ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2007Interview zum Projekt Gesundheitskarte mit Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses Telematik der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein: „Neue Karte, neuer Schlitz – sonst passiert nichts“

POLITIK

Interview zum Projekt Gesundheitskarte mit Dr. med. Franz-Joseph Bartmann, Vorsitzender des Ausschusses Telematik der Bundes­ärzte­kammer und Präsident der Ärztekammer Schleswig-Holstein: „Neue Karte, neuer Schlitz – sonst passiert nichts“

Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3067 / B-2703 / C-2609

Krüger-Brand, Heike E.

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Der angekündigte Rollout der Gesundheitskarte ist nur eine Minimallösung der Tele­ma­tik­infra­struk­tur. Die Bundes­ärzte­kammer arbeitet indessen an einem Positionspapier, das die Forderungen der Ärzte nach einer Neukonzeption des Projekts konkretisieren soll.

Der letzte Deutsche Ärztetag hat die Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) abgelehnt. Trotzdem arbeitet die Bundes­ärzte­kammer weiter im Projekt mit und befürwortet auch nicht den Ausstieg aus den Testregionen. Ist das nicht eine Missachtung der Beschlüsse des Ärzteparlaments?
Bartmann: Nein. Der Ärztetag hat die Gesundheitskarte in der damals vorgestellten Form abgelehnt und von der Politik eine Neukonzeption gefordert. Das laufende Projekt – zumal in der jetzigen Entwicklungsphase – war nicht Gegenstand der Diskussion. Wenn man die Debatte des Ärztetages rekapituliert, ist fast ausschließlich über den Umgang mit der elektronischen Patientenakte und wie diese aussehen soll, diskutiert worden. Nur am Rande wurden auch die Verordnungsdaten und der Verordnungsdatenserver erwähnt. Ich glaube, dass man vorsichtig sein muss, wenn man den Begriff „Gesundheitskarte“ sozusagen für das Ganze, das Gesamtprojekt, nimmt. Dadurch entstehen nur Unschärfen und Missverständnisse in der Diskussion.

Nein zur Minimallösung: Die Bundesärztekammer hat dem Rollout der Gesundheitskarte in der Gesellschafterversammlung der gematik nicht zugestimmt. Fotos: Jardai/modusphoto
Nein zur Minimallösung: Die Bundes­ärzte­kammer hat dem Rollout der Gesundheitskarte in der Gesellschafterversammlung der gematik nicht zugestimmt. Fotos: Jardai/modusphoto
Dennoch rufen Ärzteverbände ihre Mitglieder weiterhin zum Boykott auf. Hat die Bundes­ärzte­kammer vielleicht den Kontakt zur Basis verloren?
Bartmann: Mir sind zwei Verbände bekannt. Beide machen keinen Hehl daraus, dass es ihnen um eine grundsätzliche Ablehnung dieses politischen Projekts geht, nicht um eine inhaltliche Diskussion. Beide setzen auf – allerdings unterschiedliche – Lösungen, die eine Einbindung der Gesundheitskarte nicht vorsehen. Deshalb ist es auch schwierig, von ihnen konstruktive Beiträge im Hinblick darauf zu erhalten, was man in diesem Kontext positiv fordern soll.

Ist die Forderung des Ärztetages an die Politik, das Projekt unter Beachtung der Bedingungen der Ärzteschaft völlig neu zu konzipieren, überhaupt realistisch?
Bartmann: Die Politik hat den § 291 a SGB V ins Sozialgesetzbuch hineingeschrieben, in dem steht: Die Gesundheitskarte löst die Krankenversichertenkarte (KVK) ab, und sie soll geeignet sein, bestimmte Prozesse zu unterstützen, die dann aufgelistet werden. Das Gesetz macht jedoch keine Vorgabe, wie dies umgesetzt werden soll. Das ist vielmehr Sache der Selbstverwaltung in der gemeinsamen Betreibergesellschaft gematik. Die Schwierigkeit besteht eher darin, dass die Politik in der Bevölkerung Erwartungen geweckt hat, die sie glaubt, nicht zurückfahren zu können.

Ist denn klar, was die Ärzte für eine andere „Gesundheitstelematik“ wollen?
Bartmann: Das ist ein ganz entscheidender Punkt: Es gibt noch keine gemeinsame Position, die man als Position der Ärzteschaft bezeichnen könnte. Wir bemühen uns zurzeit, die Meinungen unterschiedlicher Diskutanten und Interessengruppierungen aus der Ärzteschaft zusammenzuführen, um bis zum nächsten Ärztetag eine gemeinsame Position formulieren zu können.
Sie müssen bedenken: Die Ausgangsvoraussetzungen in Deutschland sind völlig andere, als sie es etwa in Skandinavien gewesen sind.

