ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2007„Clinical Pathway“ Radikale Prostatektomie: Keine Kochbuchmedizin

THEMEN DER ZEIT

„Clinical Pathway“ Radikale Prostatektomie: Keine Kochbuchmedizin

Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3088 / B-2715 / C-2622

Pühse, Gerald; Küttner, Tina; Rausch, Ansgar; Wenke, Andreas; Hertle, Lothar; Roeder, Norbert

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LNSLNS Am Beispiel der radikalen Prostatektomie wird die Einführung eines klinischen Behandlungspfads am Universitätsklinikum Münster dargestellt.

Das deutsche Gesundheitssystem ändert sich. Der zunehmende Wettbewerb zwischen den Leistungserbringern, der aus der Konvergenzphase des DRG-Systems resultierende Erlösverlust sowie der aus unterschiedlichen Kostensteigerungen folgende Kostendruck zwingen die Krankenhäuser und Kliniken zur Überprüfung und Optimierung aller Strukturen und Prozesse. Die medizinische Leistungserbringung als eigentliche Kernkompetenz steht hierbei im Fokus der (Spar-)Maßnahmen.
Die im Klinikalltag bestehenden Strukturen und Prozesse sind häufig traditionell und hierarchisch zementiert. Die Organisation von Abläufen ist selten fachübergreifend, Tätigkeiten werden bei mangelnden Absprachen redundant durchgeführt. Gesamtprozesse geraten an Schnittstellen oft ins Stocken. Ein effektives Qualitätsmanagement ist meistens noch nicht etabliert. Die im Verborgenen liegenden und potenziell ungenutzten Wirtschaftlichkeitsreserven gilt es zu mobilisieren. Vor diesem Hintergrund entscheiden sich immer mehr Krankenhäuser und Kliniken dafür, klinische Behandlungspfade zu nutzen. Ziel hierbei ist es, eine qualitativ hochwertige, standardisierte und patientenorientierte Versorgung sicherzustellen.
Die Bedeutung eines „clinical pathway“ für die Qualitätssicherung der radikalen Prostatektomie und die Notwendigkeit seiner Einführung in das urologische Fachgebiet sind vorbeschrieben (1, 2). Bei der radikalen Prostatektomie konnten bisher die interne Ausbildungsqualität und die Zahl an Operationen als wesentliche Qualitätsmerkmale gewertet werden. Dieser operative „clinical pathway“ garantiert unabhängig vom einzelnen Operateur eine Konstanz der Therapieergebnisse auf einem hohen Niveau (3, 4). Bei guter operativer Ausbildung unterscheiden sich die Komplikationsraten nicht wesentlich von denen langjährig geübter Operateure (5). Eine Verringerung der Aufenthaltsdauer und der Operationskosten konnten als Nebeneffekte dieser Strategie nachgewiesen werden (6). Ergänzend zu diesem operativen Standardvorgehen soll der beschriebene klinische Behandlungspfad als Methode zur Standardisierung und Optimierung der Behandlungsprozesse, die rund um die radikale Prostatektomie als operativer Eingriff erforderlich sind, dienen. So reduziert eine Verbesserung der klinikinternen Abläufe die Anzahl medizinisch nicht indizierter Leistungen, vermeidet unnötige Wartezeiten und trägt zu einer qualitativ hochwertigeren Versorgung bei (7, 8). Dadurch lassen sich bei gleichem oder sogar geringerem Personal- und Sachmitteleinsatz bessere Behandlungsergebnisse innerhalb kürzerer Behandlungszeiträume erzielen (9, 10).
Am Universitätsklinikum Münster (UKM) wurde Ende 2004 in ausgewählten Pilotbereichen mit der Entwicklung eines fachspezifischen Behandlungspfads begonnen. Ziel war es, die Behandlungsqualität zu verbessern und bei gleicher Ergebnisqualität die Verweildauern zu verkürzen (11, 12). Darüber hinaus sollten die Arbeitsergebnisse künftig im Rahmen von Vereinbarungen zur integrierten Versorgung genutzt werden können. Die Projekte wurden in Kooperation mit der Pflegedirektion (Bereich Qualitätsmanagement) und der Stabsstelle Medizincontrolling durchgeführt. Die Stabsstelle Medizincontrolling hat im Vorfeld des Projekts eine standardisierte, dreistufige Vorgehensweise erarbeitet (13), welche die Grundlage für die Pfadarbeit in allen Kliniken des UKM bildet.
