ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2007Onkologie Dreistufenmodell optimiert Behandlung unter Kostendeckung Wie die künftigen Strukturen der onkologischen Versorgung in Deutschland aussehen sollten

THEMEN DER ZEIT

Onkologie Dreistufenmodell optimiert Behandlung unter Kostendeckung Wie die künftigen Strukturen der onkologischen Versorgung in Deutschland aussehen sollten

Dtsch Arztebl 2007; 104(44): A-3004 / B-2644 / C-2562

Beckmann, Matthias W.; Adler, Guido; Albers, Peter; Bruns, Johannes; Ehninger, Gerhard; Hauschild, Axel; Neuhaus, Peter; Schmiegel, Wolff; Schmitz, Stephan; Schmoll, Hans-Joachim; Weller, Michael; Wiegel, Thomas; Bamberg, Michael

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LNSLNS Die künftige onkologische Versorgung in Deutschland unterliegt vielfältigen, sich ständig verändernden Einflüssen und Variablen, die eine kontinuierliche Anpassung der Prozeduren und Strukturen, sowohl in der Maximal- als auch in der Basisversorgung, erforderlich machen. Ziel muss es sein, eine hohe Qualität und Optimierungen in allen Versorgungsebenen und -bereichen – von der Information, Prävention, Diagnostik und Therapie bis zur Rehabilitation oder Palliation – zu gewährleisten (Grafik 1). Der Zugang zu allen Bereichen der Onkologie muss Handelnden, Ratsuchenden und Betroffenen gleichermaßen möglich sein.
Externe Begutachtung
Neben gesundheitspolitischen Aspekten beeinflusst die Zunahme von Krebserkrankungen als Folge des steigenden Lebensalters die onkologische Versorgung am meisten. Wie kann diesen Veränderungen Rechnung getragen werden? Bei der Lösung dieser zentralen Frage müssen fachliche, gesundheitspolitische und finanzielle Aspekte berücksichtigt werden.
1. Qualitätsnachweis durch Zertifizierungssysteme und zertifizierte Struktureinheiten
Der Qualitätsnachweis der onkologischen Tätigkeit wird bis heute nur selten durch eine unabhängige Fachbegutachtung garantiert. Zertifizierungen durch die eigenen Fachgesellschaften sind in ihrer fachübergreifenden und versorgungsrelevanten Akzeptanz einer Begutachtung durch externe Organisationen eher unterlegen. Ziel muss es sein, auf der Basis qualifizierter Leitlinien interdisziplinäre Versorgungsstrukturen aufzubauen und Qualität zu dokumentieren, die dann in vorgegebenem Rhythmus durch externe Verfahren bewertet werden.
Ein solches interdisziplinäres Zertifizierungskonzept hat sich in Deutschland in der Behandlung von Patientinnen mit Mammakarzinom flächendeckend durchgesetzt. Der von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) und der Deutschen Gesellschaft für Senologie (DGS) gemeinsam erarbeitete Fachkatalog, ist als Ergänzung zum Nachweis der Strukturqualität nach DIN-ISO 900I-2000 zu sehen. Dieses erfolgreiche Konzept ist bisher an mehr als 140 Brustzentren durchgeführt worden. Ferner gibt es internationale Akkreditierungs- beziehungsweise Zertifizierungsoptionen, zum Beispiel die European Society of Mastology (EUSOMA), die unter den Qualitätskriterien des Deutschen Zertifizierungssystems subsumiert werden. Für andere Tumorarten ist ein vergleichbares Zertifizierungssystem initiiert. Die ersten Darmzentren haben den Prozess der externen Begutachtung erfolgreich durchlaufen. In Anlehnung an den Katalog der Brustzentren sind die Kriterien der Zertifizierung von Prostatakarzinomzentren, Hauttumorzentren und vom Zentrum für Genitalkarzinome (Zentrum für Gynäkologische Onkologie) etabliert. Das Bestreben, Zentren über die Krankenkassen, wie zum Beispiel das Disease-Management-Programm (DMP) Mammakarzinom, als qualitätsgesicherte Versorgungsstrukturen zu definieren, ist abzulehnen. Das DMP Mammakarzinom ist heterogen, die Definitionen von Bundesland zu Bundesland verschieden und der Nachweis einer Qualitätsverbesserung durch die von Krankenkassenseite her implementierten Maßnahmen nicht gegeben.
