Patientenbefragung in der Arztpraxis: Quadratur des Kreises

Foto: BilderBox [m]

Wie können Patientenbefragungen in Arztpraxen gleichzeitig anwenderfreundlich und wissenschaftlich fundiert sein?

Nachdem sich das Qualitätsmanagement mit dem Patienten als einem zentralen „Qualitätsbewerter“ in den letzten Jahren im Krankenhausbereich zu einer festen Größe entwickelt hat, lässt sich in jüngster Zeit auch bei den niedergelassenen Ärzten ein wachsendes Interesse an dem Thema verzeichnen. Die Gründe hierfür sind vielfältig: Das Verhältnis zwischen Ärzten und Patienten ist einem starken Wandel unterworfen, die Ansprüche der Patienten haben sich geändert, die Wettbewerbssituation für die Praxen hat sich vielerorts verschärft, und nicht zuletzt wird auch vom Gesetzgeber die Forderung nach einem systematischen Qualitätsmanagement (QM), welches auch Patientenbefragungen beinhaltet, an die Praxen herangetragen. In der Folge gibt es mittlerweile eine Vielfalt von Patientenbefragungsinstrumenten. Die damit erhobenen Daten werden aus wissenschaftlicher Sicht jedoch immer wieder infrage gestellt. Kritisiert wird, dass die Instrumente den wissenschaftlichen Ansprüchen an Validität und Reliabilität häufig nicht genügen oder dass ihre Validität nicht überprüft wurde. Für die Praxis können diese zunächst abstrakt anmutenden Mängel sehr konkrete Folgen haben: Die Ergebnisse der mit viel Aufwand durchgeführten Patientenbefragung sind unzuverlässig, und es werden – im schlechtesten Fall – aufwendige, aber unsinnige „Optimierungsmaßnahmen“ durchgeführt.
Für die Praxen stellt sich daher die Frage: Wie kann man eine Patientenbefragung durchführen, die zuverlässige Ergebnisse liefert und sich ohne zu großen Aufwand in den Praxisalltag integrieren lässt?
Inhalt der Fragen
Patientenzufriedenheit kann als subjektiv wahrgenommene Dienstleistungsqualität (Bauer et al. 2002; Brüggnik 1999) und/oder als ein Teil der Ergebnisqualität gelten (Blum et al. 2001; Wüthrich-Schneider 2000). Sie resultiert aus der Beurteilung sämtlicher Aspekte des medizinischen Versorgungsprozesses durch den Patienten, wobei auch zwischenmenschliche und organisatorische Aspekte berücksichtigt werden (Wüthrich-Schneider 2000). Patientenzufriedenheit ist ein multidimensionales Konstrukt, das verschiedene Teilaspekte oder Teilleistungen der Behandlung umfasst.
Folgende Aspekte der medizinischen Behandlung werden international als relevante Dimensionen der Patientenzufriedenheit betrachtet (Hall & Dornan 1988 a und b) und sollten daher größtenteils Bestandteil von Patientenbefragungen sein:
- technische Versorgungsqualität, zum Beispiel fachliche Kompetenz des medizinischen Personals oder medizintechnische Leistungsqualität
- psychosoziale Versorgungsqualität, etwa soziale und emotionale Kompetenz des medizinischen Personals
- Organisation und Infrastruktur, zum Beispiel Wartezeiten auf medizinische Untersuchungen, Verkehrsanschlüsse der Einrichtung
- räumlich-technische Ausstattung, vor allem die sogenannten Hotelleistungen des Krankenhauses, wie Zimmergröße und -ausstattung
- Behandlungsergebnis und -erfolg aus Sicht des Patienten (subjektiv) oder anhand medizinischer Parameter (objektiv)
- Versorgungskontinuität, zum Beispiel ärztliche Versorgung durch möglichst dieselben Ärzte
- Finanzierung, zum Beispiel Preis-/Leistungsverhältnis erhaltener medizinischer Versorgung (relevant vor allem bei zuzahlungspflichtigen Leistungen)
- Verfügbarkeit, etwa Nähe der Einrichtung zum Patienten.
Merkmale eines guten Fragebogens
Darüber hinaus sollte ein Fragebogen auch Fragen über die Person des Patienten enthalten, wie Fragen nach dem Alter, dem Geschlecht, der Ausbildung und der Art der Krankenversicherung, um nur die wichtigsten Patientenmerkmale zu nennen. Dies ist unter anderem nötig, damit man bei Vergleichen zwischen den Arztpraxen die Unterschiede im Patientenstamm (mehr jüngere Patienten hier, mehr ältere dort) mitberücksichtigen kann und so beispielsweise Risikoadjustierungen möglich sind.
Diese Aspekte der Krankenversorgung müssen sauber gemessen werden. Es gilt: Ob eine Patientenbefragung beziehungsweise ihre Ergebnisse zuverlässig und praktisch nutzbar sind, hängt maßgeblich von der Qualität des verwendeten Erhebungsinstruments ab. Patientenbefragungen können nur dann zur Qualitätssteigerung in einer Praxis beitragen, wenn die verwendeten Fragebogen ihrerseits qualitätsgesichert sind. Die Kernkriterien dafür sind die Reliabilität (Zuverlässigkeit) und Validität (Gültigkeit) des Fragebogens. Allgemein gilt der Grundsatz: Je gültiger und zuverlässiger die Instrumente, desto weniger sind die Ergebnisse mit Messfehlern behaftet, desto mehr kann die damit erfragte Patientenmeinung zur Verbesserung des QM beitragen.

Auszug aus einem Fragebogen mit geschlossenen Fragen, die dem Patienten die Antwortmöglichkeiten vorgeben

Ein Fragebogen kann aus offenen oder geschlossenen Fragen bestehen. Offene Fragen geben dem Patienten Gelegenheit, sich frei zu äußern und Erlebnisse niederzuschreiben. Geschlossene Fragen geben die Antwortmöglichkeiten (wie „ja“ oder „nein“) vor. Will man die Versorgungsqualität zwischen verschiedenen Arztpraxen vergleichen, muss man in Patientenbefragungen geschlossene Fragen einsetzen. Eine Kombination von beiden Frageprinzipien ist gegeben, wenn der Fragebogen hauptsächlich aus geschlossenen Fragen besteht und am Schluss der Patient gefragt wird, ob er in einem Freitext Anregungen zur Verbesserung der Organisation der Arztpraxis geben kann.
Ein Fragebogen sollte in der Regel die verschiedenen Bereiche der ambulanten Versorgung nicht nur mit einzelnen Fragen (Ein-Item-Instrumente) erfassen. Ein-Item-Instrumente sind sehr fehleranfällig, weil sie die zu untersuchenden Sachverhalte nur über einen einzigen Aspekt oder nur über eine Angabe des Patienten erfragen und andere zentrale Faktoren außer Acht lassen. Sie werden dadurch der Vielschichtigkeit der untersuchten Faktoren meist nicht gerecht. Ein Beispiel ist die Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozess. Die Frage: „Hat der Arzt Sie in die Behandlungsentscheidungen einbezogen?“, würde wahrscheinlich klar beantwortet. Doch in der Praxis ist die Einbeziehung des Patienten in den Behandlungsprozess komplex. Viele Faktoren spielen eine Rolle. Um diese Vielfältigkeit angemessen zu erfassen, müssen daher mehrere Fragen gestellt werden – etwa ob der Arzt den Patienten ermutigte, seine Meinung über die Behandlung zu äußern.
Durch die Antworten auf verschiedene, spezifische Fragen können etwaige Problemstellen direkt identifiziert und Verbesserungspotenziale aufgezeigt werden. Die Fragen (= Items) sollten aufgrund theoretischer Überlegungen entwickelt werden. Nach der Befragung wird dann empirisch getestet, ob diese Items zu einem Konstrukt gehören und wie gut sie dieses messen (Validierung). Dazu stehen verschiedene psychometrische Verfahren zur Verfügung. So geben Faktorenanalysen Aufschluss darüber, ob die Items, die man theoretisch zu einem Konstrukt zusammenfassen will, sich auch empirisch zusammenfassen lassen.
Die interne Konsistenz eines Konstrukts ist über Reliabilitätsanalysen messbar. Hier wird in der Regel der Wert von Cronbachs Alpha (Maß zur Berechnung der internen Konsistenz einer aus mehreren Items bestehenden Skala) ausgewiesen. Dieser kann Werte zwischen 0 und 1 annehmen. In Anlehnung an übliche wissenschaftliche Standards verweist ein Wert größer .70 auf ein zufriedenstellendes Testergebnis und eine ausreichende interne Konsistenz. Liegen die Werte von Cronbachs Alpha über diesem Wert, so kann man davon ausgehen, dass auch in künftigen Befragungen eine fehlerarme Messung erfolgen wird.