In Skandinavien scheint man andere Vorstellungen von Datenschutz und Datensicherheit zu haben als bei uns. Warum diskutieren die deutschen Ärzte immer wieder das Sicherheitsproblem?
Bartmann: Ich habe viel Kontakt zu dänischen Kollegen und weiß, dass in Dänemark dieses Problem mit der Datensicherheit – ähnlich wie auch von schwedischen Kollegen – nie als so schwerwiegend angesehen wurde. Das gilt nicht nur für die Medizin, sondern auch für andere Bereiche. In Dänemark gibt es kaum einen erwachsenen Menschen, der nicht irgendwann im Laufe seines Lebens einmal erlebt hat, dass der Staat für ihn eingetreten ist. Diese Erfahrung fehlt in Deutschland weitgehend in der Bevölkerung, ganz besonders jedoch bei den Ärzten. Diese haben in den vergangenen Jahren immer dann, wenn die Politik etwas von ihnen gefordert hat, im Nachhinein erkennen müssen, dass sie dabei übervorteilt worden sind. Es gibt ein großes Misstrauen im Hinblick auf die tatsächlichen Motive derjenigen, die sich hinter ein solches kostenintensives Projekt stellen.
Ein weiterer Unterschied: In Schweden hat man 1987 mit der Entwicklung einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur begonnen. Man hat 2004 elektronische Rezepte eingeführt und ist 2007, drei Jahre später, stolz, dass 70 Prozent der Verordnungen bereits auf diesem Weg erfolgen. In Deutschland dagegen ist suggeriert worden, dass mit dem Tag, an dem das elektronische Rezept kommt, die Papierform abgeschafft ist – das zeigt die Riesendiskrepanz zwischen der Erwartungshaltung und der Umsetzbarkeit.

Als Diskussionsentwurf soll das Positionspapier unterschiedliche Meinungen und Interessen zusammenführen und als Basis dafür dienen, eine gemeinsame Position der Ärzteschaft zu formulieren.
Als Diskussionsentwurf soll das Positionspapier unterschiedliche Meinungen und Interessen zusammenführen und als Basis dafür dienen, eine gemeinsame Position der Ärzteschaft zu formulieren.
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Womit könnte die Akzeptanz des Projekts verbessert werden? Liegt die Ablehnung vieler Ärzte letztlich nur am Geld?
Bartmann: Das glaube ich nicht. Dort, wo Telematik tatsächlich vorteilhaft oder sogar unverzichtbar ist, wie etwa bei bestimmten Facharztpraxen, örtlich übergreifenden Kooperationspraxen in der Kardiologie oder in der Radiologie, dort haben die Kollegen aus eigenem Antrieb und mit hohen Investitionen die Strukturen selbst geschaffen. Warum sollte sich dagegen ein Arzt mit 20 Stunden Psychotherapie pro Woche mit dem gleichen Equipment ausstatten wie diese Hochspezialisierten? Zwischen diesen beiden Extremen spielt sich das Akzeptanzgefälle ab. Es gibt Ärzte, die können sich vorstellen, elektronisch zu kommunizieren und Daten auszutauschen, und solche, die ungeduldig auf die elektronische Patientenakte warten, weil sie täglich mit komplexen Krankheitsbildern konfrontiert werden und gerne mehr Information zur Verfügung haben möchten. Viele sehen aber für sich noch keinen Nutzen und glauben, ohne Telematik auskommen zu können. Die müssen überzeugt werden, dass die Tele­ma­tik­infra­struk­tur auch für sie Vorteile hat. Solange kein Nutzen erkennbar ist, kann niemand erwarten, dass jemand Kosten übernimmt.

Wie bewerten Sie die Ankündigung aus dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), den flächendeckenden Rollout der Gesundheitskarte bereits im zweiten Quartal 2008 zu beginnen?
Bartmann: Da sind wir wieder bei dem Problem, dass unklar ist, was wir meinen, wenn wir über die Gesundheitskarte reden. Das Gesetz richtet den Auftrag an die Krankenkassen, die bisherige KVK durch die eGK zu ersetzen. Dies, und nur dies ist jetzt im Rollout vorgesehen. Richtig wäre es gewesen, dies bereits vor dem Jahr 2006 klarzustellen. Wir wissen inzwischen, dass die eGK für administrative Zwecke geeignet ist. Wenn der Rollout jetzt kommt, ist allerdings zu befürchten, dass viele der ausgegebenen Karten für weitere Funktionen, die über die Vermittlung der administrativen Daten hinausgehen, nochmals ausgetauscht werden müssen. Dies stützt sich auf Erfahrungen aus ersten Tests in einzelnen Projektregionen.