Politik fordert interdisziplinäre
Schwerpunktbildung
Eine Verbesserung von einzelnen Qualitätsindikatoren kann hierfür nicht als Nachweis einer umfassenden Gesamtqualität gewertet werden. Eine Vereinheitlichung und Übernahme der Qualitätskriterien der DKG/DMP-Zertifizierung sollten angestrebt werden. Nur die gemeinsame, interdisziplinäre Organisation von Weiterbildung (siehe dort) und Zertifizierung kann eine flächendeckende gute Behandlungsqualität garantieren.
2. Veränderungen der gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen und Strukturen
Die derzeitigen wissenschafts- und gesundheitspolitischen Vorgaben sind ausgerichtet auf eine interdisziplinäre Schwerpunktbildung, Förderung exzellenter Verbundforschung sowie fächer- und sektorübergreifende Versorgungsstrukturen. Dies gilt im Besonderen für Fortschritte in der onkologischen Versorgung, die von interdisziplinärem Diskurs, Austausch und Kooperation einer Vielzahl von Fachgebieten abhängig ist.
Die Deutsche Krebsgesellschaft und die Deutsche Krebshilfe haben wiederholt auf die Notwendigkeit neuer interdisziplinärer Forschungs- und Versorgungsstrukturen in der Krebsmedizin hingewiesen.
Die Entwicklungen fokussieren zum einen wissenschaftlich, zum anderen klinisch-wissenschaftlich auf die Definition von hochleistungsmedizinischen, fächerübergreifenden Versorgungsstrukturen. Auch die Bestrebungen der Bundesregierung haben in der aktuellen und den zurückliegenden Gesundheitsstrukturreformen die sektorübergreifende Versorgung sowie die interdisziplinäre Zentrumsbildung zu einem Hauptziel gemacht.
3. Qualitätsdefinition durch interdisziplinäre Handlungsempfehlungen und Dokumentation
Die fachlichen Anforderungen an eine hohe Qualität in der Versorgung verschiedener Karzinomentitäten werden durch Leitlinien definiert. Die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) hat in einem Dreistufenkonzept unterschiedliche Wertigkeiten vom S1-Niveau, dem S2k- (konsensbasiert) beziehungsweise S2e-Niveau (evidenzbasiert) bis hin zur S3-Leitlinie definiert.
Für die Versorgung existieren zum Beispiel für das Mammakarzinom und das Kolonkarzinom derzeit S3-Leitlinien, für das Zervixkarzinom, das Gliom, die Haut- und Hodentumoren, das Ovarialkarzinom und das Endometriumkarzinom S2-Leitlinien. Darüber hinaus gibt es zu den Spezialsituationen – palliative Medizin, Psychoonkologie, supportive Maßnahmen et cetera – interdisziplinäre, fachübergreifende Leitlinien.
Ziel aller Leitlinien ist es, Handlungsempfehlungen zu geben, die als Orientierungshilfe gedacht sind. Bei kontinuierlicher Überarbeitung wird der jeweils aktuelle Stand des medizinischen Wissens definiert und allgemein zugänglich zur Verfügung gestellt werden. Leitlinien sind keine Handlungsanweisungen für eine einzelne Fachgesellschaft oder Berufsgruppe, sondern gelten für alle in der Versorgung onkologischer Patienten tätigen Personen. Sie sollten eine bestmögliche onkologische Versorgung sicherstellen, die sich auch am aktuellen Fortschritt orientiert.
Eine hohe Qualität und kontinuierliche Überarbeitung der Leitlinien erfordert finanzielle Ressourcen. Dies ist eine Aufgabe von öffentlichem Interesse und muss daher im Wesentlichen durch Steuermittel oder Kran­ken­ver­siche­rungsbeiträge finanziert werden. Erstellt werden können Leitlinien lediglich von legitimierten Fachgesellschaften, die den konstitutiven fachlichen Konsens ihrer Expertengruppen mit einbringen können.
