ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2007Differenzialdiagnose der rezidivierenden Polyposis nasi

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Differenzialdiagnose der rezidivierenden Polyposis nasi

Das Analgetika-Asthma-Syndrom

Aspirin Sensitive Asthma

Randerath, Winfried J.; Galetke, Wolfgang

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Übersicht über das Analgetika-Asthma-Syndrom, einer wesentlichen Ursache für therapieresistente Polyposis nasi und nicht allergisches Asthma. Methoden: Übersichtsarbeit auf der Basis einer selektiven Literatur-übersicht der Autoren. Einbezogen wurden eigene klinische Daten. Ergebnisse und Diskussion: Das Analgetika-Asthma-Syndrom (AAS) beginnt meist mit nasalen Beschwerden wie Fließschnupfen, dem Verlust der Riechfähigkeit und einer rezidivierenden Polyposis nasi. Erst im weiteren Verlauf treten ein in der Regel steroidpflichtiges, nicht allergisches Asthma und Asthmaanfälle, ausgelöst durch die Einnahme nicht steroidaler Antiphlogistika, hinzu. Von der Erkrankung sind am häufigsten Frauen mittleren Alters betroffen. Es wird geschätzt, dass 10 % der erwachsenen Asthmatiker unter AAS leiden. Von zentraler pathophysiologischer Bedeutung ist die Überproduktion der Cysteinyl-Leukotriene. Zur Diagnose sind nasale oder inhalative Provokationen, seltener und unter höherem Risiko orale Provokationen notwendig. Mit Karenzmaßnahmen alleine kann der Verlauf der Erkrankung nicht beeinflusst werden. Durch die adaptive Desaktivierung ist eine günstige Beeinflussung von Asthma und Rhinosinusitis zu erwarten.
Eine neue therapeutische Option besteht im Einsatz von Leukotrien-Rezeptorantagonisten.
Dtsch Arztebl 2007; 104(46) A 3178–83
Schlüsselwörter: Asthma bronchiale, Acetylsalicylsäure, nicht steroidale Antiphlogistika, adaptive Desaktivierung, Leukotriene

Summary
Aspirin Sensitive Asthma
Introduction: We present a review of aspirin sensitive asthma, a major cause of recurrent nasal polyps and of refractory intrinsic asthma. Methods: Selective literature review, taking into account the authors' own clinical data. Results and discussion: Aspirin sensitive asthma (ASA) is initially characterized by nasal symptoms such as vasomotor rhinitis, anosmia and recurrent nasal polyps. During the course of the illness, patients develop severe intrinsic asthma, often requiring treatment with systemic steroids, and acute asthma exacerbations induced by the ingestion of aspirin or other non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). About 10% of adult asthmatics are aspirin sensitive. The overproduction of cysteinyl leukotrienes due to polymorphisms of key enzymes of the arachidonic acid metabolic pathway is a major pathophysiologic factor. Investigation entails nasal, inhalational or – with greater risk of side effects – oral challenge tests. Avoidance of NSAIDs alone does not influence the severity of the course of ASA. Aspirin desensitization has proven effective both in improving asthma and rhinosinusitis. Leukotriene receptor antagonists offer a new therapeutic approach.
Dtsch Arztebl 2007; 104(46): A 3178–83
Key words: asthma, aspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs, adaptive desensitization, leukotrienes