Was wird sich für die Ärzte durch den Rollout der Gesundheitskarte – das sogenannte MKTplus-Szenario – bei den Arbeitsabläufen in der Praxis ändern?
Bartmann: Gar nichts. Sie stecken nur eine andere Karte in den Lese-schlitz des Kartenterminals. Es mag sein, dass die meisten derzeit verwendeten Lesegeräte dafür nicht geeignet sind, aber ich gehe davon aus, dass wie vor zwölf Jahren bei der KVK-Einführung die Lesegeräte kostenneutral zur Verfügung gestellt werden. Das heißt: neue Karte, neuer Schlitz – sonst passiert nichts.

Wie lange, schätzen Sie, wird sich der Rollout hinziehen?
Bartmann: Nach den derzeitigen Plänen der gematik dürfte mit Zeiträumen zu rechnen sein wie bei der Ausgabe der KVK, also mit fünf bis sechs Quartalen. Dabei sollen schrittweise – von Nord nach Süd oder umgekehrt – Lesegeräte ausgegeben werden und anschließend, wenn das technische Equipment installiert ist, in der gleichen Staffelung die Karten. Es ist also ein logistisches Problem. Dieser Ablauf des Rollouts wird vom BMG allerdings nicht akzeptiert. Es gibt eine schriftliche Aufforderung an die gematik, dieses Verfahren deutlich zu beschleunigen.

Wie sieht die Bundes­ärzte­kammer diese „Minimalausführung“ des Projekts – ist das MKTplus-Szenario sinnvoll?
Bartmann: Wir haben ein großes Vermittlungsproblem damit, dass, wenn man über die Gesundheitskarte spricht, der „normale Rezipient“ das Gesamtprojekt sieht. Die Differenzierung zwischen der Karte und dem, was an möglichen Funktionen damit verbunden sein soll, ist selbst Fachleuten oft schwer vermittelbar. Von daher sehe ich ein Problem zu sagen, wir finden das in Ordnung. Hinzu kommt, dass die Umsetzung der Zusatzfunktionen der Karte mit einer großen Unsicherheit behaftet sind, wie erste Tests in den Regionen ergeben haben.

Also sind die derzeit laufenden 10 000er-Tests gar nicht so positiv verlaufen, wie das BMG behauptet?
Bartmann: Es gibt ja noch keine wirklichen 10 000er-Tests in der ursprünglich vorgesehenen Form. Das BMG hat – ganz bewusst – nicht von 10 000er-Tests geredet, sondern von der Pretest-Phase, in der geprüft wurde: Kann die neue Karte das, was die alte kann? Für die 10 000er-Tests fehlen noch wichtige technische Komponenten. So ist immer noch unklar, wie die elektronische Verordnung ablaufen soll. Bei ersten Piloten hat sich gezeigt, dass die Übermittlung eines elektronischen Rezepts beim Aufschreiben zwar funktioniert, dann aber in der Apotheke ein Bruch stattfindet, weil dort die Daten nicht weiterverarbeitet werden können. Da ist noch viel zu tun, bevor die Tests in die entscheidende Phase treten können. Dass das BMG unwidersprochen zitiert wird mit der Äußerung, weitere Tests wären überflüssig, ist ein unverständlicher Lapsus in der Vermittlung dieses Rollouts nach außen.

Auf den ersten Blick scheint das Minimalszenario für die Ärzte doch gar nicht so schlecht, sie müssen sich auf nicht viel Neues einstellen. Allerdings ist damit auch der geforderte medizinische Nutzen nicht gegeben.
Bartmann: Weder Nutzen noch Schaden, muss man sagen. Diese Position vertritt zum Beispiel die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die gesagt hat, einen sanfteren Einstieg in die Technik der Gesundheitskarte kann es nicht geben. Das ist auch nachvollziehbar und korrekt, aber die KBV hat eben nicht das Vermittlungsproblem, das die Bundes­ärzte­kammer hat. Für uns sind die Beschlüsse des Ärztetages maßgeblich. Wie können wir den „Minimal-Rollout“ unterstützen, wenn dies dann als ein Vorgriff auf eine Entscheidung dargestellt wird, die sich der Ärztetag vorbehalten hat? Daher haben wir dieser Form des Rollouts in der Gesellschafterversammlung der gematik auch nicht zugestimmt.