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) oder auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) sollten in ihre Entscheidungen die nach wissenschaftlichen Kriterien erarbeiteten Leitlinien zugrunde legen.
Die Umsetzung und die Qualität dieser Handlungsempfehlungen der onkologischen Behandlung können nur durch eine flächendeckende, das heißt bundesweite Dokumentation erreicht werden. Epidemiologische und klinische Krebsregister müssen vorhanden sein, um patientenidentifizierte Daten zu verwalten, den Austausch unter den verschiedenen Versorgungsebenen zu gewährleisten und somit den aktuellen Lifestatus beziehungsweise die Todesbescheinigungen einzubinden. Nur durch diese Versorgungsdaten können gesundheitspolitische Entscheidung qualifiziert getroffen werden.
4. Definition der onkologischen Tätigkeit im Rahmen der Weiter­bildungs­ordnung
In der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) vom Januar 2006 sind die Strukturen der Weiterbildung einschließlich deren Richtlinien zur Ausführung definiert. Basierend auf der letzten großen Änderung der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung aus dem Jahr 2004 sind Gebiete, Schwerpunkte und Zusatzweiterbildungen definiert worden.
Onkologische Aspekte sind hierbei integraler Bestandteil der Facharztweiterbildung in der Strahlentherapie, Chirurgie, Urologie, Dermatologie und anderen sowie der Schwerpunktweiterbildung in der Gynäkologischen Onkologie beziehungsweise Inneren Medizin und Gastroenterologie oder Pneumologie. Die Schwerpunkte Innere Medizin sowie Hämatologie und Onkologie beziehungsweise die Kinderhämatologie und -onkologie haben durch ihre speziell ausgerichtete Weiterbildung eine fächer- und organübergreifende Kompetenz.
Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“
Neben der Facharzt- und Schwerpunktweiterbildung soll die Zusatzweiterbildung „Medikamentöse Tumortherapie“ die Kompetenz in der Anwendung und Überwachung der Behandlung solider Tumorerkrankungen des jeweiligen Gebiets ergänzen. Sie ist in Verbindung mit der Facharztanerkennung auf dem Gebiet Chirurgie, Frauenheilkunde/ Geburtshilfe, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten, Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie, Neurochirurgie, Neurologie oder Urologie oder in Anerkennung einer Schwerpunktbezeichnung auf dem Gebiet Innere Medizin und Allgemeinmedizin zu erwerben.
Die zwölfmonatige Weiterbildung in medikamentöser Tumortherapie gewährleistet den Erwerb von Grundkenntnissen, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Indikationsstellung, Durchführung und Überwachung der zytostatischen, immunmodulatorischen, antihormonellen sowie supportiven Maßnahmen und Therapien bei soliden Tumorerkrankungen des Gebiets, einschließlich der Beherrschung auftretender Komplikationen. Der Gebietsarzt mit der Zusatzbezeichnung „Medikamentöse Tumortherapie“ ergänzt damit die onkologischen Kernfächer mit seiner speziellen organbezogenen Expertise.
Eine wesentliche Voraussetzung für eine qualifizierte onkologische Tätigkeit ist eine konsequente Weiter- und Fortbildung. Die Fachgesellschaften haben bereits seit Längerem curriculare Module implementiert, in denen das gesamte Spektrum solider Tumoren von den biologischen Grundlagen bis zur Psychoonkologie und Palliativmedizin interdisziplinär vermittelt wird. Sie stellen dadurch sicher, dass die onkologisch tätigen Fachkollegen eine erfolgskontrollierte und kontinuierliche Weiterbildung erhalten und nachweisen müssen. Damit ist eine fundierte onkologische Kernkompetenz fächerübergreifend gewährleistet.