In der Planungsphase (Phase 0) wird festgelegt, für welche Erkrankung oder Therapie ein Behandlungspfad entwickelt werden soll. Die Klinik und Poliklinik für Urologie einschließlich Prostatazentrum entschied sich für den operativen Eingriff der radikalen Prostatektomie. Es handelt sich um eine sehr häufige operative Behandlung im UKM. Die entsprechende Patientengruppe kann quantitativ und qualitativ klar eingegrenzt werden, und der gesamte Behandlungsverlauf ist plan- und vorhersehbar. Dem Projektteam gehörten alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen an.
Unmittelbar an die Vorbereitungsphase schließt sich die Entwicklung (Phase 1) sowie die Umsetzung (Phase 2) des Behandlungspfads in die tägliche Praxis an. Die letzte Phase des kontinuierlichen Pfadmanagements (Phase 3) ist das Herzstück der Prozessoptimierung. Eine regelmäßige Überprüfung und Anpassung der internen Ablauforganisation kann die erzielten Effekte nachhaltig sichern.
Die Istanalyse
Mithilfe der Analyse von Patientenakten und Interviews mit allen an der Behandlung Beteiligten wurde der bisherige Behandlungsablauf der radikalen Prostatektomie detailliert untersucht und beschrieben (13).
- Aktenanalyse: Die Analyse der Akten gab Aufschluss darüber, welche Berufsgruppen mit welchen Leistungen wann am Versorgungsgeschehen beteiligt waren. Jeder fachgruppenspezifischen Leistung (unter anderem Anästhesie, Krankenpflege, Physiotherapie, Röntgen, Konsiliartätigkeit) wurde in der grafischen Aufarbeitung eine Symbolfarbe zugeordnet. Für jeden Patienten erfolgte die Darstellung der Verweildauer in Tagen, wobei jedem Behandlungstag die Symbolfarben zugeordnet wurden. Die parallele Darstellung aller Behandlungsverläufe machte Inkonsistenzen im Behandlungsablauf sichtbar, aus denen sich Verbesserungspotenziale für die Erstellung einer standardisierten Sollkonzeption ableiten ließen. So variierte beispielsweise die Verweildauer trotz der von allen Beteiligten im Vorfeld als hoch eingeschätzten Standardisierung zwischen neun und 17 Tagen. Außerdem zeigte sich eine lückenhafte Dokumentation von regelmäßig durchgeführten Tätigkeiten. Auch wenn die Auswahl einer bestimmten Anzahl von Patientenakten nicht repräsentativ ist, machte die Aktenanalyse wesentliche Ansatzpunkte zur Prozessoptimierung deutlich (14).
- Interviews: Um Optimierungspotenziale abzuleiten, folgten auf die Istanalyse strukturierte Einzelinterviews mit den Leistungserbringern. Ziel der Interviews war es, den Istzustand weiter zu präzisieren und die Abfolge und die Beziehungen der einzelnen Leistungen zu entschlüsseln. Dabei geht es in erster Linie darum, wie die klinischen Entscheidungen über Art und Umfang der Leistungen zustande kommen. Diese sollten grundsätzlich kriteriengeleitet und möglichst evidenzbasiert getroffen werden. Behandlungsentscheidungen können in der Praxis aber auch von weiteren Rahmenbedingungen abhängen, wie etwa der Erfahrung des Entscheidungsträgers oder der internen Ablauforganisation (15). Die Interviews sollten zeigen, welche Entscheidungen wann, von wem und anhand welcher Kriterien getroffen werden und welche Konsequenzen eine getroffene Entscheidung auslöst.
Aus der Istanalyse resultiert eine chronologische Beschreibung des Behandlungsprozesses in Form eines Flussdiagramms (Grafik 1). In der Analyse wurde deutlich, dass die stationäre Behandlung eng mit der prä- und poststationären und der ambulanten Versorgung verbunden ist. Daher wurden diese Prozesse in das Flussdiagramm mit einbezogen und später in den Pfad integriert.
Der Istzustand wurde dann von der Aufnahme bis zur Entlassung anhand folgender Faktoren auf sein Optimierungspotenzial überprüft:
- Ablauforganisation
- Patientenorientierung
- Ausrichtung an vorhandenen Leitlinien und Standards
- Evidenzbasierte Medizin und
- Ressourcenverbrauch.
Daraus entwickelte das Projektteam die Sollkonzeption (Tabelle 1).
Die Pfaderstellung
Aus der Sollkonzeption und der damit verbundenen Veränderungen entstand das Pfaddokument. Das Projektteam entschied, die bisherige Patientendokumentation mit Ausnahme der Anästhesie- und Operationsprotokolle sowie des Standardaufklärungsbogens durch ein einziges Pfaddokument zu ersetzen. Die Behandlungsabschnitte, die suboptimal strukturiert waren, wie etwa die Entlassungsplanung oder die standardisierte Verwendung von Entscheidungskriterien für die notwendige Zusatzdiagnostik, wurden in das Pfaddokument integriert.
Die Pfaddokumentation bildet den klinischen Behandlungspfad ab und ersetzt die bisherige Dokumentation. Abweichungen im Einzelfall werden auf einem Abweichungsdokument vermerkt. Die Dokumentation wird durch die standardisierten Vorgaben in Form von Textbausteinen erheblich vereinfacht.
Der Pfad wurde im Rahmen einer Testphase eingeführt. Es wurden spezifische Ergebnisindikatoren (Tabelle 2) entwickelt, mit deren Hilfe das Erreichen der Projektziele gemessen wird (13, 15). Die Testphase wurde nicht zeitlich, sondern auf eine Patientenzahl begrenzt. Eine Evaluation des Pfades erfolgt in regelmäßigen Intervallen.
Das UKM will künftig ein Case-Management etablieren. Der Case-Manager soll das Pfadmanagement durch Erfassung und Auswertung der relevanten Daten unterstützen und an der kontinuierlichen Weiterentwicklung der Behandlungspfade mitwirken. Da sich in einem Universitätsklinikum die arbeitsteilige Krankenhausorganisation und Versorgung mit einem hohen Spezialisierungsgrad sehr komplex gestaltet, soll der Case-Manager langfristig die Rolle eines Koordinators übernehmen (16). Dazu gehören die Planung der Termine, der Aufnahme und der Entlassung, die Bettenbelegung und das Informationsmanagement. Zudem dient er als ständiger Ansprechpartner für die Patienten und Angehörigen. Einbezogen in das Case-Management sind auch die vor- und nachstationären Prozesse einschließlich ambulanter fachärztlicher Versorgung, hausärztlicher Versorgung, ambulanter Pflege und Anschlussheilbehandlung.
Bisherige Erfahrungen
Es bestätigte sich die Vermutung, dass auch vermeintlich hoch standardisierte Behandlungsabläufe noch ein großes Standardisierungspotenzial haben (15). Es besteht zudem ein Bedarf, langjährige Behandlungsabläufe zu prüfen und durch interdisziplinäre Absprachen weiter zu verbessern. Weitere Ergebnisanalysen zeigen zudem, dass die verschiedenen Berufsgruppen den durch den Pfad erzielten Nutzen unterschiedlich bewerten. Die Pflegekräfte gaben an, vom höheren Standardisierungsgrad und der damit verbundenen Arbeits- und Dokumentationserleichterung zu profitieren. Die Ärztinnen und Ärzte bemängelten teilweise das als zu eng empfundene Raster der Dokumentation beziehungsweise die starren Vorgaben für die Diagnostik und Therapie. Hierbei scheint auch die Angst vor dem Verlust der individuellen ärztlichen Therapiefreiheit eine Rolle zu spielen. Solche Vorbehalte bestehen jedoch zu Unrecht, der Behandlungspfad ist der Konsens des Behandlungsteams über die richtige Behandlung und kein von außen aufgezwungener Behandlungsweg. Die Ärzte können jederzeit vom Behandlungspfad abweichen, wenn sie dies begründen können. Behandlungspfade sind keine Kochbuchmedizin.
Insgesamt ist das Stimmungsbild unter den Ärzten inzwischen positiv. Dabei spielt der Grad der Informiertheit über die auf den Weg gebrachten Veränderungen eine wichtige Rolle. Transparente Information ist ein wesentlicher Schlüssel zum Erfolg (14).
Qualitäts- und Risikoaspekte sind bei der Umsetzung von Behandlungspfaden wichtig. Primäres Ziel ist es nicht, Kosten zu reduzieren. Aktuell lassen sich noch keine definitiven Aussagen zu den ökonomischen und qualitativen Effekten in unserem Haus machen. Aus dem urologischen Fachgebiet gibt es hierzu abgeschlossene Untersuchungen von Chang et al. (17, 18). Dort reduzierte sich die Verweildauer um bis zu 16 Prozent, die Behandlungskosten sanken zwischen 19 Prozent und 28 Prozent. Dabei gelang der Nachweis, dass Verweildauer- und Kostensenkungen nicht zwangsläufig mit verminderter Ergebnisqualität einhergehen.
Vor dem Hintergrund der ökonomischen Herausforderungen gilt es, geeignete Strategien und Strukturen zu entwickeln und zu etablieren, um die Behandlungsabläufe effektiv zu gestalten. Klinische Behandlungspfade können ein erster Schritt in diese Richtung sein.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3088–91

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Gerald Pühse
Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Straße 33, 48149 Münster
E-Mail: puehse@uni-muenster.de

Weitere Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4507
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1.
Albers P, Jakse G: Qualitätssicherung der radikalen Prostatektomie. Dtsch Ärztebl 2005; 102(51–52): A 3582–6. VOLLTEXT
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Leibman BD, Dillioglugil O, Abbas F, Tanli S, Kattan MW, Scardino PT: Impact of clinical pathway for radical retropubic prostatectomy. Urology 1998; 52: 94–9. MEDLINE
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Nuttal M, van der Meulen J, Phillips N et al.: A systematic review and critique of the literature relating hospital or surgeon volume to health outcomes for 3 urological cancer procedures. J Urol 2004; 172: 2145–52. MEDLINE
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Saranchuk JW, Touijer AK, Chen HN, Kattan MW, Scardino PT: Is radical prostatectomy performed by trainees associated with a worse outcome? J Urol 2004; 171: 273. MEDLINE
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Wheiler EL, Lovisolo JA, Tiguert R, Tefilli MV, Grayson T, Oldford G, Powell IJ, Famiglietti G, Banerjee M, Pontes JE, Wood DP: Results of a clinical care pathway for radical prostatectomy patients in an open hospital-multiphysician system. Eur Urol 1999; 35: 210–6. MEDLINE
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Coffey RJ, Richards JS, Remmert CS, LeRoy SS, Schoville RR, Baldwin PJ: An introduction to critical paths. Quality Management in Health Care 1992; 1 (Vol.1): 45–54. MEDLINE
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Dörpinghaus S, Grützmacher RS (Hrsg.): Überleitung und Case Management in der Pflege. Schriftenreihe des Deutschen Instituts für angewandte Pflegeforschung e.V. Hannover: Schlütersche 2004.
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Weitere Literatur unter: http://www.drg-research.de/de/behandlungspfade/bpliteratur.html
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19. Weitere Literatur unter: http://www.drg-research.de/de/behandlungspfade/bpliteratur.html

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