ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2007Kindersterblichkeit und soziale Situation

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Kindersterblichkeit und soziale Situation

Ein internationaler Vergleich

Mortality in Children Under 5 Years and Social Situation: International Comparison

Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A-2950 / B-2599 / C-2520

Razum, Oliver; Breckenkamp, Jürgen

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Jährlich ereignen sich weltweit 10,6 Millionen Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren. Internationale Vergleiche von relativer Höhe, Trends und Ursachenspektrum der Kindersterblichkeit geben Hinweise auf soziale Fortschritte sowie auf Ungleichheiten innerhalb und zwischen Gesellschaften. Methoden: Höhe, Trends und Ursachen der Kindersterblichkeit zwischen Nationen wurden in Abhängigkeit von Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben und geografischer Lage mittels Sekundäranalyse von WHO-Daten ver-glichen. Ergänzend erfolgte eine selektive Literaturaufarbeitung zu Ursachen und Trends der Säuglings-/Kindersterblichkeit weltweit. Ergebnisse: Die meisten Todesfälle bei Kindern ereignen sich in Entwicklungsländern. Zugrunde liegen Durchfallerkrankungen, Pneumonie, Mangelernährung und neonatale Ursachen, im subsaharischen Afrika auch Malaria und Aids. Niedrige Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben bedingen nicht notwendig eine hohe Kindersterblichkeit. In politisch/wirtschaftlich instabilen und von Aids betroffenen Ländern ist die Kindersterblichkeit hoch und steigt entgegen dem weltweiten Trend an. Diskussion: Viele Todesfälle bei Kindern wären mit einfachen und preisgünstigen Behandlungsmöglichkeiten vermeidbar. Das Millenniums-Entwicklungsziel, die Kindersterblichkeit bis 2015 um zwei Drittel abzusenken, wird im sub-saharischen Afrika verfehlt. Die hohe Kindersterblichkeit weltweit ist angesichts ihrer Vermeidbarkeit keine geografisch-klimatisch bedingte Ungleichheit, sondern eine sozioökonomisch und politisch bedingte Ungerechtigkeit.
Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A 2950–6
Schlüsselwörter: Kindersterblichkeit, Entwicklungsländer, Deutschland, Armut und Gesundheit, Millennium Development Goals

Summary
Mortality in Children Under 5 Years and Social Situation: International Comparison
Introduction: Every year, 10.6 million children under 5 years die world-wide. International comparisons of under 5 mortality (U5M) rates, trends, and causes of death in children are an indicator of social progress and inequalities within and between societies. Methods: Using WHO data the authors compared the magnitude, trends and causes of U5M between nations in relation to total per-capita health expenditure and geographic region. They also reviewed selected literature on causes and trends of infant/child mortality. Results: Most U5M occurs in developing countries. Underlying causes include diarrhea, pneumonia, malnutrition, neonatal conditions and in sub-Saharan Africa, malaria and AIDS. Low per-capita health expenditure is not a sufficient cause of high U5M; economic/political instability, however, is a strong determinant. Discussion: One of the Millennium Development Goals is to decrease U5M by two-thirds by the year 2015; it will probably not be reached in sub-Saharan Africa. U5M is preventable by simple, low-cost interventions, so differentials in U5M do not constitute geographic or climatic inequalities, but are socioeconomically and politically determined.
Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A 2950–6
Key words: under 5 mortality, developing countries, Germany, poverty and human development, Millennium Development Goals