Im Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV-WSG) wird darüber hinaus für die Verordnung besonderer Arzneimittel (Spezialpräparate mit hohen Jahrestherapiekosten oder erheblichem Risikopotenzial) das Hinzuziehen eines „Arztes für besondere Arzneimitteltherapie“ definiert. Dies ist keine Berufsqualifikation, sondern eine von der Kassenärztlichen Vereinigung der Länder im Einvernehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen ausgesprochene Bezeichnung. Wer dafür qualifiziert ist beziehungsweise ob dieser bei den derzeit vorhandenen Weiterbildungsstrukturen notwendig ist, muss kritisch hinterfragt werden.
5. Die onkologische Versorgung in neuen Versorgungs- und Finanzierungsstrukturen
Medizinische Versorgungszentren (MVZ) und Disease-Management-Programme wurden vom Gesetzgeber bereits in der letzten großen Gesundheitsreform eingeführt. Diese Versorgungs- und Organisationsstrukturen an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wurden durch das am 1. Januar 2007 in Kraft getretene Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) weiter fortgeschrieben und bei den MVZ in den Rahmenbedingungen optimiert.
Sowohl MVZ als auch DMP symbolisieren den Willen des Gesetzgebers, interdisziplinäre und sektorenübergreifende Versorgungsangebote als wesentliche Bestandteile der Versorgung innerhalb der GKV weiter auszubauen. Für künftige Einkaufsmodelle der Krankenkassen wird die Bildung von Netzwerken aus Krankenhäusern, MVZ und Einzelpraxen ein größeres Gewicht bei der integrierten Versorgung in der Onkologie haben als bisher. Dabei werden Struktur- und Ergebniskriterien eine wichtige Rolle spielen.
Nachteile eines heterogenen Finanzierungssystems
Heute findet die Versorgung in einem sehr heterogenen Finanzierungssystem statt, dass an vielen Stellen einen negativen Einfluss auf die medizinische Versorgung nimmt. In der vertragsärztlichen Versorgung werden durch die nicht enden wollenden Reformen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) und der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die Morbiditätsbelastungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern hin- und hergeschoben.
Anlass der Diskussionen ist die heterogene Krankenkassenlandschaft in Deutschland und nicht die Notwendigkeiten der medizinischen Versorgungssituation. Dies zeigt sich noch einmal sehr deutlich in der aktuellen Auseinandersetzung um die Einführung des Gesundheitsfonds, bei dem derzeit niemand weiß, was dies für die medizinische Versorgung bedeutet.
Aber auch durch die Einführung der DRGs (Diagnosis Related Groups) in der stationären Versorgung wurden vor allem an der Grenze zwischen ambulanter und stationärer Versorgung neue Finanzierungs- und Versorgungsprobleme hervorgerufen. Die Frage, ob am Ende der Einführungsphase (Konvergenzphase) die Geldmittel auch den Kliniken und niedergelassenen Ärzten zur Verfügung stehen, die die Qualität der Versorgung repräsentieren, ist und bleibt offen. Einflussnahmen sind mit der geplanten Einführung der DRGs für den ambulanten Sektor und der Veränderung der Zulassung zur kassenärztlichen Versorgung zu vermuten.
Bei den medizinisch und versorgungspolitisch sinnvollen Disease-Management-Programmen ergeben sich durch die Verknüpfung mit dem krankenkasseninternen Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) neben vielen Problemen bei der Organisation von Finanzströmen in der GKV auch negative Einflüsse auf die medizinische Versorgung. Ob die Einführung der DMP in der Onkologie zu einer Verbesserung der Versorgung führt, ist insbesondere unter Betrachtung der dort vorhandenen Qualitätssicherungsmaßnahmen immer noch fragwürdig.
Bei allen Entscheidungen zur Änderung der Finanzierung in der GKV ist und war bisher nie klar, wie sie sich auf die Qualität der medizinischen Versorgung auswirken. Nur eine gleichzeitige Betrachtung von Kosten und medizinischem Nutzen ist sinnvoll. Detaillierte Ergebnisse von Kosten-Erlös-Berechnungen aus zertifizierten Zentren oder ambulanten Netzwerken liegen nur vereinzelt vor. So zeigt sich zum Beispiel für die zertifizierten Brustzentren, dass diese im derzeitigen Finanzierungssystem eine deutliche Unterdeckung ihrer Kosten für die qualifizierte Leistungserbringung haben.
Die reine Betrachtung der Kosten wird mit hoher Wahrscheinlichkeit einen negativen Einfluss auf die medizinische Versorgung haben. Daher ist es auch bei der Bildung neuer Strukturen in der Versorgung wichtig, eine enge Verknüpfung zwischen medizinischer Versorgungsqualität und Kosten herausstellen zu können.
Künftige Ausrichtung
Existierende und bewährte Versorgungsstrukturen in der Onkologie müssen aus fachlichen Notwendigkeiten, aber auch durch politische Vorgaben modifiziert werden. Um die künftige onkologische Versorgung in Deutschland sicherzustellen, wird ein Stufenkonzept verfolgt (Grafik 2). Dieses basiert auf Zentren organspezifischer und organübergreifender Versorgung, die zu übergeordneten Struktureinheiten verbunden werden können.
Die organspezifische Versorgung erfolgt in interdisziplinären Organtumorzentren (C), wie zum Beispiel Brust-, Darm-, Prostatakarzinom-, Lungen-, Hauttumor-, Hirntumor-, Genitalkarzinomzentren (weiblich). Die fachlichen Anforderungen an die Zentren sind durch organspezifische Leitlinien und QM-Systeme definiert (Tabelle).
Onkologen aller Versorgungsbereiche, das heißt der organübergreifenden wie auch der organspezifischen Bereiche des onkologischen Zentrums, gewährleisten gemeinsam ein integriertes interdisziplinäres Behandlungskonzept, das von der Früherkennung über die Diagnose und Therapie bis hin zur Palliation die Kontinuität in der Versorgung der Tumorpatienten sichert.
Basis sind organspezifische Zentren (Center) in Analogie zur bewährten Struktur der zertifizierten Brustzentren. Der Zusammenschluss verschiedener interdisziplinärer organspezifischer Organtumorzentren – unter Einbeziehung der zentralen organübergreifenden Versorgungsbereiche (zum Beispiel Pathologie, Radiologie, Radioonkologie, Psychoonkologie, Palliativmedizin, Tumordokumentation, Tumorkonferenzen, Studienmanagement) – definiert die umfassendere Struktur eines onkologischen Zentrums (Cancer-Center).
Nur durch die Integration aller Bereiche und ihrer qualifizierten Fachvertreter ist eine sektorübergreifende (ambulant, teilstationär, stationär) Versorgung auf höchstem Niveau möglich. Abhängig von örtlichen Gegebenheiten werden Netzwerke aus Einzelpraxen, Großpraxen, Medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern diese Gesamtstruktur gewährleisten.
Werden neben der klinischen Versorgung zusätzlich wissenschaftliche Projekte, insbesondere der molekularen beziehungsweise translationalen Forschung verfolgt, entsprechen solche Verbünde der Definition eines Comprehensive-Cancer-Centers (CCC) (Grafik 2).
Mit dieser qualitätsgesicherten dreistufigen Organisationsstruktur soll die flächendeckende onkologische Versorgung in Deutschland gewährleistet werden. Durch die Zentrenbildung werden sich Synergien ergeben, die neben einer Optimierung der Patientenversorgung und einer Stärkung der interdisziplinären Kooperation auch ökonomisch sein werden.
Voraussetzung dafür ist die selbstverständliche Integration aller direkt oder indirekt an der Behandlung der Tumorpatienten beteiligten Berufsgruppen. Alle Beteiligten müssen bereit sein, den derzeitigen Strukturwandel gemeinsam mitzutragen. Dieses schließt neben den klinischen Leistungserbringern auch die sich anvertrauenden Patientinnen und Patienten mit ein.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(44): A 3004–9

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Matthias W. Beckmann
Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen
Universitätsstraße 2I–23, 91054 Erlangen
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