ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2007Restless-Legs-Syndrom: Ansprechen auf L-Dopa ist Diagnosekriterium

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Restless-Legs-Syndrom: Ansprechen auf L-Dopa ist Diagnosekriterium

Dtsch Arztebl 2007; 104(45): A-3128

Siegmund-Schultze, Nicola

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LNSLNS Die Verdachtsdiagnose Restless-Legs-Syndrom (RLS) kann nach den novellierten Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) durch ein Zusatzkriterium erhärtet werden: das Ansprechen auf eine dopaminerge Therapie. „Es muss aber ein Soforteffekt da sein, also eine Symptomverbesserung um mindestens 50 Prozent innerhalb von etwa 60 Minuten nach Einnahme von L-Dopa“, sagte Prof. Claudia Trenkwalder (Kassel) in Düsseldorf.
Als ein den Verdacht unterstützendes Kriterium hat der L-Dopa-Test eine Sensitivität von 88 Prozent und eine Spezifität von 100 Prozent. Ein fehlender Effekt schließt ein RLS jedoch nicht völlig aus. Gegeben werden zum Beispiel 100 mg L-Dopa am Abend oder bei Einsetzen der Beschwerden am Tag.
Das Restless-Legs-Syndrom ist unterdiagnostiziert. So hat eine Studie am Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin der Universität Münster ergeben, dass nur etwa jeder sechste RLS-Patient von der Diagnose weiß. Unter Federführung von Dr. Katja Schneider und Priv.-Doz. Dr. Klaus Berger wurden an einem Stichtag, dem 11. Mai 2006, 21 645 Patienten in 311 deutschen Hausarztpraxen befragt, 19 593 Antwortbögen kamen komplett ausgefüllt zurück. 15 Prozent dieser Patienten erfüllten die Kriterien von RLS. In der allgemeinen Bevölkerung wird die Prävalenz auf fünf bis zehn Prozent geschätzt, davon ist etwa jeder Dritte behandlungsbedürftig.
Die vier Minimalkriterien für die Diagnose RLS sind:
- fokale Akathisie,
- beginnend oder stärker werdend in Ruhe und bei Entspannung,
- die Symptome bessern sich durch Bewegung oder Dehnung und
- nehmen abends oder nachts an Intensität zu.
„Schlafprobleme sind oft der Grund, warum Patienten mit RLS zum Arzt kommen“, sagte Dr. Heike Benes (Schwerin). 90 Prozent der schwerer betroffenen Patienten hätten Ein- und Durchschlafstörungen mit Tagesmüdigkeit und Erschöpfung. Als Zusatzmerkmale für RLS gelten auch die Familienanamnese und periodische Beinbewegungen.
Therapieren oder nicht? „Die Antwort hängt vom Leidensdruck der Patienten ab, der Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und ihrer Lebensqualität“, sagte Trenkwalder. Vor einer Therapieentscheidung gelte es, sekundäre Formen von RLS, verursacht etwa durch Nierenfunktionsstörungen oder Eisenmangel auszuschließen. Der Ferritin-Wert etwa sollte bei mindestens 50 µg/l Serum liegen, sagte Trenkwalder. Bei Werten darunter werde zunächst Eisen substituiert: entweder oral, bei Werten zwischen 10 und 20 µg Ferritin/l jedoch i.v.
Dopaminerge Therapie niedrig beginnen, langsam steigern
Die dopaminerge Therapie ist die Behandlung der ersten Wahl bei RLS, heißt es in der Leitlinie (www.dgn.de). Die Wahl des Medikaments hängt von Art und Schweregrad der Symptomatik ab, die Dosis ist für jeden Patienten individuell einzustellen. Das Prinzip: niedrig dosieren, eventuell die Dosierungen, angepasst an die Beschwerden, über den Tag splitten, langsam aufdosieren, und immer die Wirksamkeit der niedrigst möglichen Dosis abwarten – das sind laut Trenkwalder die aktuellen Empfehlungen.
Zugelassen sind in Deutschland L-Dopa in Kombination mit Benserazid in der Standard- und Retardform sowie die nicht ergolinen Dopaminagonisten Ropinirol und Pramipexol. Für intermittierend bis leichtes RLS wird L-Dopa empfohlen. Hat der Patient mit einer leichten Form ausschließlich Einschlafstörungen, kann L-Dopa oder ein Dopaminagonist verschrieben werden; stehen die Durchschlafstörungen im Vordergrund, eher ein Dopaminagonist. Für Patienten mit mittelgradig oder schwerem RLS werden Dopaminagonisten empfohlen.
Für die Therapie von RLS-Patienten mit Ropinirol liegen laut Trenkwalder sechs Studien mit höchstem Evidenzlevel vor. Die empfohlene Initialdosis liegt bei 0,25 mg/Tag. Sie kann maximal auf 4 mg/Tag in wöchentlichen Abständen erhöht werden. Die meisten Patienten kämen mit einer Dosis zwischen 1,6 und 1,9 mg/Tag aus, wie eine Studie mit 310 Patienten über 52 Wochen belegt habe (Sleep Medicine 2007, doi:10.1016/j.sleep.006.09.009). Für Pramipexol bei RLS gebe es drei große Studien. Die DGN-Leitlinie empfiehlt, mit 0,09 mg Pramipexol/Tag zu beginnen (maximal 3 Tabletten à 0,18 mg/d).
Die Augmentation sei die wichtigste Komplikation dopaminerger Therapien und trete unter einer L-Dopa-Behandlung häufiger auf als unter der mit Dopaminagonisten. Die Augmentation ist definiert als früherer Beginn der Symptomatik im Tagesverlauf, ein schnelleres Einsetzen in Ruhephasen und/oder ein Ausdehnen der Beschwerden auf andere Körperbereiche (Arme) unter stabiler Therapie. Um diese Komplikation zu vermeiden, sollten die Medikamente möglichst niedrig dosiert werden, rät Trenkwalder.
Studiendaten gebe es auch zur Behandlung mit den Anti-Parkinson-Mitteln Cabergolin und Pergolid. Klage ein RLS-Patient trotz dopaminerger Behandlung über Schlafstörungen, könne man einen Versuch mit Cabergolin machen, sagte Benes. Treten RLS und Poly-neuropathie gemeinsam auf, sei ein Versuch mit Gabapentin möglich.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Satellitensymposium „Wenn unruhige Beine den Schlaf rauben: RLS und Schlaf“anlässlich der 15. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Schlafmedizin in Düsseldorf, Veranstalter: GlaxoSmithKline
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