ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2007Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes

MEDIZIN: cme

Abklärung des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes

The Differential Diagnosis of Right Lower Quadrant Pain

Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3114 / B-2738 / C-2645

Kreis, Martin E.; Koch, Franz Edler v.; Jauch, Karl-Walter; Friese, Klaus

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Zusammenfassung
Einleitung: Für den rechtsseitigen Unterbauchschmerz gibt es viele Differenzialdiagnosen. Hinzu kommt, dass sich schmerzhafte Erkrankungen des rechten Unterbauches sehr variabel präsentieren können. Methode: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung. Ergebnisse/Diskussion: Die häufigsten Differenzialdiagnosen, die zugrunde liegen, sind die Appendizitis und Affektionen des weiblichen Genitale. Aber auch eine Vielzahl von selteneren Störungen auf unterschiedlichen medizinischen Fachgebieten können diese Beschwerden verursachen. Während für die akute Appendizitis relativ einfache diagnostische Maßnahmen zur OP-Indikationsstellung ausreichen, dient die aufwendigere apparative Diagnostik vor allem dazu, bei atypischen Beschwerden andere Ursachen für den rechtsseitigen Unterbauchschmerz korrekt zu identifizieren. Der engen interdisziplinären Interaktion kommt beim Management der akuten rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden eine zentrale Bedeutung zu.
Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3114–21
Schlüsselwörter: akutes Abdomen, Appendizitis, Differenzialdiagnose, pelvic inflammatory disease, rechtsseitiger Unterbauchschmerz

Summary
The Differential Diagnosis of Right Lower Quadrant Pain
Introduction: There are numerous differential diagnoses for right lower quadrant pain, which can present in a variety of ways. Methods: Selective literature review. Results/Discussion: The most frequent differential diagnoses are acute appendicitis and diseases of the female genital tract. However, a variety of rarer diseases involving several medical subspecialties can also underlie this symptom. While acute appendicitis may be diagnosed relatively simply, sophisticated diagnostic tests may be needed to identify other disorders, particularly where the clinical presentation is atypical. Close interdisciplinary cooperation with other specialties is of major importance for the optimal management of right sided lower abdominal pain.
Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A 3114–21
Key words: acute abdomen, appendicitis, differential diagnosis, pelvic inflammatory disease, right lower quadrant pain


Akute rechtsseitige Unterbauchschmerzen stellen die häufigste Form des akuten Abdomens dar (e1). Hinter diesen Beschwerden können sich – insbesondere bei Patientinnen – eine Vielzahl von Differenzialdiagnosen verbergen, wobei die akute Appendizitis die häufigste operationspflichtige Ursache darstellt (e1, e2). Die diagnostische Abklärung ist nicht nur aufgrund der mannigfaltigen Störungen anspruchsvoll, die diesen Beschwerden zugrunde liegen können, sondern auch, weil je nach Alter und Geschlecht ganz unterschiedliche Ursachen auschlaggebend sind (1, 2, e3). Immunsupprimierte Patienten mit akuten Abdomen haben häufig eine geringe klinische Symptomatik, selbst wenn schwerwiegende Erkrankungen vorliegen (1, 3).
Da sich die Patienten oftmals im Bereitschaftsdienst vorstellen, ist eine zielführende und effiziente Abklärung mit meist begrenzten apparativen Möglichkeiten erforderlich, um sie zeitnah einer Therapie zuzuführen. Insbesondere der zeitliche Faktor ist nicht zu unterschätzen, beispielsweise kann der verzögerte Behandlungsbeginn Patienten mit perforiertem Hohlorgan erheblich gefährden (e4).
Im Folgenden werden die wichtigsten Störungen, die dem rechtsseitigen Unterbauchschmerz zugrunde liegen können, besprochen. Vorgeschlagen wird ein Algorithmus für die stringente und zeitnahe Abklärung unter Berücksichtigung der oftmals begrenzten apparativen diagnostischen Möglichkeiten. Im Gegensatz zu früheren cme-Beiträgen im Deutschen Ärzteblatt, die das akute Abdomen primär aus Sicht einer Fachrichtung (e5) oder speziell die Differenzialdiagnose des Oberbauchschmerzes beinhalten (e6), konzentriert sich der vorliegende Beitrag auf Diagnostik und Management des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes. Dabei wird nicht im Detail auf die Therapie eingegangen. Dieser Arbeit liegt eine selektive Literaturaufarbeitung mithilfe der Datenbank Pubmed zugrunde Suchworte waren: „acute abdomen“, „appendicitis“, „right-sided lower abdominal pain“, „right-lower quadrant pain“, „pelvic-inflammatory disease“.
Anamnese und Befund: wichtigste
Bausteine zur Stratifizierung
Die Anamnese und der klinische Befund sind von entscheidender Bedeutung, um die Diagnose zu stellen und das weitere Vorgehen festzulegen (4, e7). Neben allgemeinen Fragen zu Beginn, Dauer, Art und Intensität der Schmerzen, sollte in der Anamnese weitergehend erhoben werden:
- Stuhlgang: Liegen Auffälligkeiten vor?
- Leidet der Patient an Übelkeit, Brechreiz und Alg- oder Dysurie (schmerzhafte und anderweitig gestörte Miktion)?
Bei Frauen ist eine gynäkologische Anamnese obligat und häufig zielführend. Grundsätzlich sollte durch die Anamnese versucht werden, differenzialdiagnostische Informationen zu gewinnen, sodass festgelegt werden kann, welche weiteren apparativen Untersuchungen erfolgen sollten. Den gleichen Zweck verfolgt die körperliche Untersuchung. Zu dieser gehören neben der Inspektion, Auskultation und Palpation des Abdomens die Suche nach einer Abwehrspannung/Peritonismus sowie die Prüfung der Bruchpforten, der Nierenlager und die rektale Untersuchung. Bei Patientinnen erfolgt die vaginale Untersuchung im Rahmen der gynäkologischen Vorstellung (e8).
Apparative Diagnostik: Unterstützung
der klinischen Untersuchung
Die apparative Diagnostik sollte immer erst dann eingesetzt werden, wenn die Ergebnisse der Anamnese und klinischen Untersuchung vorliegen. Sie hilft dabei, die Verdachtsdiagnose aus der Reihe der möglichen Differenzialdiagnosen zu sichern und auszuschließen (Kasten). Steht der Verdacht einer Appendizitis im Vordergrund, sind eine Blutabnahme und Laboruntersuchung (e9, 5) sowie eine Abdomensonografie sinnvoll (e10, 6), weil sie schnell und ohne nennenswerte Belastung für den Patienten durchgeführt werden können.
Es ist allerdings zu beachten, dass die Sensitivität und Spezifität dieser Untersuchungen begrenzt ist. Aufgrund der häufigen Erkrankungen des weiblichen Genitale, wie Adnexitis, symptomatische Ovarialzyste oder Extrauteringravidität, empfiehlt sich die regelhafte Durchführung einer gynäkologischen Untersuchung mit einer endovaginalen Ultraschalluntersuchung, sofern dies logistisch zeitnah möglich ist (7, 8). Erfolgte die Vorstellung mit rechtsseitigen Unterbauchschmerzen zunächst beim Gynäkologen und liegt die Ursache der Beschwerden nicht eindeutig auf gynäkologischem Fachgebiet, sollte eine chirurgische Konsiliaruntersuchung erfolgen.
Das gleiche Vorgehen gilt entsprechend bei zusätzlichen Symptomen oder Befunden im urologischen Bereich, beispielsweise bei einem klopfschmerzhaften Nierenlager, bei einer Algurie/Dysurie, Makrohämaturie oder im orthopädisch-neurologischen Fachgebiet, zum Beispiel bei bewegungsabhängigen Schmerzen, zusätzlicher (pseudo-)radikuläre Symptomatik und klopfschmerzhafter Wirbelsäule.
Die entsprechenden Fachkollegen werden je nach Symptomatik weitere apparative Untersuchungen festlegen wie:
- erweiterte Urinuntersuchung
- Ausscheidungsurogramm (AUG)
- Röntgen von Becken und Wirbelsäule
- Computertomografie der Wirbelsäule.
Sofern sich Beschwerden im rechten Unterbauch manifestieren, die an eine Perforation wie die rechtsseitige Divertikulitis oder den Ileus denken lassen, sind die Abdomenleeraufnahme und Röntgenthoraxuntersuchung zum Nachweis von freier Luft oder stehenden Schlingen erforderlich (Abbildung 1).
Die Abdomenleeraufnahme als Routineuntersuchung bei rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden ohne gezielte Fragestellung einzusetzen, ist aufgrund ihrer begrenzten Aussagekraft nicht sinnvoll (9, e11). Sofern die Basisdiagnostik keinen Verdacht oder eine Diagnose ergeben hat, erscheint es hier vernünftiger, je nach Schwere der Symptomatik entweder abzuwarten und eine engmaschige Reevaluation des Patienten vorzunehmen oder eine Computertomografie durchzuführen ([10, 11] siehe auch Algorithmus der Diagnostik [Grafik 1]).
Differenzialdiagnosen: Typische Ursachen des rechtsseitigen Unterbauchschmerzes
Während bisher das grundsätzliche Vorgehen bei rechtsseitigen Unterbauchschmerzen diskutiert wurde, werden nun nach Fachgebieten untergliedert typische und häufige Ursachen dargestellt und charakterisiert. Zu beachten ist, dass die Beschwerden häufig atypisch sind und einer erheblichen Variabilität unterliegen, wodurch die Diagnosestellung oftmals erschwert wird. Des Weiteren existieren in allen Fachgebieten seltene Ursachen, die hier nicht alle vollständig aufgeführt werden können.
Chirurgie/Gastroenterologie
Die Appendizitis stellt wahrscheinlich die häufigste Ursache der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden dar. Typischerweise beginnen die abdominalen Schmerzen zunächst diffus und sind schwer lokalisierbar, bevor sie sich im rechten Unterbauch fokussieren (e9). Klassisch ist Übelkeit und Brechreiz sowie das Sistieren des Stuhlgangs. Bei Vorstellung des Patienten existieren die Schmerzen meistens erst seit 1 bis 2 Tagen.
Bei der Untersuchung findet sich typischerweise ein lokalisierter Unterbauchschmerz und Peritonismus am McBurney- oder Lanz-Punkt, der durch Klopfschmerz, Loslass-Schmerz und lokale Abwehrspannung gekennzeichnet ist (Grafik 2). Mitunter zeigen die untersuchten Patienten:
- Blumberg-Zeichen: kontralateraler Loslass-Schmerz (e9, 5).
- Psoas-Zeichen: Schmerzen bei Anheben des gestreckten rechten Beins gegen Widerstand; klassisch bei retrozökaler Lage
- Rovsing-Zeichen: Schmerz beim retrograden Ausstreichen des Colon ascendens.
Fieber kann begleitend auftreten. In Studien konnte jedoch für die axillo-rektale Temperaturdifferenz keine Bedeutung für die Diagnosestellung herausgearbeitet werden (12, e12). Das Gleiche gilt für die rektale Untersuchung (e12, 13), wobei aber diese Untersuchung grundsätzlich zu einem kompletten abdominalen und körperlichen Untersuchungsstatus gehört.
Weitere Informationen können durch Sonografie (pathologische Kokarde freie Flüssigkeit) und Laboruntersuchung (Leukozytose) gewonnen werden (e10, 6, 12). Die moderne CT-Diagnostik ermöglicht die Diagnose der Appendizitis mit einer hohen Sensitivität und Spezifität (11, 14, e13). Dennoch erscheint es aufgrund von strahlenhygienischen und ökonomischen Gründen kaum zu rechtfertigen, dieses Untersuchungsverfahren bei allen Patienten mit akuten rechtsseitigen Unterbauchschmerzen einzusetzen. Liegt nämlich eine ganz typische Symptomatik vor, kann die Diagnose und Indikation zur Operation rein klinisch gestellt werden.
Eine allgemeingültige Anleitung, wann operiert werden muss, kann bei der Vielgestaltigkeit des Krankheitsbildes Appendizitis nicht gegeben werden. Grundsätzlich gilt jedoch, dass bei einem konkreten Verdacht auf eine Appendizitis operiert werden sollte. Dieser Verdacht gründet sich meistens auf den klinischen Befund (lokaler Peritonismus/Abwehrspannung), kann jedoch auch durch die apparative Diagnostik begründet sein. Nach Kenntnis der Autoren ist es in den meisten Kliniken üblich, im Zweifel der klinischen Symptomatik die entscheidende Bedeutung einzuräumen.
Die Abgrenzung der Appendizitis zur bakteriellen oder viralen Gastroenteritis gelingt ebenfalls in der Regel durch die entsprechende Berücksichtigung der klinischen Symptomatik (Diätfehler, Erbrechen, Diarrhö, kein Peritonismus, keine Abwehrspannung, hyperperistaltische Darmgeräusche, [12]). Eine der akuten Gastroenteritis ähnliche Anamnese und Symptomatik kann durch chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen bedingt sein (M. Crohn, Colitis ulcerosa), die zusätzlich durch chronisch rezidivierende Diarrhö, Gewichtsabnahme, frühere perianale Fisteln sowie stattgehabte Appendektomien gekennzeichnet sein kann. Insbesondere bei Befall des terminalen Ileums sind rechtsseitige Unterbauchschmerzen typisch (e14). Sofern keine Perforation aufgetreten ist, führt jedoch normalerweise weder die Gastroenteritis, noch der Morbus Crohn oder die Colitis ulcerosa zu einem Peritonismus oder einer Abwehrspannung. Die Abgrenzung zur Appendizitis gelingt häufig auch durch Sonografie oder CT (e10, 6, e13). Eine Koloskopie kann dann die chronisch entzündliche Darm­er­krank­ung definitiv identifizieren, ist allerdings nicht im Rahmen der Notfalldiagnostik sinnvoll, weil für diese Untersuchung der Darm mit entsprechenden Spüllösungen vorbereitet sein sollte.
Die apparativen Verfahren wie die Röntgenaufnahme des Abdomens mit geleertem Gastrointestinaltrakt und Computertomografie sollten bei atypischen Konstellationen erfolgen, wenn beispielsweise weitere Erkrankungen differenzialdiagnostisch infrage kommen (e13). Hierzu gehört auf chirurgisch-gastroenterologischem Gebiet die Divertikulitis (e15), die insbesondere bei Patienten asiatischer Herkunft im rechten Hemikolon auftreten kann (15). Aber auch bei einer großen Sigmaschleife kann bei einer Sigmadivertikulitis die Symptomatik im rechten Unterbauch im Vordergrund stehen. Eine Sonderform der Divertikulitis stellt eine Entzündung des Meckelschen Divertikels dar. Man kann sie jedoch nur selten präoperativ diagnostizieren (e16). Weitere Erkrankungen, die im rechten Unterbauch zu Schmerzen führen, zeichnen sich meist durch zusätzliche Symptome aus. Sie können bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung helfen, beispielsweise liegt bei einem Tumor im rechten Hemikolon in der Regel ein langdauernder Verlauf vor. Die betroffenen Patienten können auch unter Gewichtsabnahme, veränderten Stuhlgewohnheiten und Blut im Stuhl leiden. Andere Erkrankungen, die mit Schmerzen im rechten Unterbauch, aber ohne Peritonismus, einhergehen, sind:
- die Lymphadenitis mesenterialis, hervorgerufen durch eine Yersinia-enterocolitica-Infektion (16)
- die Leistenhernie (tastbar, Schmerzen oft verstärkt beim Pressen)
- der Bridenileus (Ileussymptomatik, Passagestörung)
- sonstige Schmerzen durch Verwachsungen, die klassischerweise nach stattgehabter Appendektomie auftreten können (17).
Ergibt die klinische und apparative Diagnostik kein klares Bild und kann aufgrund der abdominalen Symptomatik eine vitale Gefährdung des Patienten nicht mit Sicherheit ausgeschlossen werden, ist eine diagnostische Laparoskopie sinnvoll (e17).
Die diagnostische Laparoskopie kann aber auch anstelle der Laparotomie eingesetzt werden, wenn durch die vorangegangenen klinischen, laborchemischen und bildgebenden Verfahren ein akutes Krankheitsbild im Abdomen bestätigt wurde. Die Laparoskopie erlaubt es in vielen Fällen, die Störung auch gleich zu beheben, das heißt zum Beispiel eine laparoskopische Appendektomie durchzuführen. Die bekannten Kontraindikationen für eine Laparoskopie sind jedoch zu beachten, wie zum Beispiel ausgedehnte abdominale Voroperationen (18).
Gynäkologie
Bei Frauen liegt die Rate an Operationen unter dem Verdacht auf Entzündung der Appendix, die sich dann aber als nicht entzündet erweist, höher als bei Männern (14, e18). Das weist darauf hin, welche große Bedeutung gynäkologische Differenzialdiagnosen haben (7). Von entzündlichen Veränderungen, die als „pelvic inflammatory diseases – PID“ zusammengefasst werden können, dürfte die akute Adnexitis/Salpingitis als Differenzialdiagnose zur Appendizitis neben Abszessen in der Adnexregion und der Parametritis wohl die größte Rolle spielen (e19). Die akute Adnexitis ist wie die Appendizitis oft uncharakteristisch und eindeutig nur mithilfe der Laparoskopie zu diagnostizieren. Typischerweise tritt sie bei sexuell aktiven Frauen auf, ist oft beidseits und geht mitunter mit Ausfluss oder Schmierblutung einher.
Anamnestisch lässt sich in manchen Fällen ein Zusammenhang mit der Anwendung intrauteriner Verhütungsmittel (IUD, Spirale) erheben (19). Die Palpation erbringt meist keinen eindeutigen Befund. Die Tuben sind bei fehlender Abszessbildung oft nur wenig verdickt und somit meistens nicht zu tasten. Neben einer Abwehrspannung im Unterbauch können ein Portioschiebeschmerz und eine Druckdolenz des Uterus vorliegen. Die Laboruntersuchungen zeigen nur erhöhte Entzündungsparameter. Im vaginalen Ultraschall kann eine Diagnosestellung dann erfolgen, wenn eine Pyo- oder Hämatosalpinx zu einer starken Auftreibung der Tuben geführt hat (e20). Eine weitere gynäkologische Erkrankung, die akute rechtsseitige Unterbauchschmerzen zur Folge haben kann, ist die Extrauteringravidität (Abbildung 2). Symptome für die Extrauteringravidität können sein:
- sekundäre Amenorrhö
- positiver Schwangerschaftstest
- unauffällige Entzündungszeichen
- vaginale Schmierblutung.
Die Extrauteringravidität wird häufig dann symptomatisch, wenn eine Perforation mit intraabdominaler Blutung auftritt, die lebensbedrohlich sein kann (e21). Anamnestisch finden sich manchmal abgelaufene Adnexitiden oder eine vorausgegangene Extrauteringravidität. Hier kann eine Diagnose häufig mit endovaginalem Ultraschall gestellt werden (20). Bei der Sonografie findet sich eine Raumforderung im Adnexbereich, in seltenen Fällen kann man kindliche Herzaktionen nachweisen. Das Cavum uteri ist meist leer bei gleichzeitig hoch aufgebautem Endometrium. Der manchmal im Cavum uteri sonografisch darstellbare sogenannte „Pseudo-Gestationssack“ erschwert den Ausschluss einer intrauterinen Gravidität. Häufige Lokalisation der Extrauteringravidität ist die Tube. Sie kann jedoch auch am Ovar oder in der freien Bauchhöhle auftreten. Ein stielgedrehter Ovarialtumor oder die Stieldrehung oder Ruptur einer Ovarialzyste gehen auch mit akuten rechtsseitgen Unterbauchschmerzen einher. Sonografisch findet sich bei der Stieldrehung meist eine größere Ovarialzyste (> 5 cm). Dopplersonografisch kann in vielen Fällen ein reduzierter oder fehlender Blutfluss im betroffenen Ovar festgestellt werden (21). Die bei diesem Ereignis sehr starken Schmerzen treten meist schlagartig auf, zum Beispiel im Zusammenhang mit körperlicher Bewegung wie Sport oder Tanzen.
Bei prämenopausalen Frauen kann für einen akuten Unterbauchschmerz in einigen Fällen auch bei regelmäßigem Menstruationszyklus nur die Ovulation verantwortlich sein. Hier kann die sorgfältige Anamnese (letzte Periode, vorausgegangene Schmerzereignisse in Zyklusmitte) wichtige Hinweise liefern (2). Bei allen unklaren Befunden und insbesondere, wenn bei jungen Frauen die Differenzierung zwischen Appendizitis und Adnexitis nicht möglich ist, bietet es sich an, eine Laparoskopie durchzuführen (e19). Dies ist dann zu erwägen, wenn der Wunsch besteht, die Strahlenbelastung, die die CT-Untersuchung mit sich bringt, zu vermeiden.
Urologie
Selten steht der rechtsseitige Unterbauchschmerz bei einer urologischen Erkrankung im Vordergrund. Dies ist jedoch der Fall bei Pyelonephritis, Harnleiterstein, Zystitis oder einem Tumor der ableitenden Harnwege. In aller Regel ist in diesen Fällen die Symptomatik begleitet von anderen Beschwerden oder Befunden, die eine urologische Differenzialdiagnose sehr wahrscheinlich machen (22). Hierzu gehören die Makro- oder Mikrohämaturie, das klopfschmerzhafte Nierenlager sowie die Dys- und Algurie. Bei Erkrankungen, die mit einer Abflussbehinderung einhergehen, ist darüber hinaus sonografisch häufig ein Harnstau bereits bei der Notfalldiagnostik erkennbar. Finden sich derartige Symptome bei einem Patienten, der sich mit rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden vorstellt, ist eine urologische Konsiliaruntersuchung herbeizuführen. Erhärtet sich der Verdacht auf eine urologische Erkrankung kann die weitere Diagnostik mithilfe einer kontrastmittelgestützten Computertomografie oder einem Ausscheidungsurogramm komplettiert werden (e22).
Orthopädie/Neurologie
Erkrankungen aus dem orthopädischen oder neurologischen Fachgebiet sind ebenso wie urologische Erkrankungen kaum mit einem isolierten rechtsseitigen Unterbauchschmerz assoziiert. Vielmehr ist es typisch, dass der rechtsseitige Unterbauchschmerz zusammen mit anderen Symptomen auftritt, keine Leukozytose vorhanden ist und der abdominale Ultraschall einen unauffälligen Befund ergibt. Klassischerweise sind die Beschwerden bewegungsabhängig und lassen sich gezielt in der Region ihrer Entstehung manuell provozieren (e8) beispielsweise als Folge:
- einer Koxarthose
- einer Sakroileitis
- eines Bandscheibenprolapses
- einer Lumbago.
Die Abgrenzung zu akut entzündlichen Prozessen im Abdomen kann auch durch das Fehlen von Fieber und laborchemischen Veränderungen im Sinne einer Entzündungsreaktion vorgenommen werden.

Seltene Ursachen des rechtsseitigen
Unterbauchschmerzes
Bei den seltenen Ursachen der rechtsseitigen Unterbauchschmerzen gibt es eine Vielzahl von Störungen. Dazu gehören: Aneurysma der Arteria iliaca communis (23), ischämische Coecalpolnekrose (24), Volvulus des Zökums (25) und intestinale Invagination (19). Diese Erkrankungen lassen sich meist mit der CT- Diagnostik oder einer Laparoskopie erkennen.
Eine Rarität sind abdominale Schmerzen, die durch eine systemische Stoffwechselerkrankung oder Stoffwechselentgleisung auftreten. Diabetes mellitus (Ketoazidose) oder eine Entzündungssymptomatik kann man bereits durch die Anamnese oder einfache Laboruntersuchungen eingrenzen. Die akute intermittierende Porphyrie ist äußerst selten und oft schwierig zu erkennen, weil die abdominale Symptomatik mit psychischen Veränderungen und einer variablen neurologischen Symptomatik assoziiert ist. Der Farbumschlag des Urins unter Lichteinwirkung ins Dunkelrote ist das klassische Diagnosekriterium. Liegt eine systemische Stoffwechselstörung vor, muss sie nicht zwingend Grund der Unterbauchschmerzen sein, weil auch gleichzeitig andere intraabdominale Ursachen vorliegen können. Deshalb sollte der behandelnde Arzt auch weitere mögliche Gründe diagnostisch auschließen. Weitere systemische Erkrankungen, die eine lokale abdominale Störung vortäuschen können, sind Schwermetallvergiftungen (Blei, Thallium, Arsen) sowie familiäre Hyperlipoproteinämien mit Hypertriglyzeridämie. Während bei Vergiftungen nach einer entsprechenden Exposition zu fahnden ist, sollte bei Fettstoffwechselstörungen nach weiteren Manifestationen der Erkrankung gesucht werden, wie Xanthomatose oder lipämische Retinitis (e23).
Fazit
Dem rechtsseitigen Unterbauchschmerz können eine Vielzahl von Störungen zugrunde liegen, deren Ursachen interdisziplinär diagnostiziert und therapiert werden müssen. Sofern eine typische Konstellation vorliegt, kann auf zusätzliche aufwendige Diagnostik verzichtet werden. Bei unklaren Befunden sollten allerdings moderne radiologische Verfahren zeitnah zum Einsatz kommen, weil diese mit großer Genauigkeit eine Abklärung erlauben. Insbesondere bei unklarer Ursache der akuten rechtsseitigen Unterbauschschmerzen ist eine zeitnahe und interdisziplinäre Abklärung obligat, weil eine verschleppte Behandlung in vielen Fällen eine relevante Morbidität und Letalität zu Folge haben können.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 2. 2007, revidierte Fassung angenommen: 4. 9. 2007


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Martin E. Kreis
Ludwig-Maximilians Universität München
Chirurgische Klinik Großhadern
Marchioninistraße 15
81377 München
E-Mail: martin.kreis@med.uni-muenchen.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english

Eine Kasuistik steht im Internet zur Verfügung:
www.aerzteblatt.de/cme/0712
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