Werden bei der Konstruktion des Fragebogens diese „Spielregeln“ eingehalten, handelt es sich um eine valide, zuverlässige und fehlerarme Messung der Patientenmeinung, die zur Qualitätssicherung beitragen kann.
Selbst entwickelte Fragebogen entsprechen diesen „Spielregeln“ in der Regel nicht. Es ist daher nicht sichergestellt, dass sie messen, was sie messen sollen. Die Ergebnisse können dementsprechend ein verzerrtes Bild der Patientenperspektive zeigen. In den vergangenen Jahren gab es jedoch zunehmend Bemühungen, valide, reliable Instrumente zur Messung der ambulanten Versorgungsqualität aus Sicht der Patienten zu entwickeln, die von niedergelassenen Ärzten genutzt werden können (wie Brinkmann & Pfaff, in Druck; Koch; AQUA, Nübling).
Umfang des Fragebogens
Viele Ärzte sehen lange Fragebogen mit skeptischen Augen. Aus Sicht der Wissenschaft kann man hier jedoch Entwarnung geben. Es gibt inzwischen eine Vielzahl von Untersuchungen, die zeigen, dass die Länge des Fragebogens sich kaum auf die Antwortbereitschaft der Patienten auswirkt. Dennoch ist natürlich zu berücksichtigen, dass Zeitbeschränkungen bei den Patienten und Patientinnen bestehen. Daher gilt für Befragungen in der Arztpraxis der Richtwert, dass ein Fragebogen den Umfang von vier Seiten möglichst nicht überschreiten sollte. Wird der Fragebogen postalisch zugesandt und kann der Patient ihn zu Hause ausfüllen, spielt die Fragebogenlänge keine entscheidende Rolle, solange die Befragung für die Patienten eine hohe Bedeutung hat.
Durchführung
Der Fragebogen kann entweder per Post an die Patienten geschickt werden, sodass sie ihn zu Hause ausfüllen können (postalisches Verfahren), oder er wird in der Arztpraxis direkt verteilt und ausgefüllt (Inhouse-Verfahren). Eine Zwischenform liegt vor, wenn der Patient den Fragebogen in der Praxis ausgehändigt bekommt, ihn zu Hause ausfüllt und an das Befragungsinstitut zurückschickt.
Inhouse-Befragungen liefern generell höhere Zufriedenheitswerte und positivere Bewertungen als postalische Befragungen (vgl. auch Gribble & Haupt 2005). Dies kann daran liegen, dass die Tendenz zu sozial erwünschtem Antwortverhalten verstärkt wird, dass mangelnde Anonymität befürchtet wird und dass die Patienten eher zu „dankbarem“ Antwortverhalten tendieren. Ein weiterer Punkt ist, dass Kritik oft erst bei der rückblickenden Gesamtbewertung entsteht und nicht unmittelbar in der Situation. Nicht auszuschließen ist auch, dass nur „zufriedene“, „unkomplizierte“ Patienten einen Bogen erhalten (vgl. auch Gribble & Haupt 2005).
Inhouse-Verfahren hat praktische Vorteile
