ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2007Arbeitslosigkeit und Krankheit: Zusammenwirken mit Arbeitsagentur sollte verbessert werden

THEMEN DER ZEIT

Arbeitslosigkeit und Krankheit: Zusammenwirken mit Arbeitsagentur sollte verbessert werden

Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A-2925 / B-2577 / C-2500

Heipertz, Walther; Hörmann, Georg; Weber, Andreas

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LNSLNS Durch verbesserte Kooperation und Information könnten „Drehtüreffekte“ zwischen den sozialen Sicherungssystemen deutlich reduziert werden.

Foto: Photothek
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Arbeitslosigkeit macht krank und umgekehrt. Hierzu gibt es wissenschaftliche Belege (1); aber dies ist in einer erwerbsbezogenen Leistungsgesellschaft, in der Ansehen und Einkommen von der Berufstätigkeit abhängen, auch nicht anders zu erwarten. Die rasche Integration in Arbeit oder der Erhalt des Arbeitsplatzes ist deshalb aus präventivmedizinischer Sicht wichtig. Folgerichtig sind alle Zweige der gesetzlichen Sozialversicherung (Unfallversicherung, Kran­ken­ver­siche­rung, Rentenversicherung, Arbeitslosenversicherung) nicht nur gesetzlich verpflichtet, Gesundheit wiederherzustellen oder die wirtschaftlichen Folgen von Erwerbsunfähigkeit oder Arbeitslosigkeit zu kompensieren, sondern sie sollen schnellst- und bestmöglich die Teilhabe in allen Lebensbereichen sichern (SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe, speziell § 3 – Vorrang von Rehabilitation). Für Menschen im Alter zwischen 15 und 65 Jahren betrifft dies im Wesentlichen auch die Integration ins Erwerbsleben (SGB II – Grundsicherung für Arbeitsuchende).
Um die rasche, gesundheitsverträgliche Reintegration in Arbeit zu erreichen, sollte die Kooperation zwischen dem behandelnden Arzt und dem ärztlichen Gutachter der Sozialversicherung, insbesondere der Arbeitslosenversicherung, verbessert werden. Die nachfolgenden Ausführungen basieren nicht auf wissenschaftlichen Studien, sondern auf den Erfahrungen der vergangenen Jahre im Ärztlichen Dienst der Bundesagentur für Arbeit, die im Zuge der Arbeitsmarktreformen der jüngeren Vergangenheit den gesetzlichen Auftrag zur Wiedereingliederung in Arbeit noch zielgerichteter umzusetzen versucht als früher („Fördern und Fordern“). Schon aus demografischen Gründen soll beispielsweise die Altersarbeitslosigkeit nicht mehr augenzwinkernd auch bei noch Leistungsfähigen als Einstieg in den „wohlverdienten“ Vorruhestand toleriert werden: auch dies macht oft kränker und ist zudem nicht mehr finanzierbar (2).
Der behandelnde Arzt erlebt ebenfalls häufig – insbesondere, wenn er erst spät in die Behandlung eines Patienten eintritt –, dass sich durch „Drehtüreffekte“ im sozialen Sicherungssystem multiple Gesundheitsstörungen verfestigen und schließlich therapieresistent werden. Die angeführte Kasuistik (Textkasten 2) zeigt, wie dies im Einzelfall sogar dazu führt, dass der „hilflose Helfer“ zuletzt selbst Sanktionen für erforderlich hält.
Schon vor der gesetzlichen Zusammenlegung von Sozialhilfe und Arbeitslosenhilfe (Hartz IV beziehungsweise SGB II) wurden Ende der 1990er-Jahre in Deutschland vielfach lokale und regionale Kooperationen zwischen den Arbeitsämtern und den Sozialämtern erprobt, um solche „Drehtüreffekte“ zu vermeiden. Hieraus wurde schließlich ein bundesweiter Vorgänger für das SGB II, realisiert an 42 Standorten („MoZArT: Modellprojekt zur Zusammenarbeit der Träger von Sozialhilfe und Arbeitslosenversicherung“). Nur an einem Standort wurde allerdings auch ein gekoppeltes beruflich-soziales und sozialmedizinisches Fallmanagement realisiert, in dem über einen Zeitraum von zwei Jahren (1. März 2001 – 28. Februar 2003) 592 Sozialhilfeempfänger gemeinsam in einem Team aus Arbeitsberater, Arbeitsamtsärztin, Sozialpädagoge und Koordinator beziehungsweise Fallmanager betreut wurden. Dazu gehörte ein gesundheitliches „Profiling“ mit ärztlicher Befragung und Voruntersuchung, gegebenenfalls auch – nach ordnungsgemäßer Schweigepflichtsentbindung – eine Kontaktaufnahme der Gutachterin mit dem behandelnden Arzt vor geplanten Maßnahmen, wenn Arbeitsunfähigkeit drohte oder bereits attestiert war. Auf der gleichen Basis wurden die behandelnden Ärzte schriftlich über das Anforderungsprofil im beruflichen Trainingsmodul und die jederzeit mögliche Anpassung an das aktuelle Leistungsprofil informiert.
Gemeinsame Fallsteuerung
Von den 592 Probanden konnten nach ärztlicher Untersuchung allerdings nur 319 (54 Prozent) am beruflich-sozialen Programm teilnehmen, davon 59 Prozent mit erheblichen gesundheitlichen Einschränkungen insbesondere in orthopädischer und psychischer Hinsicht. Zur mehrfachen Kontaktaufnahme mit den behandelnden Ärzten kam es bei jedem Fünften von ihnen, aber nur bei 6,5 Prozent zu einem gesundheitsbedingten Abbruch der Maßnahme. Diese niedrige Quote ist teilweise durch den Selektionseffekt der Voruntersuchung bedingt; dies ist aber nur ein Bruchteil der Abbrüche, die ansonsten in diesen Jahren durchschnittlich bei Maßnahmeteilnehmern registriert wurden, obwohl auch diese zuvor ärztlich untersucht worden waren (bis zu 50 Prozent).
Eine nachhaltige Eingliederung ins Arbeitsleben gelang immerhin in 19 Prozent der Fälle. Wichtig war bei diesem Projekt die neue Qualität der ärztlichen Kooperation – nicht etwa „gegen“ die Patienten, sondern durchaus im Sinne einer nachhaltig wirkenden Strategie. Gegen Ende des Projekts war mit vielen niedergelassenen Ärzten eine kooperative Kultur entstanden, die auch einschloss, dass diese im Einzelfall nach Rücksprache mit ihren Patienten bereits vor einer Krankschreibung die Arbeitsamtsärztin kontaktierten oder Alternativen einer Anforderungsanpassung ansprachen, die dann auch umgesetzt wurden.
Die Einbindung des behandelnden Arztes – nicht nur in Form der Beiziehung seiner Stellungnahme und ihm vorliegender Befunde, sondern auch zur Fallsteuerung – ist seit Jahren ein Anliegen an der Schnittstelle zwischen Kuration und Rehabilitation. Gemäß SGB IX ist diese frühe Erkennung eines Bedarfs an Leistungen zur Rehabilitation und Teilhabe im Arbeitsleben die Aufgabe aller Sozialleistungsträger, auch der Krankenversorgung. Ausdrücklich wird im Gesetz das Instrument der ICF (International Classification of Functioning) der WHO erwähnt (3). Auch das Rehabilitationsverordnungsverfahren gemäß § 92 SGB V (gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung), das von vielen Ärzten als bürokratische Hürde missverstanden wird, fußt auf diesem ergänzenden Krankheitsverständnis im bio-psycho-sozialen Modell (Textkasten 1).
Kultur der Kooperation vor Ort
Ebenfalls im umfassend verstandenen Interesse der Patienten hat der Ärztliche Dienst zusammen mit der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ein Verfahren vereinbart, das die Beiziehung aussagekräftiger Befunde von den behandelnden Ärzten fördern soll. Es wird nicht mehr nur der Befund – unter bloßem Ausgleich eines eventuell geltend zu machenden „Vermögensschadens“ durch Kopien und Porto – gemäß §10 SGB X „behördlich“ angefordert (der dann oft nur nach Mahnung und vielen Monaten eingeht), sondern die Leistung einer kurzen, aber möglichst aussagekräftigen, prognose- und krankheitsfolgenorientierten Auskunft wird nunmehr in Anlehnung an das JVEG (Justizvollzugsentschädigungsgesetz) mit 21 Euro vergütet. Es soll die Perspektive für die gemeinsame Verantwortung eröffnet werden, wobei dieses Verfahren im Idealfall in eine Kultur der Kooperation vor Ort eingebettet ist. Dabei wird – unter zwingender und zweifelsfreier Beachtung des Datenschutzes, aber ohne Berührungsängste – die persönliche Bekanntschaft der Akteure und der kurze Dienstweg (wie zwischen Kollegen sonst) möglich.
Der behandelnde Arzt sollte die relevanten psycho-sozialen und sozioökonomischen Rahmenbedingungen eines Patienten kennen, aber auch die potenziellen Hilfsangebote im gegliederten System beziehungsweise in der Region. Einen sehr guten Überblick bietet beispielsweise das Buch „Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (5). Der Arzt sollte seinen Patienten auf entsprechende Möglichkeiten hinweisen und ihn in wichtigen Grundzügen auch – als die wesentliche und erste „Anlaufstelle“ – beraten können. Mehr als bisher sollte insbesondere vor einer Krankschreibung bei laufender beruflicher Trainingsmaßnahme der Arzt fragen, ob beispielsweise eine Anpassung des Anforderungsprofils versucht wurde. Idealerweise kann auch bereits im Vorgriff von Integrationsmaßnahmen bei chronisch Kranken mit deren Zustimmung der Kontakt zum Arzt gesucht werden.
Diese Perspektive ist eine Herausforderung sowohl für die kurativen und rehabilitativen Systeme und Akteure als auch die sozialmedizinischen Gutachter. Letztere werden erst so zu tatsächlichen ärztlichen Kollegen im gemeinsamen Bemühen um die Patienten. Beide Seiten entdecken so gemeinsame Schnittmengen ihrer ärztlichen Tätigkeit (6).
Wieweit dies durch die beschriebene Verfahrensweise im Bereich der Arbeitsverwaltung bereits realisiert ist, soll in nächster Zeit in einer gemeinsamen Evaluation mit der Bundes­ärzte­kammer und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung untersucht werden. Der Ärztliche Dienst der Bundesagentur für Arbeit sieht bereits jetzt wichtige Fortschritte, aber auch noch sehr viel Verbesserungspotenzial. Es ist unverändert erforderlich, die Schnittstelle zwischen Kuration und Sozialmedizin zu glätten und so – unter unverzichtbarer Beachtung des zweifelsfrei sehr wichtigen Unterschieds zwischen dem kurativ motivierten Arzt-Patient-Verhältnis und der Begutachtungssituation – dennoch die gemeinsame Verantwortung zu realisieren. Die Ärzte werden deshalb gebeten, Anfragen des Ärztlichen Dienstes der Bundesagentur für Arbeit mit positiver und offener Kollegialität zu begegnen. Ohne ihre Mithilfe kann eine den Patienten gerecht werdende Begutachtung nicht gelingen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(43): A 2925–8


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Walther Heipertz
Leitender Arzt der Bundesagentur für Arbeit
Regensburger Straße 104, 90478 Nürnberg
E-Mail: walther.heipertz@arbeitsagentur.de


Die ICF und die ärztliche Praxis

In der International Classification of Functioning (ICF) der WHO (3) wird das „bio-psycho-soziale Krankheitsmodell" in einer logischen Struktur valider Beschreibungskategorien aus unterschiedlicher Perspektive beschrieben. Einen guten Überblick hierüber bietet unter anderem der „Praxisleitfaden ICF“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) (4).
Angesichts des sich erweiternden Verständnisses insbesondere der Hausarztfunktion wird ein tragfähiges Konzept vom Patienten und seinem Kranksein in seiner Situation, seinen Potenzialen und seinen Defiziten immer wichtiger. Dies ist kein Selbstzweck: Eine aktivitäts- und teilhabeorientierte Fallstrukturierung, die die Anamneseerhebung, Diagnostik, Behandlung und Betreuung begleitet, verhilft dem Arzt zu einem souveräneren Umgang gerade auch mit „schwierigen“ Patienten.
So kann er einen Rehabilitationsbedarf sehr viel besser aus eigener Kenntnis identifizieren und zu einer Antragstellung raten. Er gewinnt darüber hinaus angesichts zunehmender psychosomatischer und psychischer Morbidität und Komorbidität eine substanziellere Basis für die Patientenführung, die über den akutmedizinisch-reaktiven Duktus hinausgeht.



Kasuistik: Chronifizierung und Wechselwirkung von Krankheit und Teilhabeverlust

Frau K. * 1959, geschieden, ein Kind (zehn Jahre); hauswirtschaftstechnische Helferin, verschiedene Arbeitsstellen, zuletzt im Verkauf eines Lebensmittel-Supermarkts; Umschulungswunsch;
1. Begutachtung im Ärztlichen Dienst (ÄD) 1993:
Diagnosen: Chronische Raucherbronchitis; anlagebedingte Überempfindlichkeit von Haut und Schleimhäuten; neurotisches Fehlverhalten mit depressiven Stimmungsschwankungen.
Leistungsbild: vollschichtig für körperlich mittelschwere Tätigkeiten an einem trockenen, sauberen Arbeitsplatz; keine überdurchschnittliche nervliche Anforderung wegen verminderter psychischer Belastbarkeit.
2. Begutachtung im ÄD 2000:
Zwischenanamnese: Selbsteinschränkung der Kundin auf Teilzeit aus gesundheitlichen Gründen; Hausarztwechsel; Klinikärzte begannen Therapie mit Lexotanil aufgrund psychosomatischer Überlagerung; keine berufliche Umorientierung oder Umschulung in den Jahren zuvor; weitere verschiedene Arbeitsstellen mit Zeitverträgen.
Diagnosen: Tendinose re. Arm; Stressanfälligkeit mit Neigung zu Oberbauchbeschwerden.
Leistungsbild: Vollschichtig mit gesundheitlichen Einschränkungen (siehe oben).
3. Begutachtung im ÄD (2003):
Zwischenanamnese: Zum 1. Januar 2002 (mit 42 Jahren) Eintritt von Arbeitslosigkeit und Arbeitslosengeldbezug; im gleichen Jahr vom Hausarzt veranlasstes psychosomatisches Heilverfahren – erfolglos; jetzt antidepressive Medikation durch Hausarzt und Absetzen multipler Schmerzmittel.
Diagnosen: Asthmaleiden bei fortgesetztem Nikotinabusus; Somatisierungsstörung bei orthopädischen Beschwerden mit chronischen Kopfschmerzen.
Leistungsbild: Vollschichtig leistungsfähig für leichte Tätigkeiten, sonst unverändert; Empfehlung für ein Casemanagement/betriebliche Trainingsmaßnahme.
4. Begutachtung im ÄD (11/2005):
Zwischenanamnese: Im Jahr 2004 vorübergehend als Taxifahrerin tätig; nach 4 Monaten wegen Krankheit entlassen; Selbsteinschätzung als erwerbsunfähig; erneuter Hausarztwechsel; Antrag bezüglich Schwerbehinderung; 2. psychosomatisches Heilverfahren auf Veranlassung der Nervenärztin; anschließende Schilddrüsenoperation.
Diagnosen: Erschöpfungssyndrom; Somatisierungsstörung; Asthmaleiden.
Leistungsbild: Halb- bis untervollschichtig leistungsfähig für körperlich leichte Tätigkeiten; Frau K. ist Stress und Hektik nur eingeschränkt gewachsen; keine inhalativen Belastungen.
5. Auftrag an den ÄD (06/07):
Zwischenanamnese: erneuter Hausarztwechsel; Arbeits­unfähigkeits­bescheinigung (AUB) vom 19. Februar bis 24. April 2007 wegen Mittelfußfraktur rechts; AUB 15. Mai 2007 mit Folge-AUB bis auf Weiteres bei unbekannter Diagnose.
Telefonische Mitteilung des Hausarztes: Frau K. wurde vor Monaten zum handchirurgischen Facharzt überwiesen (V.a. CTS); keine AUB seitens des Hausarztes; keine Kenntnis des Hausarztes über weiteren Behandlungsverlauf; Patientin sei seit Jahren aufgefallen als „arbeitsscheu“ und flüchte sich in Krankheiten; sie nutze den Sozialstaat aus („Es wird Zeit, dass die Bundesagentur endlich mal das Verhalten sanktioniert und die Leistung kürzt oder vollkommen streicht.").
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1.
Grobe Th, Schwartz FW: Arbeitslosigkeit und Gesundheit. In: RKI (Hrsg.): Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 13. Berlin 2003.
2.
Heipertz W: Arbeit und Gesundheit älterer Arbeitnehmer/-innen. Flankierende Maßnahmen zur Sicherung der Nachhaltigkeit aus Sicht der Sozialmedizin. In: Schott T (Hrsg.): Eingliedern statt ausmustern. Weinheim, München: Juventa-Verlag 2005.
3.
DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information): ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; 2006.
4.
BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) (Hrsg.): Praxisleitfaden ICF. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
5.
BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005.
6.
Ueberschär I, Heipertz W: Der Arzt als sozialmedizinischer Gutachter – keine Abkehr vom Helfen und Heilen. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2001; 36(9): 430–4.
1. Grobe Th, Schwartz FW: Arbeitslosigkeit und Gesundheit. In: RKI (Hrsg.): Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 13. Berlin 2003.
2. Heipertz W: Arbeit und Gesundheit älterer Arbeitnehmer/-innen. Flankierende Maßnahmen zur Sicherung der Nachhaltigkeit aus Sicht der Sozialmedizin. In: Schott T (Hrsg.): Eingliedern statt ausmustern. Weinheim, München: Juventa-Verlag 2005.
3. DIMDI (Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information): ICF – Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit; 2006.
4. BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation) (Hrsg.): Praxisleitfaden ICF. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
5. BAR (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (Hrsg.): Rehabilitation und Teilhabe – Wegweiser für Ärzte und andere Fachkräfte der Rehabilitation. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2005.
6. Ueberschär I, Heipertz W: Der Arzt als sozialmedizinischer Gutachter – keine Abkehr vom Helfen und Heilen. Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed 2001; 36(9): 430–4.

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