Bereits wenige Jahre nach der Patentierung der Acetylsalicylsäure im Jahre 1899 beschrieb man erste Intoleranzreaktionen und 1920 den ersten Todesfall durch einen Aspirin-induzierten Asthmaanfall. Schon 1922 berichteten Widal et al. erstmals vom Zusammentreffen von Aspirinsensitivität, Asthma bronchiale und Polyposis nasi, der klassischen Aspirintrias (e1).
Ziel dieser Arbeit ist es, das klinische Bild, die derzeitigen pathophysiologischen Überlegungen und die therapeutischen Ansätze darzustellen. Dabei sollen auch die Unterschiede zu allergischen Erkrankungen deutlich werden. Die Autoren wollen hervorheben, dass Karenzmaßnahmen den Verlauf der Erkrankung nicht beeinflussen, jedoch mit der adaptiven Desaktivierung und den Leukotrien-Rezeptorantagonisten gesicherte Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Die Arbeit basiert auf einer selektiven Literaturrecherche mittels Handsuche sowie in Medline zuletzt am 8.
Januar 2007 unter den Stichworten „aspirin sensitive asthma“, „analgetics induced asthma“, „leukotrienes“, „desensitization“, „lipoxygenase“, „cyclooxygenase“. Einbezogen wurden eigene klinische Daten.
Klinik
Die Diagnose eines Analgetika-Asthma-Syndroms (AAS) wird meist erst gestellt, wenn es zur Auslösung eines Asthmaanfalles nach Einnahme eines nicht steroidalen Antiphlogistikums (NSAR) gekommen ist. Dieses eindrucksvolle Ereignis führt zu der falschen Vermutung, das Schmerzmittel sei Ursache der Erkrankung. Die akute Intoleranzreaktion stellt jedoch erst den Endpunkt eines Krankheitsverlaufs dar, der meist bereits 1 bis 2 Dekaden zuvor mit einer nasalen Symptomatik begonnen hat. Dabei leiden die Betroffenen oft zunächst unter einem Fließschnupfen, bei dem eine allergische Genese nicht nachzuweisen ist. Es folgen in der Regel Anosmie sowie eine Polyposis nasi, die wiederholte operative Eingriffen nach sich zieht (1). Diese bleiben jedoch oft ohne dauerhaften Erfolg: Teilweise rezidivieren die Polypen schon nach wenigen Wochen. Begleitet werden diese Phänomene häufig von chronisch-entzündlichen Veränderungen der Nasennebenhöhlen. Aus der Symptomatologie ergibt sich, dass die Patienten über lange Zeit vornehmlich vom HNO-Arzt betreut werden. Dieser hat daher eine Schlüsselrolle in der Erkennung der Erkrankung (Kasten 1). Eine nicht allergische chronische Rhinitis/Sinusitis oder Polyposis nasi ist als verdächtig auf ein AAS anzusehen, auch wenn bis zu diesem Zeitpunkt noch keine akuten Unverträglichkeitssymptome nach der Einnahme eines Analgetikums aufgetreten sind.
Meist entwickelt sich erst später ein „intrinsic asthma“, also ein nicht allergisches Asthma, das man oft nur mit einer breit angelegten Therapie einstellen kann. Mehr als die Hälfte der Patienten bedarf der Behandlung mit systemischen Steroiden. Für die Entwicklung der Erkrankung spielt die Einnahme von NSAR keine Rolle, sie hat jedoch Bedeutung bei den Unverträglichkeitsreaktionen. Die akute Intoleranzreaktion tritt in der Regel erst als letzter Entwicklungsschritt auf. 30 bis 45 min nach Einnahme eines Analgetikums wird ein Asthmaanfall ausgelöst, der oft von nasalen und konjunktivalen Irritationen und/oder einer flüchtigen Hautrötung an Kopf und Nacken begleitet ist. Die Symptomatik hält oft über viele Stunden an, und eine systemische Therapie mit Bronchospasmolytika und Kortikosteroiden ist häufig nötig. Eine einzelne Dosis kann zum Atemstillstand und zur Beatmungspflichtigkeit führen. Eine Dosisabhängigkeit gibt es nicht. Bei intoleranten Personen können schon kleine Mengen eine Reaktion auslösen. Die Auslösung eines Asthmaanfalls durch NSAR ist nicht selten. Bis zu 25 % der Asthmatiker, die im Rahmen einer Notsituation beatmungspflichtig wurden, hatten zuvor ein NSAR eingenommen (2).
Neben diesem typischen Verlauf gibt es auch vereinzelt Patienten, bei denen eine Polyposis nasi und/oder ein intrinsisches Asthma nicht bestehen, sondern ausschließlich akute Intoleranzreaktionen auftreten. Diese können auch als Urtikaria oder Angioödem auftreten. Eine Analgetika-Intoleranz kann die Ursache einer chronischen Urtikaria sein (3, 4).