Gesundheit gilt als soziales Gut, das allen Menschen zusteht – unabhängig davon, wo sie leben und wie ihre soziale und ökonomische Situation ist. Gesundheit dient zudem allen Menschen: Sie ist ein Humankapital, das zu wirtschaftlicher Entwicklung und zu gesellschaftlicher Stabilität beiträgt (1). Gleichzeitig bleiben heute angesichts der kurzen Reisezeiten und der großen Zahl von Reisenden viele Gesundheitsprobleme nicht mehr lokal begrenzt. Ein Beispiel ist die schnelle Ausbreitung von Infektionskrankheiten wie SARS.
Gesundheit und Krankheit sind dennoch ungleich verteilt. An kaum einem anderen Beispiel lässt sich das so eindrücklich belegen wie an der Kindersterblichkeit. Jedes Jahr sterben weltweit 10,6 Millionen Kinder unter 5 Jahren. Ein Großteil dieser Todesfälle wäre vermeidbar (2). Die Kindersterblichkeit gilt daher als Indikator für Unterschiede in der sozialen und gesundheitlichen Entwicklung von Ländern einerseits und für Ungleichheit innerhalb der Gesellschaft eines Landes andererseits. Internationale Vergleiche der Höhe der Kindersterblichkeit, ihrer zeitlichen Trends sowie der zugrunde liegenden Todesursachen können also Hinweise auf gesellschaftliche Fortschritte sowie auf fortbestehende Ungleichheiten innerhalb und zwischen Gesellschaften geben. Zudem schaffen sie die Voraussetzung für die Entwicklung geeigneter Strategien zur Senkung der Kindersterblichkeit (24).
Die meisten Todesfälle bei Kindern ereignen sich in ärmeren Ländern des Südens, meist als „Entwicklungsländer“ bezeichnet (Tabelle 1). Das könnte die Vermutung nahe legen, es seien hauptsächlich Tropenkrankheiten, die für die hohe Kindersterblichkeit verantwortlich sind. Die Autoren zeigen im Folgenden, dass die geografisch-epidemiologische Situation oft nur einen kleinen Teil der Unterschiede bezüglich der Kindersterblichkeit zwischen verschiedenen Ländern erklärt. Auch ein fehlender Zugang zur modernen Hochleistungsmedizin spielt eine vergleichsweise geringe Rolle. Wesentliche Faktoren sind absolute Armut sowie der „beschädigte Zustand des Sozialwesens ganzer Regionen“ (5). Zusammen tragen sie dazu bei, dass einfache, kostengünstige und hoch wirksame Interventionen – wie beispielsweise orale Rehydrierung bei Durchfall oder Antibiotika bei Pneumonie – nicht ausreichend bekannt oder nicht verfügbar sind. Krankheit ist, mit den Worten des englischen Arztes und Epidemiologen Geoffrey Rose (192693) ausgedrückt, vornehmlich sozial und ökonomisch determiniert (6).
Methoden
Die Autoren verglichen Höhe und Ursachen der Kindersterblichkeit – das heißt Todesfälle vor Vollendung des fünften Lebensjahres je 1 000 Lebendgeborene und Jahr – zwischen Nationen in Abhängigkeit von ihren Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit und ihrer geografischen Lage. Dazu wurde eine Sekundäranalyse mit Gesundheits- und Sozialdaten der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) durchgeführt. Die erforderlichen Daten standen für 164 von 192 WHO-Mitgliedsstaaten zur Verfügung (Datenquellen siehe Kasten 1; weitere Methodendetails im Internetsupplement „Methoden“).
Der gegenwärtigen Situation in ärmeren Ländern stellten die Autoren die zeitliche Entwicklung in Deutschland gegenüber. Die historischen Daten ermöglichen Einschätzungen, inwieweit die Sterblichkeit zurückgehen kann, auch wenn keine effektiven biomedizinischen Interventionen verfügbar sind; die aktuellen Daten vermitteln einen vergleichenden Eindruck von der Dimension der Ungleichheit in der Sterblichkeit innerhalb einer reichen Gesellschaft. Da sich für die Kindersterblichkeit kaum längere historische Zeitreihen rekonstruieren lassen (7), erarbeiteten die Autoren mithilfe von Literaturquellen und der Datenbank des Statistischen Bundesamtes (Kasten 1) Zeitreihen zur Säuglingssterblichkeit – das heißt, von Todesfällen vor Vollendung des 1. Lebensjahres je 1 000 Lebendgeborene in einem Jahr.
Zur Darstellung von Strategien zur Senkung der Kindersterblichkeit wurden Medline-Recherchen durchgeführt und auf den Webseiten internationaler Organisationen gesucht (Internetsupplement „Methoden“).
Ergebnisse
Historische Entwicklung in Deutschland am
Beispiel Säuglingssterblichkeit
Im Deutschland des 19. Jahrhunderts lag die Säuglingssterblichkeit in einer ähnlichen Größenordnung wie heute in vielen Ländern des subsaharischen Afrikas. Damals war Durchfall eine häufige Todesursache. Besonders infektgefährdet waren Säuglinge, die nicht oder zu kurz gestillt wurden, etwa, weil ihre Mütter unterernährt waren. In armen Wohnvierteln lag die Säuglingssterblichkeit deutlich höher als in wohlhabenden, in Familien von Dienstboten war sie höher als in Beamtenfamilien (710). Grafik 1 skizziert die zeitliche Entwicklung der Säuglingssterblichkeit.
Der Rückgang ging der Entwicklung effektiver biomedizinischer Therapien, wie zum Beispiel die Behandlung mit Antibiotika, zeitlich voraus. Hierzu trugen neben der Hygienebewegung vor allem Stillen, Mutterschutz und steigender Wohlstand sowie zunehmend die Kinderheilkunde bei (711). Heute ist die Säuglingssterblichkeit in Deutschland im Vergleich zu ärmeren Ländern mit 4,1/1 000 im Jahr 2004 sehr niedrig (12). Trotz des Wohlstands und der allgemein zugänglichen, leistungsfähigen medizinischen Versorgung findet man aber Hinweise auf Ungleichheiten innerhalb der Gesellschaft. So liegt die Säuglingssterblichkeit in Nordrhein-Westfalen (NRW) 2004 bei 5,0/1 000, in Baden-Württemberg und Bayern bei 3,4/1 000. Innerhalb von NRW reicht die Spannbreite von 3,3/1 000 im Rhein-Sieg-Kreis bis 8,7/1 000 in Gelsenkirchen. Säuglinge mit ausländischer Staatsangehörigkeit hatten 2004 in NRW eine Sterblichkeit von 11,1/1 000, deutsche dagegen von 4,6/1 000 (12).

Kindersterblichkeit und soziale Situation
heute im internationalen Vergleich
Bereits aus Tabelle 1 wird deutlich, dass die Kindersterblichkeit heute besonders ärmere Länder betrifft. Der Zusammenhang zwischen sozialer Entwicklung – gemessen als Pro-Kopf-Gesamtausgaben für Gesundheit – und Kindersterblichkeit ist in Grafik 2 dargestellt. Die Linien der Mittelwerte von Kindersterblichkeit (K) und Gesundheitsausgaben (G) teilen das Koordinatensystem in 4 Quadranten (a–d). Alle Länder mit einer Kindersterblichkeit oberhalb des Mittelwerts K befinden sich in Quadrant a, ihre Pro-Kopf-Gesamtausgaben für Gesundheit liegen durchgängig unterhalb des Mittelwerts G. Die 20 Länder mit der höchsten Kindersterblichkeit befinden sich im subsaharischen Afrika; nimmt man alle 192 WHO-Mitgliedsstaaten als Basis, so kommt als einziges außer-afrikanisches Land Afghanistan hinzu (13). Viele dieser Länder sind durch politische oder wirtschaftliche Instabilität gekennzeichnet (13).
Niedrige Pro-Kopf-Ausgaben für Gesundheit führen aber keineswegs zwingend zu einer hohen Kindersterblichkeit. In Quadrant c findet man Länder, deren Gesundheitsausgaben deutlich unterhalb des Mittelwerts G liegen, deren Kindersterblichkeit aber niedrig ist. Sri Lanka hat eine um den Faktor 15 niedrigere Kindersterblichkeit als Äquatorialguinea (14/1 000 beziehungsweise 204/1 000), obwohl die Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben mit 121 US-Dollar niedriger sind (Äquatorialguinea 179 US-Dollar). Die anderen 3 Länder im Quadranten a, deren Kindersterblichkeit im Vergleich zu den Gesundheitsausgaben hoch ist, sind die von Aids besonders stark betroffenen afrikanischen Länder Swasiland, Botswana und Südafrika (13).
Im Quadranten d sind die Länder mit hohen Gesundheitsausgaben abgebildet. Ab etwa 1 500 US-Dollar pro Kopf und Jahr ist die Variationsbreite in der Kindersterblichkeit nur noch vergleichsweise gering. Eine weitere Zunahme der Gesundheitsausgaben führt also kaum noch zu einer Senkung der Kindersterblichkeit. Die USA geben pro Kopf mehr als 3-mal so viel für Gesundheit aus wie Slowenien (5 711 versus 1 669 US-Dollar), haben aber eine höhere Kindersterblichkeit (8/1 000 versus 4/1 000). Einen Rückgang der Kindersterblichkeit mit steigenden Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben findet man nur tendenziell in der Gruppe der Länder im unteren Teil von Quadrant a und in Quadrant c.
Unterschiede in der Kindersterblichkeit bestehen nicht nur zwischen, sondern auch innerhalb von Ländern. In den indischen Bundesstaaten Madhya Pradesh und Kerala unterschied sich 1999 die Kindersterblichkeit um den Faktor 7 (138/1 000 versus 19/1 000) (2). Surveys aus 60 Ländern zeigten zudem, dass auch dort Kinder aus ärmeren Haushalten ein signifikant höheres Sterberisiko haben als Kinder aus reicheren Haushalten (13, 14). Zudem scheinen sich die Unterschiede innerhalb der Gesellschaften zu vergrößern (15).
Ursachen der Kindersterblichkeit
Die häufigsten Todesursachen bei Kindern sowohl in den ärmeren als auch in den reicheren Ländern sind perinatale Komplikationen. In den ärmeren Ländern tragen hierzu neben Frühgeburtlichkeit auch Neugeborenensepsis und Asphyxie bei. Postneonatal sind Pneumonie und Durchfallerkrankungen die häufigsten Todesursachen, in mehr als der Hälfte der Todesfälle im Zusammenwirken mit Mangelernährung. Im subsaharischen Afrika tragen außerdem Malaria und Aids substanziell zur Kindersterblichkeit bei (25, 16). Tabelle 2 zeigt die Verteilung der Todesursachen für die 6 WHO-Regionen.
In Deutschland ist die Kindersterblichkeit wesentlich durch die Säuglingssterblichkeit bestimmt, diese wiederum stark durch die frühe Neonatalsterblichkeit (0–6 Tage). In NRW ereignete sich 2004 die Hälfte aller Säuglingssterbefälle in den ersten 6 Lebenstagen, rund zwei Drittel der Fälle gingen auf perinatale Ursachen und angeborene Fehlbildungen zurück (12).

