ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2007Michael Moores „Sicko“: Das kubanische Vorbild

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Michael Moores „Sicko“: Das kubanische Vorbild

PP 6, Ausgabe November 2007, Seite 512

Greiner, Wolfgang

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Michael Moores Film „SiCKO“, der am 11. Okober in den deutschen Kinos angelaufen ist, gewährt auch Einblicke in das kubanische Gesundheitssystem.
Michael Moores Film „SiCKO“, der am 11. Okober in den deutschen Kinos angelaufen ist, gewährt auch Einblicke in das kubanische Gesundheitssystem.
Die Bedeutung des Films über das US-amerikanische Gesundheitssystem aus europäischer Sicht

Der satirische Dokumentarfilm „SiCKO“ des Oscar-Preisträgers Michael Moore zeichnet ein düsteres Bild des US-amerikanischen Gesundheitssystems. Darin werden Menschen vorgestellt, denen teilweise lebensnotwendige Behandlungen von ihren Kran­ken­ver­siche­rungen verweigert wurden. Das vielleicht noch drängendere Problem einer großen Zahl von Nichtversicherten im Gesundheitssystem der USA wird ebenfalls gestreift, als gezeigt wird, wie obdachlose Patienten in Los Angeles nach einer Notfall-Erstbehandlung in privaten Krankenhäusern vor der Tür eines staatlichen Hospitals ausgesetzt werden. Belegt wird dies durch wacklige Bilder einer Überwachungskamera im Eingangsbereich des staatlichen Krankenhauses, was den Eindruck der Authentizität der dargestellten Einzelfälle noch steigert.
Michael Moore ist auch durch seine bisherigen Filme wie „Bowling for Columbine“ nicht dafür bekannt, ein ausgewogenes Bild einer Situation zeichnen zu wollen, viel-mehr spielt er durch schnelle Schnitte und einen satirischen Unterton der Kommentierung mit den Emotionen der Zuschauer. Der Film spricht europäische Zuschauer vor allem dadurch an, dass Moore immer wieder den Vergleich zum britischen und französischen Gesundheitssystem zieht. Seinen Höhepunkt erfährt der Film aber ohne Zweifel, als Moore zusammen mit etwa einem Dutzend nicht versicherter Patienten zum Gefangenenlager Guantanamo reist – offenbar dem einzigen Ort in den USA, an dem volle staatliche Gesundheitsversorgung versprochen wird. Dort wird erwartungsgemäß der Zugang verwehrt, daraufhin Kuba angesteuert, wo dem berühmten Filmemacher und seiner Patientengruppe die gesamte Palette der Diagnose- und Therapieeinrichtungen zur Verfügung steht, die der sozialistische Inselstaat zu bieten hat. Für das US-amerikanische Publikum mögen viele dieser Szenen Einblicke in die Welt außerhalb der USA geben. Aber welche Bedeutung hat der Streifen aus europäischer Sicht?
Zunächst einmal bedarf das im Film gezeichnete Bild der USA der Relativierung. Richtig ist, dass der Gesundheitsmarkt in den USA von einer der – im Vergleich zu allen anderen Industriestaaten – geringsten Versicherungsdichte gekennzeichnet ist: Etwa 16 Prozent der Bevölkerung haben gar keine Kran­ken­ver­siche­rung, und ein Großteil ist nach europäischen Maßstäben stark unterversichert. So schließt die Versicherung für einkommensschwache Amerikaner (Medicaid) in der Regel Medikamente nicht mit ein, und andere Leistungen, insbesondere im Zahnbereich, sind entweder ausgeschlossen oder weisen hohe Zuzahlungen auf. Andererseits muss man zur Ehrenrettung des US-amerikanischen Gesundheitssystems sagen, dass es ein vergleichsweise hohes Innovationspotenzial aufweist. Zudem gehen weltweit alle größeren Neuerungen im Bereich der Organisation oder der Honorierung von Gesundheitsleistungen letztlich auf Entwicklungen aus den USA zurück. Beispiele sind die Disease-Management-Programme (DMP), die vor drei Jahren Eingang in die deutsche Gesetzgebung gefunden haben, oder das Fallpauschalensystem im stationären Leistungsbereich (Diagnosis Related Groups, DRGs), das im Jahr 2009 vollständig und für alle Krankenhäuser in Deutschland umgesetzt sein soll. Auch die Idee einer sektorübergreifenden integrierten Versorgung (Managed Care) mit einer aktiveren Rolle der Kran­ken­ver­siche­rung geht auf Entwicklungen in den USA zurück.
USA als Beispiel für ein
wettbewerbliches System
Die Vielschichtigkeit des US-amerikanischen Gesundheitssystems macht es somit zwar einerseits sehr wettbewerbsintensiv, andererseits aber auch intransparent. In Moores Film wird dies beispielsweise an der Schilderung des Falls einer jungen Mutter deutlich. Als das Baby hohes Fieber bekommt, lässt sie es in ein Krankenhaus bringen, das für ihre Kran­ken­ver­siche­rung nicht zugelassen ist. Während der Verhandlungen, wer nun die Krankenhausrechnung zu bezahlen habe, und der anschließenden Verlegung in ein Krankenhaus des Krankenversicherers, stirbt das Kind. Auch in den USA dürften solche Fälle nicht vorkommen, denn dort ist im Notfall jedes Krankenhaus verpflichtet, lebensnotwendige Hilfe zu leisten. Das Beispiel zeigt aber deutlich, dass in wettbewerblichen Systemen nicht mehr jeder Leistungsanbieter mit jedem Krankenversicherer zusammenarbeitet, wie man es aus den meisten Ländern Europas gewohnt ist. In Deutschland ist grundsätzlich jedes Krankenhaus, das dem Krankenhausplan eines Landes angehört, zur Abrechnung mit jeder Krankenkasse berechtigt. Aber auch hier gibt es Bestrebungen, dass die Kassen spätestens ab 2009 Einzelverträge mit bestimmten Krankenhäusern abschließen können sollen, um so die Vorhaltung überflüssiger Krankenhausbetten und die Subventionierung sonst nicht wettbewerbsfähiger Marktteilnehmer zu vermeiden. Notfallbehandlungen und Krankenhäuser in dünn besiedelten Gebieten, die letztlich eine lokale Monopolstellung einnehmen, werden von solchen Entwicklungen wenig betroffen sein, wohl aber Kliniken in Groß- und Mittelstädten, die schon jetzt im scharfen Wettbewerb miteinander stehen.
