenceph clin Neurophysiol 1991; 79: 101–7. MEDLINE
e9. Bassetti C, Bomio F, Mathis J, Hess CW: Early prognosis in coma after cardiac arrest: a prospective clinical, electrophysiological, and biochemical study of 60 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 610–5. MEDLINE
e10. Chen R, Bolton C, Young GB: Prediction of outcome in patients with anoxic coma: A clinical and electrophysiologic study. Crit Care Med 1996; 24: 672–8. MEDLINE
e11. Reeves AL, Westmoreland BF, Klass DW: Clinical accompaniments of the burst-suppression EEG pattern. J Clin Neurophysiol 1997; 14: 150–3. MEDLINE
e12. Zandbergen EGJ, de Haan RJ, Koelman JHTM, Hijdra A: Prediction of poor outcome in anoxic-ischemic coma. J Clin Neurophysiol 2000; 17: 498–501. MEDLINE
e13. Thömke F, Brand A, Weilemann SL: The temporal dynamics of postanoxic burst-suppression EEG. J Clin Neurophysiol 2002; 19: 24–31. MEDLINE
e14. Berek K, Lechtleitner P, Luef G et al.: Early determination of neurological outcome after prehospital cardiopulmonary resuscitation. Stroke 1995; 26: 543–9. MEDLINE
e15. Madl C, Kramer L, Domanovits H et al.: Improved outcome prediction in unconscious cardiac arrest survivors with sensory evoked potentials compared with clinical assessment. Crit Care Med 2000; 28: 721–6. MEDLINE
e16. Gendo A, Kramer L, Hafner M et al.: Time-dependency of sensory evoked potentials in comatose cardiac arrest survivors. Intensive Care Med 2001; 27: 1305–11. MEDLINE
e17. Logi F, Fischer C, Murri L et al.: The prognostic value of evoked response from primary somatosensory and auditory cortex in comatose patients. Clin Neurophysiol 2003; 114: 1615–27. MEDLINE
e18. Young GB, Doig GS, Ragazzoni A: Anoxic-ischemic encephalopathy; clinical and electrophysiological associations with outcome. Neurocrit Care 2005; 2. MEDLINE
e19. Roine RO, Somer H, Kaste M, Viinikka L, Karonen SL: Neurologial outcome after out-of-hospital cardiac arrest. Prediction by cerebrospinal fluid enzyme analysis. Arch Neurol 1989; 46: 753–6. MEDLINE
e20. Prange HW, Aue G, Frauendorf H, Reiber H: Die neuronenspezifische Enolase als Prognosemarker bei zerebraler Hypoxie. Intensivmed 1995; 32: 17–22.
e21. Fogel W, Krieger D, Veith M, Adams HP, Hund E, Storch-Hagenlocher B, Buggle F, Mathias D, Hacke W: Serum neuron-specific enolase as early predictor of outcome after cardiac arrest. Crit Care Med 1997; 25: 1133–8. MEDLINE
e22. Martens P, Raabe A, Johnsson P: Serum S-100 and neuron-specific enolase for prediction of regaining consciousness after global cerebral ischemia. Stroke 1998; 29: 2363–6. MEDLINE
e23. Schoerkhuber W, Kittler H, Sterz F, Behringer W, Holzer M, Frossard M, Spitzauer S, Laggner AN: Time course of serum neuron-specific enolase: a predictor of neurological outcome in patients resuscitated from cardiac arrest. Stroke 1999; 30: 1598–603. MEDLINE
e24. Rosén H, Sunnerhagen S, Herlitz J, Blomstrand C, Rosengren L: Serum levels of the brain-derived proteins S-100 and NSE predict long-term outcome after cardiac arrest. Resuscitation 2001; 49: 183–91. MEDLINE
e25. Meynaar IA, Oudemans-van Straaten HM, Wetering J, Verlooy P, Slaats EH, Bosmann RJ, van der Spoel, Zandstra DF: Serum neuron-specific enolase predicts outcome in post-anoxic coma: a prospective cohort study. Intensive Care Med 2003; 29: 189–95. MEDLINE
e26. Zingler VC, Krumm B, Bertsch T, Fassbender K, Pohlmann-Eden B: Early prediction of neurological outcome after cardiopulmonary resuscitation: a multimodal approach combining neurobiochemical and electrophysiological investigations may provide high prognostic certainty in patients after cardiac arrest. Eur Neurol 2003; 49: 79–84. MEDLINE
e27. Böttger BW, Möbes S, Glätzer R, Bauer H, Gries A, Bärtsch P, Motsch J, Martin E: Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans. Circulation 2001; 103: 2694–8. MEDLINE
e28. Hachimi-Idrissi S, van der Auwera M, Schiettecatte J, Ebinger G, Michotte Y, Huyghens: S-100 protein as early predictor of regaining consciousness after out of hospital cardiac arrest. Resuscitation 2002; 53: 251–7. MEDLINE

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema