ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2007Organspende: Transplantationsmedizin im Spagat

MEDIZINREPORT

Organspende: Transplantationsmedizin im Spagat

Dtsch Arztebl 2007; 104(44): A-2992 / B-2637 / C-2555

Siegmund-Schultze, Nicola

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Organtransplantation: Standards für Qualität und Sicherheit sollen künftig innerhalb der EU harmonisiert werden. Foto: dpa
Organtransplantation: Standards für Qualität und Sicherheit sollen künftig innerhalb der EU harmonisiert werden. Foto: dpa
Knappe Ressourcen, nationales Recht und die Pläne der EU-Kommission, Qualität und Sicherheit von Organtransplantationen für die Mitgliedsländer rechtlich verbindlich zu harmonisieren, bringen die Transplantationsmedizin in Bedrängnis.

Die Langzeitfunktion von transplantierten Organen zu erhalten, ist eine der wichtigsten Aufgaben nach der Übertragung von Organen. Patienten mit fremdem Organ aber sind in den Praxen niedergelassener Ärzte oft eine Rarität, die Nachsorge schwierig, wie bei der Jahrestagung der Deutschen Transplantationsgesellschaft (DTG) in Mainz deutlich wurde. Es bedarf eines Spezialwissens und einer besonderen Diagnostik, um Anzeichen einer drohenden oder bereits eingetretenen Transplantatdysfunktion zu erkennen. Für die Verschreibung der Immunsuppressiva muss der Hausarzt einen Sonderantrag stellen. Die niedergelassenen Ärzte sind für die Nachsorge von Patienten mit fremdem Organ mit zuständig, die meisten Patienten werden – weniger engmaschig – auch von den Transplantationszentren weiter betreut.
„Wir haben keine konkreten Zahlen, aber wir hören es von den Transplantationszentren: Die Nachsorge hat Lücken insofern, als erste Anzeichen einer Abstoßungsreaktion nicht erkannt werden, vor allem wenn Ärzte wenig Erfahrung haben mit der Betreuung von Organempfängern“, sagte Theo Riegel, Leiter der Abteilung Stationäre Einrichtungen beim Verband der Angestellten-Krankenkassen bei der DTG-Tagung.
Für Hochschulambulanzen ist die Nachsorge defizitär
„Die Zusammenarbeit mit den niedergelassenen Kollegen ist zwar gut, um aber Unsicherheiten bei der Interpretation der Laborwerte von Patienten zu vermeiden, faxen uns die niedergelassenen Kollegen diese regelmäßig zu“, sagte Dr. med. Gertrud Greif-Higer (Mainz). Das bedeute einen stetigen Zuwachs an Daten – ohne dass das Personal entsprechend aufgestockt würde. Die Transplantationsambulanzen an den Hochschulkliniken erhalten nach den Worten von Prof. Dr. med. Paolo Fornara (Halle) pro Quartal und Patient für die Nachsorge einen Betrag, der die Kosten längst nicht deckt. „Der ambulante Bereich ist höchst defizitär“, sagte Fornara dem Deutschen Ärzteblatt (DÄ).
Dabei ließen sich vermutlich durch eine weiter differenzierte Nachbetreuung die Langzeitfunktionsraten der Organe verbessern. Die akuten Abstoßungen sind mit einer modernen immunsuppressiven Therapie recht gut zu unterdrücken. Das Problem sind die chronischen: Sie sind die häufigste Ursache für Zweit- und Dritttransplantationen.
Die Transplantationsmediziner fühlen sich verstärkt unter Druck gesetzt durch knappe Ressourcen: knappe finanzielle Mittel für die Nachsorge und teilweise auch den ersten Schritt der Transplantation, die postmortale Organentnahme. Kleinere Kliniken könnten mit den Pauschalen die indirekten Kosten oft nicht decken, betonte Fornara.
Knappe Ressourcen bedeuten in der Transplantationsmedizin auch: Organmangel. 4 646 Organe sind 2006 verpflanzt worden, darunter waren 605 Lebendspenden (13 Prozent). Circa 12 000 Kranke stehen auf der Warteliste, aber die Zahl der potenziellen Organempfänger dürfte höher sein. So sind circa 63 000 Menschen in Deutschland dialysepflichtig, etwa jeder Dritte wäre Schätzungen zufolge transplantabel. Die Diskrepanz zu den tatsächlich für eine Transplantation angemeldeten Patienten lasse sich nicht allein medizinisch erklären, es gebe eine Grauzone, in der der Bedarf der Verfügbarkeit angepasst werde, sagen Transplantationsmediziner.
13 bis 14 Jahre etwa funktioniert eine fremde Niere, aber die Patienten haben im Durchschnitt sechs Jahre darauf gewartet – sofern sie keinen Lebendspender haben. Verliert der Patient die Niere, muss er wieder an die Dialyse, verursacht höhere Kosten, hat im Allgemeinen eine geringere Lebensqualität und eine kürzere Lebenserwartung.
Die bislang größte Studie zu dieser Fragestellung mit knapp 70 000 Dialysepflichtigen aus einem US-amerikanischen Register – sie warteten entweder auf eine neue Niere oder wurden transplantiert – belegt: Ab dem 18. Monat nach der Nierentransplantation haben Patienten statistisch einen Überlebensvorteil im Vergleich zu jenen, die auf der Warteliste bleiben. Das alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Sterblichkeitsrisiko sank durch Transplantation (NEJM 1999, 341: 1725–32).
Ergebnisse durch Meldung an die BQS national vergleichbar
Verstärken dürfte sich der Druck, die Qualität der Organtransplantation perioperativ und im Langzeitverlauf zu verbessern, für die Zentren zusätzlich dadurch, dass sie ihre Ergebnisse an die Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) in Düsseldorf melden müssen auf Grundlage des Sozialgesetzbuchs V, des Transplantationsgesetzes (§§ 10 und 16 TPG) und einer Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) (Dtsch Arztebl 2001; 98[34–35]: A 2207). „Vollständigkeit ist Pflicht“, sagte Dr. med. Frank Thölen von der BQS. Erstmals 2005 mussten die Herztransplantationszentren ihre Daten von 2004 an die BQS melden, die Ergebnisse für Leber- und Nierentransplantationen werden seit 2006 (jeweils beginnend mit dem Vorjahr) erhoben, und in diesem Jahr folgen Lungen-, Herz-Lungen-, Pankreas- und Pankreas-Nieren-Transplantationen.
Fast zehn Jahre hat es seit Inkrafttreten des TPG gedauert, bis ein systematischer Vergleich der Ergebnisse auf nationaler Ebene möglich wurde; die Daten sind öffentlich, aber anonymisiert (www.bqs-outcome. de). So lag die In-Hospital-Letalität bei der Herztransplantation für die 344 im Jahr 2006 übertragenen Organe im Durchschnitt bei 17,7 Prozent. In sechs von 24 Zentren aber betrug die Krankenhaussterblichkeit mehr als 30 Prozent und lag damit über dem Referenzbereich, der einem Expertengremium zufolge als unauffällig gilt.
Die betreffenden Krankenhäuser werden dann von der BQS kontaktiert und beginnen – anonymisiert – einen strukturierten Dialog mit den Experten über Ursachen der Auffälligkeiten und Möglichkeiten der Qualitätsverbesserung. Bleiben danach Fragen offen, gibt es eine Begehung nach dem Peer-Review-Prinzip und als dritte mögliche Stufe eine namentliche Nennung der Beteiligten an ein Gremium im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss.
Die erstmals für die Nierenlebendspende verfügbaren BQS-Daten zeigen: Sie birgt zwar für den Spender ein vergleichsweise geringes Risiko, aber null ist es nicht. Im Jahr 2006 haben 35 Zentren 487 Nierentransplantationen nach Lebendspende gemeldet (es gab in Deutschland 522 Nierenlebendspenden an 39 Zentren; Quelle: Jahresbericht 2006, DSO). 17 von 487 Spendern (3,5 Prozent) hatten nach der Nephrektomie eine stark eingeschränkte Organfunktion mit einer Kreatininclearance von weniger als 40 ml/Minute, vier Spender wurden bei Entlassung aus der Klinik dialysepflichtig gemeldet. Die Dialysepflichtigkeit der Spender sei eine Fehldokumentation, so die Zentren auf Rückfrage, sodass offenbar doch kein Nierenlebendspender 2006 dialysepflichtig geworden ist. Die 5-Jahres-Funktionsraten lebend gespendeter Nieren liegen um 15 Prozent über denen postmortal verpflanzter Nieren.
Soll die Lebendspende mehr Gewicht bekommen?
Das bessere medizinische Ergebnis für den Empfänger, das Recht auf Selbstbestimmung, der Nutzen der Lebendorganspende für alle Wartepatienten – das sind Gründe dafür, warum einige Juristen die im § 8 TPG festgelegte Subsidiarität der Lebendorganspende gegenüber der postmortalen für überholt halten. Auch ein Teil der Ärzteschaft fühlt sich unvertretbar eingeschränkt, wie bei der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Urologie Anfang Oktober in Berlin deutlich wurde.
In der Praxis ist die Subsidiaritätsregel oft von geringerer Bedeutung. Hat ein nierenkranker Patient einen passenden Lebendorganspender, kann er präemptiv transplantiert werden, also bevor er dialysepflichtig ist. Er wird dann zwar vom Zentrum bei der Organvermittlungszentrale Eurotransplant (ET) gemeldet, erhält aber mit großer Wahrscheinlichkeit kein Organ, weil die Wartezeit zu kurz ist. So vorzugehen, ist zum Beispiel bei der Lebendspende einer blutgruppeninkompatiblen Niere sinnvoll (55 Patienten bisher in Deutschland). Schon Wochen vor dem geplanten Eingriff beginnen die medizinischen Vorbereitungen des Empfängers mit Induktionstherapie und Immunadsorption. Erhielte er in letzter Minute ein blutgruppenkompatibles, postmortales Organ, hätte man sich die aufwendige Vorbehandlung sparen können.
Manche Zentren melden terminal niereninsuffiziente Patienten auch erst kurz vor der geplanten Lebendorganspende bei ET an, wobei die Anmeldung nach einem Beschluss der BÄK spätestens bei der Vorstellung bei der Lebendspendekommission zu erfolgen hat. Da für die Allokation von Nieren die Wartezeit eben ein Kriterium ist und im Mittel Jahre beträgt, wird die Wahrscheinlichkeit sehr gering, dass ein postmortales Organ angeboten wird.
„Es ist politisch richtig, am Ziel der Subsidiarität der Lebendorganspende gegenüber der postmortalen Organspende festzuhalten, weil sich nicht ausschließen lässt, dass der – ja im Übrigen gesunde – Lebendorganspender durch die Operation Schaden nimmt“, erläuterte Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz (Mannheim), Mitglied des Nationalen Ethikrats, dem DÄ. „Ein Verstoß gegen diese Regel sollte aber in der Praxis nicht geahndet werden“, meinte Taupitz. Prof. Dr. jur. Hans Lilie (Halle), Vorsitzender der Ständigen Kommission Organtransplantation bei der BÄK, hielt es für sinnvoll, in bestimmten Konstellationen wie der Überkreuz-Lebendspende die „in der Praxis existierende Scheinsubsidiarität der Lebendorganspende durch rechtliche Regelungen aus der juristischen Grauzone zu holen“.
Das gelte auch für die Frage, was eine „besondere persönliche Verbundenheit“ zwischen Spender und Empfänger bedeutet. Diese wird in § 8 TPG zur Voraussetzung für die Organentnahme beim Lebendspender gemacht und vor allem bei Verwandten ersten und zweiten Grades sowie Ehegatten und Verlobten vermutet. Eine enge verwandtschaftliche oder partnerschaftliche Beziehung bewahrt aber offenbar nicht vor erheblichen Konflikten bei einer Lebendorganspende, wie die Erfahrungen der vergangenen Jahre zeigen. Bei engen Verwandten, wie Eltern-Kind- oder Geschwister-Konstellationen, können Belastungen auftreten durch unerfüllte Erwartungen des Spenders an das Ergebnis der Transplantation und das „Funktionieren“ des Empfängers im Alltag oder durch den unerfüllten Wunsch, mit der Organspende eine Beziehungskrise zu bewältigen oder in der Familienhierarchie aufzusteigen. Solche psychodynamischen Entwicklungen würden oft erst Jahre später offenbar und auch nur dann, wenn eine Vertrauensbeziehung zum Arzt bestehe und dieser danach frage, so die Erfahrung von Greif-Higer. Eine Analyse von 68 meist verwandten Lebendspender-Empfänger-Paaren an der Universitätsklinik Mainz habe ergeben: Bei neun der 43 realisierten Transplantationen gab es nach der Organübertragung gravierende psychosoziale Probleme. „In jedem Jahr kommt etwas dazu“, so Greif-Higer.
Kommissionen arbeiten sehr unterschiedlich
Manche Familienangehörige fühlen sich bedrängt durch die Frage, ob sie sich eine Organspende vorstellen könnten, und distanzieren sich anhaltend. Andere potenzielle Spender werden tatsächlich unter Druck gesetzt: „Mein Sohn könnte mir ein Stück Leber spenden. Die Blutgruppe passt, aber er schiebt immer wieder etwas vor“, klagt eine 61-jährige Frau mit Leberkrebs in einem Patientenforum. „Ich war 30 Jahre für ihn da, ich meine, jetzt ist er mal dran“ (aus: Christian Rittner, Norbert Paul: Ethik der Lebendorganspende. Basel 2005, Seite 125). Die ausführliche psychosomatische Evaluation und ein entsprechendes Gutachten für die Lebendspendekommissionen seien, unabhängig vom Verwandtschaftsgrad, die wichtigsten Voraussetzungen für eine Lebendorganspende, so Greif-Higer.
Die Kommissionen, die nach den Vorgaben des TPG die Freiwilligkeit des Spenders prüfen und einen Organhandel ausschließen sollen, arbeiten völlig unterschiedlich. Zusammensetzung, Verfahren und Finanzierung der Kommissionen zu regeln, obliegt den Landesregierungen. Die wiederum haben ganz unterschiedliche Regelungen getroffen: Mal schreiben sie vor, dass Spender und Empfänger vor der Kommission persönlich anzuhören sind, mal darf rein nach Aktenlage entschieden werden; mal wird ein zeitlicher Rahmen für das Votum gesetzt, mal nicht. Die Gebühren für die Stellungnahmen der Kommissionen schwanken um das Vierfache. Eine Geschäftsordnung haben die meisten, nicht alle. Die Arbeitsweise und das Verständnis von den eigenen Aufgaben und Möglichkeiten differieren zwischen den Lebendspendekommissionen erheblich (DMW 2006; 131: 1283–7). Ein besser abgestimmtes Vorgehen – die BÄK hat nach den Worten von Lilie Empfehlungen dazu auf ihrer Agenda – wäre im Sinne vieler an der Lebendspende Beteiligter, ebenso Standards für die somatische und psychosomatische Nachsorge der Lebendorganspender und -empfänger.
Aber die Ständige Kommission Organtransplantation hat gegenwärtig noch andere Sorgen. Die EU-Kommission hatte im Mai dieses Jahres die Ergebnisse einer Folgenabschätzung vorgelegt mit Optionen, wie sich die Zahl der Organspenden EU-weit erhöhen lasse, darunter eine Förderung der Lebendorganspende. Jetzt wird ein Aktionsplan erarbeitet. Dazu müssen sich die Beteiligten, darunter die BÄK, äußern. Der 110. Deutsche Ärztetag in Münster hält eine „behutsame Förderung der Lebendspende“ für diskutabel, wie eine „Ausweitung des zur Lebendspende akzeptierten Personenkreises durch Unterstützung sogenannter Überkreuz-Spenden zwischen nicht verwandten Personen“ (Beschlussprotokoll II-01).
In Deutschland beginnt sich die Überkreuz-Lebendspende zu etablieren. Um sicherzustellen, dass nicht ein Spender abspringt, wenn der andere schon operiert ist, werden die Nephrektomien zeitlich parallel in benachbarten Operationsräumen vorgenommen – für Taupitz zwar eine „klassische Tauschsituation“, die aber dadurch gerechtfertigt sei, dass „beide Paare dasselbe Ziel haben“. Ein Urteil des Bundessozialgerichts in Kassel aus dem Jahr 2003 gilt als Türöffner für den Weg der Überkreuz-Lebendspende: Die persönliche Verbundenheit müsse erst zum Zeitpunkt der Operation bestehen und müsse „nicht für jeden offenkundig sein“. Schwierig dürfte die Situation bei der Cross-over-Spende jedoch werden, wenn sich bei der Operation herausstellt, dass eine der Spendernieren sich aus anatomischen Gründen nicht eignet oder eine Nephrektomie wegen Komplikationen abgebrochen werden muss.
EU-weite Harmonisierung
Die EU-Kommission möchte die Bestimmungen zu Sicherheit und Qualität der Organe der Mitgliedsländer innerhalb des nächsten Jahres harmonisieren, analog zur Geweberichtlinie. Welche Auswirkungen diese Entscheidung auf das deutsche Recht und die Richtlinien und Empfehlungen der BÄK haben wird, ist noch unklar. Der Ärztetag hatte sich zu einer Harmonisierung wegen „ungleicher Entwicklungsstadien“ innerhalb der EU kritisch geäußert. Schließlich sind schon die diagnostischen Voraussetzungen, um die Qualität eines Organs zu beurteilen, zwischen verschiedenen EU-Staaten, aber auch innerhalb eines Landes unterschiedlich.
Bis Ende 2008 muss die Bundesregierung einen Erfahrungsbericht zur Organspende vorlegen. Bislang dürfen Organe postmortal nur mit Zustimmung des Spenders zu Lebzeiten oder dessen Angehöriger entnommen werden. Den Vorschlag des Nationalen Ethikrats vom Frühjahr dieses Jahres, eine Erklärungspflicht zur Frage der Organspende mit Elementen einer Widerspruchslösung zu kombinieren, hatte die Regierung zunächst nicht aufgreifen wollen. Nun könnten diese Diskussion und die Debatte über Möglichkeiten und Grenzen der Standardisierung in der Organtransplantation durch die Aktivitäten der EU eine ganz neue Dynamik bekommen.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

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