Ein weiterer Punkt, der künftig die Gesundheitssysteme beeinflussen wird, ist die stärkere Basierung von Erstattungsentscheidungen auf wissenschaftliche Studienlagen. Im Film wird dies deutlich, als einzelnen Patienten bestimmte Behandlungen verweigert werden, weil der wissenschaftliche Nachweis für ihre Wirksamkeit noch nicht erbracht sei. In der Routineversorgung finden derartige Überlegungen auch in europäischen Ländern seit Jahren ihren Widerhall, zum Beispiel bei der Entscheidung, ob ein neues Medikament von den jeweiligen Gesundheitssystemen erstattet werden soll oder nicht. In Deutschland hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die Aufgabe, entsprechende Entscheidungen aus wissenschaftlicher Sicht für den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) vorzubereiten. Als Folge dieses Verfahrens werden in Deutschland beispielsweise neuartige Insuline für Diabetiker nur noch dann von den Krankenkassen bezahlt, wenn sie nicht teurer sind als konventionelle Insuline, was kurzzeitig zu Protes-ten aufseiten der Hersteller und Patientenvertreter geführt hat. In der letzten Phase des Lebens, wenn alle Therapien nicht mehr anschlagen, kommen aber auch weiterhin Therapien zum Einsatz, die ihren Wirksamkeitsnachweis wissenschaftlich noch nicht vollständig erbracht haben. Die Erstattung derartiger Maßnahmen ist mehrfach vor den Sozialgerichten erfolgreich eingeklagt worden. Diese unterschiedliche Handhabung der Erstattungsentscheidung macht deutlich, dass jedes Gesundheitssystem für sich definieren muss, was der angemessene Bedarf eines Patienten im konkreten Einzelfall ist.
Fotos: SENATOR AG
Fotos: SENATOR AG
In Moores Film kommt dazu ein britischer Krankenhausarzt zu Wort, der angibt, seine klinischen Entscheidungen ausschließlich nach der Frage des „Bedarfs“ auszurichten und nicht danach, wie viel Geld zur Verfügung steht. Das britische System hatte allerdings jahrelang genau mit diesen Fragen zu kämpfen, da es seitens des Staates chronisch unterfinanziert war und vor allem Investitionen in Geräte und Gebäude unterblieben. Mittlerweile erfreut sich der angelsächsische National Health Service (NHS) einer stärkeren finanziellen Förderung: Wartelisten sind kürzer geworden, die Gebäude moderner und die Honorierung der Ärzte besser. Es bedurfte allerdings eines hohen gesellschaftlichen Konsenses, die Steuermittel in Richtung des Gesundheitswesens umzuverteilen, wobei Großbritannien in den letzten Jahren größere wirtschaftliche Schwächeperioden mit geringeren Steuereinnahmen erspart blieben.
Welche Bedeutung hat also letztlich Moores Film für den europäischen Zuschauer? Es besteht die Gefahr, dass sich für die meisten der Genuss des Films vor allem darin erschöpfen wird, einen wohligen, leichten Grusel zu verspüren über dieses merkwürdige Gesundheitssystem, das so weit weg ist von den eigenen Wertvorstellungen und Erfahrungen. Wie bei einem typischen Hollywood-Film sieht man interessiert zu, ist aber letztlich froh, nicht Teil des Geschehens zu sein. Doch der Zuschauer sollte es sich im Kinosessel nicht allzu bequem machen: Die wettbewerbliche Umgestaltung des Gesundheitssystems ist aufgrund der sonst steigenden Kosten, vor allem infolge der demografischen Entwicklung, aber auch wegen eines tendenziell teurer werdenden medizinischen Fortschritts unumgänglich. Die Vision Moores am Ende des Films, alle Beteiligten sollten nett zueinander sein und sich helfen, statt nur auf Profite aus zu sein, greift zu kurz, denn das Ausnutzen verfehlter Anreize im System ist sowohl in staatlichen, bürokratisch gelenkten Institutionen wie auch bei privaten Leistungsanbietern sehr verbreitet.
Da gleichzeitig die Notwendigkeit eines umfassenden Kran­ken­ver­siche­rungsschutzes für alle Bürger in Europa unumstritten ist, bedarf es recht diffiziler Regulierungen, um einen Wettbewerb trotzdem zu ermöglichen. Der Zielkonflikt zwischen einem umfassenden (auch für untere soziale Schichten bezahlbaren) Versicherungsschutz und der Ausnutzung der Effizienzvorteile eines Wettbewerbs der Anbieter ist deshalb nicht so leicht zu lösen, wie in Moores Film beschrieben. Vor diesem Hintergrund können letztlich weder das US-amerikanische noch das kubanische Gesundheitssystem für andere Länder ein Vorbild sein.

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. Wolfgang Greiner, Universität Bielefeld,
Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement (AG5), Universität Bielefeld, Postfach 10 01 31,
33501 Bielefeld
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