ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2007Humanität und Wettbewerb: „Wenn man Patienten halbgesund nach Hause schicken muss“

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Humanität und Wettbewerb: „Wenn man Patienten halbgesund nach Hause schicken muss“

Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3092 / B-2719 / C-2626

Klinkhammer, Gisela

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Der niederländische Ge­sund­heits­mi­nis­ter, Ab Klink, ist der Auffassung, dass man im Nachbarland eine humane Gesundheitsversorgung gerade durch mehr wettbewerbliche Elemente erreicht habe. Foto: Konrad-Adenauer-Stiftung
Der niederländische Ge­sund­heits­mi­nis­ter, Ab Klink, ist der Auffassung, dass man im Nachbarland eine humane Gesundheitsversorgung gerade durch mehr wettbewerbliche Elemente erreicht habe.
Foto: Konrad-Adenauer-Stiftung
In Deutschland sind die Vorbehalte gegen ein wettbewerbliches System offenbar groß. Der niederländische Ge­sund­heits­mi­nis­ter berichtete von guten Erfahrungen im Nachbarland.

Ein Baby bekommt hohes Fieber. Seine junge Mutter lässt es in ein Krankenhaus bringen, das jedoch für ihre Kran­ken­ver­siche­rung nicht zugelassen ist. Während der Verhandlungen, wer denn nun für die Krankenhausrechnung zu bezahlen habe, und der anschließenden Verlegung in eine Klinik des Krankenversicherers stirbt das Kind. Auch wenn die Darstellung in Michael Moores satirischem Dokumentarfilm „SiCKO“ in weiten Teilen überzogen ist und man davon ausgehen muss, dass auch in den USA solche Fälle nicht vorkommen dürften, zeigt das Beispiel dennoch deutlich, dass in wettbewerblichen Systemen nicht mehr jeder Leistungsanbieter mit jedem Krankenversicherer zusammenarbeitet, wie man es aus Europa gewohnt ist (dazu DÄ, Heft 41/2007).
Doch muss ein wettbewerbliches System auch in jedem Falle inhuman sein? In Deutschland sind die Vorbehalte jedenfalls offenbar groß. So ergab eine Patientenumfrage im Universitätsklinikum Aachen, die von Priv.-Doz. Dr. med. Carsten J. Krones auf einer Tagung in Cadenabbia vorgestellt wurde, dass nur 47 Prozent der Befragten das Gebot der Wirtschaftlichkeit bei medizinischen Entscheidungen bejahen, wobei es keinen Unterschied nach Geschlecht und Fachrichtung gibt, die Akzeptanz mit dem Alter jedoch zunimmt. Maximal 32 Prozent rechnen im Wettbewerb mit persönlichen Vorteilen. Als „Retter der Humanität“ werden vor allem die Politik (92 Prozent) und die Ärzte (91 Prozent) gesehen, wobei mit dem Alter die Bedeutung des Arztes sogar noch zunimmt. 79 Prozent der Befragten erwarten durch einen verstärkten Wettbewerb eine Veränderung des Patienten- und Arztbildes.
Doch ob diese Skepsis gegenüber wettbewerblichen Strukturen gerechtfertigt ist, lässt sich möglicherweise mit einem Blick über die Grenzen beantworten. Das niederländische Gesundheitssystem hat zum Beispiel bisher durchaus positive Erfahrungen mit einem stärker wettbewerblich orientierten Gesundheitssystem gemacht. Dieses Fazit zog jedenfalls der niederländische Ge­sund­heits­mi­nis­ter Ab Klink.
Oberster Leitsatz, der am 1. Januar 2006 in Kraft getretenen Reform sei, das Gesundheitswesen effizienter zu gestalten und finanzierbar zu halten. Vorher habe das Kran­ken­ver­siche­rungssystem gravierende Mängel aufgewiesen. So bestanden geringe oder gar keine Wahlmöglichkeiten für Versicherte. Die Kernelemente des neuen Gesetzes sind, so Klink, eine Basisversicherung für alle mit einem Ausgleich für niedrige Einkommensgruppen. Für Krankenversicherer gilt eine Annahmepflicht unabhängig von Alter, Geschlecht und Gesundheitszustand. Dem Bürger werde einerseits eine größere Verantwortung übertragen, er besitze andererseits aber größere Wahlmöglichkeiten bei der Kran­ken­ver­siche­rung. Der Staat bleibe für die Zugänglichkeit, Finanzierbarkeit und Qualität des Gesundheitswesens zuständig.
Der Minister zog ein „sehr positives“ Fazit nach knapp zwei Jahren Gesundheitsreform: Im ersten Jahr wechselten 18 Prozent der Versicherten die Versicherung. Im zweiten Jahr wechselten immerhin noch 4,5 Prozent, und weitere 4,5 Prozent wechselten den Vertrag bei ihrer bestehenden Versicherung. Durch diese relativ hohe Quote an Wechslern werde der Druck auf die Versicherungen hochgehalten. Die Versicherungsprämien entwickelten sich moderat. Für chronisch Kranke wurden spezielle Versicherungsbedingungen ausgehandelt. Die Anzahl der Nichtversicherten soll noch weiter verringert werden. Der Ge­sund­heits­mi­nis­ter sieht kein Dilemma zwischen Medizin und Wettbewerb, vielmehr habe man in den Niederlanden eine humane Gesundheitsversorgung gerade durch Wettbewerb erreicht.
In Deutschland tut man sich dagegen vielleicht auch deshalb schwer mit wettbewerblichen Gedanken, weil nach Auffassung des Kölner Medizinhistorikers Prof. Dr. med. Dr. phil. Klaus Bergdolt, „eine finanziell rundherum abgesicherte und gleichzeitig optimale Behandlung aller kranker Menschen zur Gewohnheit geworden ist“. Die ersten Phänomene dieses „völlig singulären Phänomens“ seien durch die bismarckschen Sozialgesetze geschaffen worden, berichtete Bergdolt. Zuvor hätte in der Medizin ein mehr oder weniger hartes Marktsystem geherrscht.
Hausarzt bevorzugt
Doch mit den bismarckschen Reformen war die Idee des Wettbewerbs noch nicht beendet. „Von Harmonie und friedfertigem ärztlichem Umgang mit dem Patienten, fern allen Konkurrenzkampfs, kann man, was die Zeit um 1900 angeht, kaum sprechen.“ Um die Jahrhundertwende zum 20. Jahrhundert versuchte jeder Schwerkranke, so Bergdolt, nicht ins Krankenhaus zu kommen, schon gar nicht in eine Universitätsklinik. Die Kranken bevorzugten den Hausarzt, „der den emotionalen Wettbewerb gegenüber der Klinik haushoch gewonnen hatte“. Eine wirkliche Reduktion des Wettbewerbs sei im Grunde nur in den 60er- bis 80er-Jahren des 20. Jahrhunderts auszumachen gewesen, „als die Kassen (wie die ganze Gesellschaft) aus dem vermeintlich Vollen schöpfte“. Gerade bei den Kassenärzten gab es Bergdolt zufolge erstaunliche Einkommenssprünge nach oben. Dass sie in den 90er-Jahren nun ausblieben, „dass der Wundertopf, der jahrzehntelang gesprudelt hatte, versiegte, irritierte, mehr noch aber die zunehmende Verrechtlichung und Bürokratisierung des Gesundheitssystems, in dem immer mehr Nichtärzte den Ton angaben“. Unter dem Damokles-Schwert der neuen Öko­nomi­sierung sei heute vor allem in den Krankenhäusern ein harter Wettbewerb entstanden. Doch das ethisch gebotene Sparen sei vielerorts in ein ethisch verwerfliches Sparen übergegangen. Auch die Ärzte könnten mit dieser Entwicklung nicht glücklich sein. Umfragen unter US-amerikanischen Medizinern hätten ergeben, dass Kopfpauschalen im Akkord oder wiederholte, erzwungene Teilnahmen an Managed-Care-Kursen mit einer geringeren Arbeitszufriedenheit verbunden seien. „Es macht keinen Spaß, wenn man Patienten halbgesund nach Hause schicken muss, nur damit die Wirtschaftlichkeit der Therapie erhalten bleibt.“
Doch neben dem zunehmendenden Wettbewerb im Krankenhaus ist ein weiterer Punkt, der die Gesundheitssysteme beeinflussen wird, die stärkere Bindung von Erstattungsentscheidungen an wissenschaftliche Studien. „Die Anwendung von evidence based medicine, klinischen Behandlungspfaden und Behandlungsrichtlinien verbessert die Qualität und steigert die Effizienz“, heißt es in der Schrift „Bessere Medizin zu bezahlbaren Preisen“, in der die Postionen des Gesprächskreises „Innovationen im Gesundheitswesen“ der Konrad-AdenauerStiftung zusammengefasst werden. Und auch der Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki, spricht sich für eine bessere Qualitätssicherung aus. Einen guten Arzt macht seiner Auffassung nach ein breites Regelwissen, eine ausreichende praktische Erfahrung und letztendlich die enge Verknüpfung von Regelwissen und Erfahrung aus.
Humanität in der Medizin
Dass in Deutschland allerdings die evidenzbasierte Medizin sich noch nicht so großer Beliebtheit erfreue, verdeutliche eine kürzlich im Deutschen Ärzteblatt veröffentlichte Befragung. Danach greifen deutsche Ärzte nach eigenen Angaben seltener auf „evidenzbasierte Leitlinien“ zurück. Nur 49 Prozent nutzen Leitlinien bei geläufigen Erkrankungen, 73 Prozent ziehen sie in komplizierten Fällen heran (DÄ, Heft 38/ 2007).
Unbestritten war für die meisten Teilnehmer, dass das deutsche Gesundheitssystem eines der besten der Welt sei, so der Vorsitzende der Konrad-Adenauer-Stiftung, Bernhard Vogel. Doch in einer pluralistischen Gesellschaft hätten es Arzt und Patient oft schwer, sich einander anzunähern, stellte Prof. Dr. med. Rudolf Guthoff, Rostock, fest. Seiner Ansicht nach ist ein Gesundheitssystem ohne Einbeziehung der Humanität undenkbar. Humanität in der Medizin heiße aber auch, für abweichende Wertorientierungen humane Lösungen zu finden.
Gisela Klinkhammer

„Cadenabbia-Gespräche Medizin – Ethik – Recht“ der Konrad-Adenauer-Stiftung zum Thema „Medizin zwischen Humanität und Wettbewerb – Probleme, Trends und Perspektiven“, 27. bis 30. September 2007



Cadenabbia-Gespräch

Wie können knappe Gesundheitsressourcen heute, aber auch in Zukunft gerecht und im Sinne wahrer Humanität unter den Patienten verteilt werden? Mit diesem schwierigen Thema beschäftigte sich das fünfte „Cadenabbia-Gespräch Medizin – Ethik – Recht“ im September 2006. Am Comer See trafen sich Experten unterschiedlicher Disziplinen, um über die gerechte Verteilung knapper Ressourcen zu diskutieren. Die Ergebnisse sind in dem Tagungsband dokumentiert. Sie sollen, so die Herausgeber, „für die gesundheitspolitischen Herausforderungen, die künftig auf uns zukommen, sensibilisieren und mögliche Lösungsansätze erkennen lassen, die nicht nur den ökonomischen Bedingungen gerecht werden, sondern sich vor allem am Wohl des Patienten orientieren“. Auch von dem diesjährigen Cadenabbia-Gespräch ist ein Tagungsband geplant.
Volker Schumpelick, Bernhard Vogel (Hrsg.): Was ist uns die Gesundheit wert? Gerechte Verteilung knapper Ressourcen, Beiträge des Symposions vom 10. bis 13. September 2006 in Cadenabbia. Herausgegeben im Auftrag der Konrad-Adenauer-Stiftung e.V., Verlag Herder, Freiburg i. Br., 2007, 19 Euro
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