Bekämpfung der Kindersterblichkeit in Entwicklungsländern
In den Industrieländern sank die Kindersterblichkeit bereits lange vor der Einführung effektiver medizinischer Interventionen (Grafik 1). Hierzu trugen neben wachsendem Wohlstand vor allem konsequentes Stillen sowie beratende, soziale und hygienische Maßnahmen und zunehmend auch die Kinderheilkunde bei (5, 8, 9, 11). Mit der breiten Verfügbarkeit von Impfungen und Antibiotika verbesserte sich die Situation weiter. Zwischen 1970 und 2004 sank die Kindersterblichkeit in den Industrieländern von 27/1 000 auf 6/1 000 – ein Rückgang um 78 %. Hierbei kam dem Überleben von Frühgeborenen dank einer leistungsfähigen, aber natürlich auch kostenintensiven (17) Geburts- und Perinatalmedizin eine steigende Bedeutung zu.
In den Entwicklungsländern blieben Wirtschaftswachstum und damit Wohlstand vergleichsweise viel geringer (11). Für viele Determinanten der dortigen Kindersterblichkeit gibt es jedoch einfache und erschwingliche Interventionen. Bereits zu Beginn der 1960er-Jahre zeigte David Morley, dass „Under-Five-Clinics“ zu einem raschen Rückgang der Sterblichkeit beitragen können. Sie umfassten – angelehnt an die Erfahrungen aus den Industrieländern – Gewichtsmonitoring, Hygiene- und Ernährungsberatung, präventive Malariamedikation, Impfungen sowie einfache Behandlungsmöglichkeiten für Pneumonie und Diarrhö (5). Revolutioniert wurde die Diarrhö-Behandlung durch die Erkenntnis, dass die Resorption von Flüssigkeit und Elektrolyten in Gegenwart von Glucose viel effektiver verläuft. So können Mütter in Entwicklungsländern durch die Gabe von Zucker-Salz-Lösung bei Durchfall eine Dehydratation wirksam verhindern und dadurch Todesfälle vermeiden (18).
Aus der Erfahrung heraus, dass die Einflussfaktoren auf die Kindersterblichkeit nicht nur medizinischer Art sind, wurden umfassendere Ansätze der gesundheitlichen Versorgung entwickelt, zuvorderst 1978 das „Primary Health Care“-Konzept. Das Konzept als Ganzes hat sich mangels politischem Willen nicht durchgesetzt, wohl aber einzelne Elemente daraus (8). So findet man in der Initiative „Integrated Management of Childhood Illness“ von UNICEF und WHO nicht nur Strategien zur Steigerung der Kompetenzen von Gesundheitspersonal. Auch das Gesundheitssystem sowie das Gesundheitsverhalten von Familien und Gemeinden sollen verbessert werden (Kasten 1). Oft werden aber die wohlhabenden Schichten besser erreicht als die Ärmeren, wodurch sich die Unterschiede innerhalb der Gesellschaft weiter vergrößern (15, 19).
In den ärmsten Ländern („least developed countries“) waren die Fortschritte langsam. So sank die Kindersterblichkeit zwischen 1970 und 2004 nur um 36 % (von 244/1 000 auf 155/1 000) (13). Während sie zum Beispiel in Bangladesh deutlich zurückging, stieg sie in politisch und wirtschaftlich instabilen Ländern des subsaharischen Afrika, wie Angola, sowie in Ländern mit einer hohen HIV-Prävalenz, wie Südafrika, seit 1990 sogar wieder an (14). In dieser Situation proklamierte die Vollversammlung der Vereinten Nationen im Jahr 2000 die „Millennium Development Goals“ (Kasten 1 und 2). Danach soll die Kindersterblichkeit bis 2015 um zwei Drittel gesenkt werden (13, 20).
Dieses Ziel wird im subsaharischen Afrika und in Südasien, also den Regionen mit den meisten Todesfällen bei Kindern (Tabelle 1), voraussichtlich nicht erreicht werden. Grafik 3 zeigt den Trend der Abnahme der Kindersterblichkeit seit 1990 und das Ziel 2015 für verschiedene Regionen. Die Fläche zwischen den roten Linien beschreibt die Größe des Defizits zwischen Planung und Wirklichkeit; Lateinamerika und Ostasien sind dagegen auf dem Weg, das Ziel zu erreichen.
Diskussion
Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren sind größtenteils vermeidbar, wirksame Interventionen sind bekannt. Dennoch ist das Sterberisiko für Kinder weltweit extrem ungleich verteilt. Zwischen Ländern wie beispielsweise Sierra Leone versus Schweden unter- scheidet es sich um einen Faktor von bis zu 70. Dieser Faktor ist deutlich höher als der Faktor 54, um den sich die Säuglingssterblichkeit in Deutschland im Jahr 1870 von der im Jahr 2004 unterscheidet. Im 19. Jahrhundert aber waren viele relevante Interventionen noch nicht verfügbar (8).
Massive Unterschiede bestehen weltweit auch in den Pro-Kopf-Gesundheitsausgaben – hier liegt der Faktor sogar bei 408 (Demokratische Republik Kongo versus USA). Niedrige Gesundheitsausgaben allein führen aber nicht notwendig zu einer hohen Kindersterblichkeit, und geeignete Investitionen in die Gesundheit münden in einen Rückgang, wie eine Reihe von Ländern demonstrieren (13, 14). Umgekehrt garantieren hohe Gesundheitsausgaben aber auch nicht, dass Ungleichheiten innerhalb einer Gesellschaft vermieden werden. Das Beispiel der Säuglingssterblichkeit in Deutschland zeigt, dass auch von einer effektiven und finanziell zugänglichen medizinischen Versorgung nicht alle Menschen in gleicher Weise profitieren können.