Dem elektronischen Arztausweis stehen die Ärzte positiv gegenüber, und für viele Projekte, etwa in der integrierten Versorgung, würde er dringend gebraucht. Warum gibt es immer noch keinen Arztausweis mit qualifizierter elektronischer Signatur?
Bartmann: Ich habe Verständnis dafür, dass der elektronische Arztausweis mit digitaler Signatur – bei der hohen finanziellen Vorleistung im Genehmigungsverfahren – an sich für die Industrie kein Geschäftsmodell darstellt, sondern nur in Verbindung mit der Gesundheitskarte. Inzwischen haben uns zwei Anbieter zugesichert, den Arztausweis mit diesen Funktionen zu produzieren. Wir rechnen damit, dass ein „Me too“-Effekt einsetzen und die Industrie bereit sein wird, auch außerhalb des Kartenprojekts den Arztausweis zu produzieren, zumal mit einer Einbindung des Ausweises in die für 2010 vorgesehene Onlineabrechnung der KVen – auch über die Verwendung in regionalen Netzen und in Forschungsprojekten hinaus – erstmals ein bundesweiter Einsatz in Aussicht steht.

Ein Kritikpunkt ist stets die Speicherung der Patientendaten auf zentralen Servern. Was kann bei einer Neukonzeption eine Alternative hierzu sein?
Bartmann: Bei der Frage der Notwendigkeit einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur können wir auf eine breite Zustimmung hoffen. Aber: Brauchen wir eine elektronische Patienten- oder Gesundheitsakte in welcher Form auch immer? Eine Festlegung darauf gibt es ja noch nicht. Für jede mögliche Lösung ist eines klar: Die Daten müssen auch anderen Versorgern zur Verfügung gestellt werden. Eine Lösung, die teilweise in Skandinavien verfolgt wird, ist, dass die Daten am Ort ihrer Entstehung und Speicherung abgerufen werden können. Das bedeutet, dass jeder Arzt seinen Rechner für den kontrollierten Zugriff von außen öffnen müsste. Diese Option wird in Deutschland voraussichtlich nicht mehrheitsfähig sein.
Die zweite Variante: Man stellt seine Daten so zur Verfügung, dass man sie verschlüsselt an einer Stelle ablegt, wo sie bei Bedarf abgerufen werden können. Das ist das, was man in der hiesigen Diskussion als „zentralen Server“ bezeichnet. Dieser Begriff ist inzwischen zu einem Angstbegriff geworden. Es wird jedoch keinen Großrechner irgendwo geben, aus dem sich jeder, der das will, bedienen kann, sondern die Infrastruktur wird regional verankert sein und sich auf viele Einheiten verteilen. Diese Option ist in Münster abgelehnt worden.
Und es gibt eine dritte, von vielen Ärzten geforderte Variante, nämlich dass man diese Daten dem Patienten physisch in Form eines Speichermediums, etwa einer CD-ROM oder eines USB-Sticks, zur Verfügung stellt. Ich halte diese Form im Sinne der Datensicherheit für die problematischste, auch wenn der Hauptverantwortliche dann der einzelne Bürger ist. Die Verleitung zur missbräuchlichen Datennutzung durch Dritte ist dabei aber programmiert.

Beim nächsten Deutschen Ärztetag sollen die Einflüsse der Telematik auf die Arbeitsumgebung des Arztes diskutiert werden. Die Bundes­ärzte­kammer will dazu ein Positionspapier vorlegen. Was werden die wesentlichen Punkte sein?
Bartmann: Die wesentlichen Punkte stehen noch nicht fest. Bis Mitte Dezember führen wir Gespräche mit vielen Personen und Institutionen, die uns helfen sollen, eine gemeinsame Option der Ärzteschaft zu erarbeiten. Erst danach haben wir ein einigermaßen klares Bild davon, wie das Papier aussehen könnte und ob es überhaupt gelingt, ein solches Papier zu verfassen, ohne große Teile der Ärzteschaft institutionell oder individuell auszugrenzen. Wir werden rechtzeitig vor dem Deutschen Ärztetag, aber nicht vor dem ersten Quartal 2008, mit einem Diskussionsentwurf an die Öffentlichkeit treten.
Die Fragen stellte Heike E. Krüger-Brand.

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