Daher kann man dieser Befragungsform aus wissenschaftlicher Sicht kritisch gegenüberstehen. Praktisch jedoch hat das Inhouse-Verfahren viele Vorteile, so etwa, dass die Befragung viel kostengünstiger wird als eine postalische Befragung und dass man einen höheren Rücklauf erhält. Nicht zu missachten ist auch der symbolische Wert, der damit verbunden ist, dass man den Fragebogen persönlich übergibt und damit zum Ausdruck bringt, dass man als Arzt an der Meinung des Patienten interessiert ist. Bei Patientenbefragungen in Arztpraxen werden dieser Vorteile wegen die Nachteile meist in Kauf genommen und Inhouse-Verfahren angewandt.
In einer eigenen Untersuchung im Rahmen der QEP-Pilotphase (Pfaff & Brinkmann 2005; Brinkmann & Pfaff, in Druck), in der wir den KPF-A (Kölner Patientenfragebogen für die ambulante Versorgung) validiert haben, war eine Erfahrung, dass bei einer Inhouse-Befragung die Befragung der Patienten nach der Arztkonsultation nur begrenzt praktikabel ist. Die Patienten haben nach dem Arztbesuch zu wenig Zeit, um den Fragebogen gewissenhaft ausfüllen zu können. Daher häufen sich die fehlenden Werte (einzelne Fragen werden nicht beantwortet). Deshalb ist es empfehlenswert, den Fragebogen so zu konzipieren, dass er von den Patienten in der Wartezeit ausgefüllt werden kann. Die Fragen müssen sich daher entweder auf den letzten Arztbesuch oder auf allgemeine Aspekte der Praxisorganisation und der Arzt-Patient-Interaktion beziehen. Der Fragebogen wird dann vor Verlassen der Praxis in einer verschlossenen Box gesammelt und durch ein unabhängiges Institut ausgewertet.
Bei der Durchführung der Befragung ist unbedingt darauf zu achten, dass diese standardisiert vonstattengeht. Andernfalls ist eine Grundbedingung für Reliabilität und Validität, nämlich die Durchführungsobjektivität, nicht gewährleistet. Diese ist gegeben, wenn die Befragung bei jedem Patienten und in jeder Arztpraxis in derselben Art und Weise durchgeführt wurde (zum Beispiel alle füllen im Wartezimmer aus). Erst so sind die Ergebnisse zwischen den Patienten und zwischen den Arztpraxen vergleichbar.
Eine anwenderorientierte, das heißt patienten- und „praxenfreundliche“ Patientenbefragung, die auch wissenschaftlichen Standards genügt, ist in jeder Arztpraxis möglich. Entscheidend ist, dass ein qualitätsgesichertes Instrument verwendet wird. Ob das auf einen bestimmten Fragebogen zutrifft, lässt sich daran erkennen, dass qualitätsrelevante Kennwerte, beispielsweise zu Reliabilität und Validität des Instruments, vorliegen. Holger Pfaff1,2
Anne Brinkmann1, Joachim Bentz3

Anschrift für die Verfasser: Anne Brinkmann, Abteilung Medizinische Soziologie des Instituts und der Poliklinik für Arbeits- und Sozialmedizin des Klinikums der Universität zu Köln, Josef-Stelzmann-Straße 9, 50924 Köln,
E-Mail: [e-mail]
Weitere Informationen zur Durchführung von Patientenbefragungen in Arztpraxen unter www.qm-patienten
befragung.de.
Literaturhinweise bei den Autoren

1 Abteilung Medizinische Soziologie des Instituts für Arbeits- und Sozialmedizin der Universität zu Köln
2 Zentrum für Versorgungsforschung Köln (ZVFK)
3 Kassenärztliche Vereinigung Berlin