Zwischen geografischer Region und Kindersterblichkeit findet man zwar einen deutlichen Zusammenhang (am höchsten im subsaharischen Afrika), mit Ausnahme der Malaria sind dafür aber keine Tropenkrankheiten, sondern „Krankheiten der Armut“ verantwortlich – so wie in Deutschland vor 100 Jahren (2, 8). Hinzu kommen Todesfälle infolge von Aids. Zur hohen Kindersterblichkeit tragen vielerorts außerdem – wie die Beispiele Sierra Leone und Afghanistan zeigen – Konflikte sowie politische und wirtschaftliche Instabilität bei, die das Gesundheits- und Sozialsystem schädigen (13, 21).
Die Analyse der sozialen Situation und der Kindersterblichkeit im internationalen und historischen Vergleich beruht auf der WHO zugänglichen Daten aus 164 der 192 WHO-Mitgliedsstaaten (22). Allerdings sind „Gesundheitsausgaben“ international nicht einheitlich definiert, für 28 Länder fehlen die entsprechenden Angaben. Bei der Interpretation der Ergebnisse ist auch zu berücksichtigen, dass 82 der 192 Staaten über keine vollständige Todesursachenstatistik verfügen. Besonders ärmere Länder arbeiten mit Registrierungen auf Stichprobenbasis und erzielen nur geringe Vollständigkeit (14, 22). So ist denkbar, dass gerade die höheren Kindersterblichkeitsraten noch Unterschätzungen sind.
Selbst in Ländern, in denen Todesfälle nahezu vollständig registriert werden, geschieht die Codierung der ursächlichen Erkrankung meist monokausal. Das erschwert die Analyse der Ursachen der Kindersterblichkeit (2, 3). In ärmeren Ländern treten Erkrankungen oft sequenziell oder gleichzeitig auf. So erkranken 50 bis 80 % der an Masern leidenden Kinder parallel oder in der Folge auch an Lungenentzündung und Durchfall (16).
Trotz dieser Einschränkungen erlauben die Daten zumindest eine Analyse von Trends. Sie lässt darauf schließen, dass es auch heute noch an gesellschaftlichem Willen mangelt, die hohe Kindersterblichkeit in den ärmeren Ländern dieser Welt als ungerecht anzusehen und entsprechend entschlossen anzugehen (8, 11). Zwar erwähnt die aktuelle Gipfelerklärung der G8 die Kindersterblichkeit in Afrika explizit. Die meisten G8-Länder setzen aber weniger als die seit langem versprochenen 0,7 % des Bruttonationaleinkommens für die Entwicklungszusammenarbeit ein (Deutschland 2003 0,28 %, 2006 voraussichtlich 0,36 %) (20, 23). Sinngemäß gilt diese Kritik – obwohl in weitaus geringerem Maße – auch für die Vermeidung von Todesfällen bei Kindern aus sozial benachteiligten Gruppen in Deutschland.
Die Ausgangssituation der Entwicklungsländer heute ist eine andere als in Deutschland am Ende des 19. Jahrhunderts (8, 11). Während damals die Sozialhygiene entscheidend zu den großen Erfolgen bei der Senkung der Kindersterblichkeit beitragen konnte, ist heute eine stärker interdisziplinäre und multiprofessionelle Ausrichtung erforderlich. Dazu zählt beispielsweise die Verbesserung der Gesundheitssysteme in Entwicklungsländern einschließlich des Aufbaus nachhaltiger Finanzierungmechanismen (11, 24). Soziale und politische Instanzen spielen eine zentrale Rolle, etwa bei der Entwicklung von Strategien zur Armutsreduktion und der Anerkennung von Gesundheit als öffentlichem Gut (1, 25). Parallel sind Maßnahmen zur Förderung des Wirtschaftswachstums, zur Stärkung der Bildung, der Frauenrechte und zur Unterstützung einer guten Regierungsführung in Entwicklungsländern notwendig (11, 21, 23). Auch neue biomedizinische Interventionen wie beispielsweise die Rotavirus-Schluckimpfung könnten Leben retten, müssen aber bezahlbar gemacht werden und allen Bevölkerungsschichten zugute kommen. Um noch einmal mit den Worten von Geoffrey Rose zu sprechen: Nicht nur ist Krankheit ökonomisch und sozial determiniert – auch die Gegenmittel sind ökonomisch und sozial (6).

Gewidmet Herrn Prof. H. J. Diesfeld zu seinem 75. Geburtstag

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 24.7.2007, revidierte Fassung angenommen: 17.9.2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Oliver Razum
Abteilung Epidemiologie & International Public Health
Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Universität Bielefeld
Postfach 100131
33501 Bielefeld
E-Mail: oliver.razum@uni-bielefeld.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

Die Methodik im Internet:
www.aerzteblatt.de/plus4307
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