Von besonderem Interesse sind Kreuzintoleranzen gegen andere Medikamente. Sämtliche NSAR können die akuten Symptome auslösen. Den Pharmaka ist dabei nicht ihre chemische Struktur, sondern ihr Wirkmechanismus als Cyclooxygenase (COX)-Hemmer gemein. Je stärker die COX-Hemmung eines Medikaments, umso höher ist das Risiko, eine Intoleranzreaktion auszulösen (5). So wird Paracetamol als schwacher COX-Hemmer oft vertragen, wird jedoch erst nach vorheriger Austestung als Alternative empfohlen. Umgekehrt werden Analgetika, die die Cyclooxygenase nicht beeinflussen (Opioide) gut vertragen. Neben der Kreuzintoleranz zu anderen NSAR beschreiben zahlreiche Patienten eine Exazerbation der Symptome nach Alkoholkonsum, was auf Sulfide zurückzuführen ist (Sulfidasthma) (Kasten 2) (6). Asthmatische Reaktionen wurden auch unter Nahrungsmitteladditiva wie Tartrazin, Benzoesäure oder Glutamat beschrieben. Ein Zusamenhang zur Analgetika-Intoleranz ließ sich jedoch nicht bestätigen (e2).
Epidemiologie
Vom AAS sind überwiegend Frauen ab der dritten Lebensdekade betroffen. Eine familiäre Häufung tritt nicht auf. Erstmanifestationen in der Kindheit oder nach dem 60. Lebensjahr gibt es nur selten (7). Von den erwachsenen Asthmapatienten leiden 4 bis 11 % unter einer Analgetika-Intoleranz (8). Nur sehr selten tritt sie im Zusammenhang mit einem allergischen Asthma auf. Während in der Normalbevölkerung das Risiko für eine Analgetika-Intoleranz unter 1 % liegt, beträgt es bei der Kombination von Asthma bronchiale und Polyposis nasi 50 %, bei alleiniger Polyposis nasi 15 %, bei perennialer Rhinitis 6,4 % und bei Urtikaria/Angioödem 20 bis 30 % (Kasten 3). Ein genereller Verzicht auf NSAR ist beim allergischen Asthma also nicht notwendig. Besteht jedoch eine Polyposis nasi oder die Kombination mit einem Intrinsic-Asthma, sollten die Patienten diese Substanzen bereits primär vermeiden (6).
Pathophysiologie
Die Pathophysiologie des AAS ist noch nicht vollständig geklärt. Dennoch lassen sich einige wesentliche Aspekte beschreiben. Die Analgetika-Intoleranz ist kein allergisches Phänomen, auch wenn die Unverträglichkeitsreaktion dem Bild einer allergischen Sofortreaktion gleicht (Pseudallergie). Das Krankheitsbild wird jedoch nicht über spezifische IgE-Antikörper, sondern über genetisch bedingte Störungen des Arachidonsäure-Metabolismus vermittelt, die zu einer Überproduktion von Entzündungsmediatoren führen.
Arachidonsäure wird aus Phospholipiden der Zellmembran freigesetzt und entweder über den Cyclooxygenase-Weg zu Prostaglandinen oder über den Lipoxygenase-Weg zu Leukotrienen weiterverarbeitet. Endprodukte des Lipoxygenase-Weges sind die Leukotriene LTC4, LTD4 und LTE4 (Cysteinyl-Leukotriene, Cys-LT). Die Cys-LT lösen über die Stimulation des Leukotrien-1-Rezeptors sämtliche Teilphänomene der asthmatischen Reaktion, den Bronchospasmus, die vermehrte Gefäßpermeabilität und die Schleimsekretion aus (Grafik) (9).
Beim AAS kommt es zu einer Verschiebung der Stoffwechselwege hin zur Cys-LT-Bildung und zur erhöhten Empfindlichkeit der Schleimhaut für diese Mediatoren. Dabei sind folgende Faktoren bedeutsam:
- Hemmung der Cyclooxygenase durch NSAR
- Polymorphismus von Enzymen des Arachidonsäure-Metabolismus
- eosinophile Schleimhaut-Infiltration
- erhöhte Dichte von Cys-LT1-Rezeptoren
- Hemmung der PGE4-Bildung.
Für den Einfluss genetischer Faktoren sprechen verschiedene Beobachtungen. Man kann Polymorphismen der Cysteinyl-Leukotrien-Rezeptoren 1 und 2 und verschiedener Promotorgene nachweisen. Außerdem konnte man HLA-DBP1*0301 in mehreren Untersuchungen bei AAS-Patienten im Vergleich zu Gesunden und aspirintoleranten Asthmatikern gehäuft finden. Die Merkmalsträger waren überwiegend weiblich, hatten niedrigere FEV1-Werte, gehäuft Nasenpolypen und Rhinosinusitiden, also die typischen Merkmale des AAS. HLA-DBP1*0301 könnte damit einen Marker des AAS darstellen (10). Zum jetzigen Zeitpunkt sind diese Beobachtungen für wissenschaftliche Untersuchungen, jedoch noch nicht für den klinischen Alltag von Bedeutung.
Acetylsalicylsäure bewirkt eine irreversible Hemmung der Cyclooxygenase, was zu einer vermehrten Bildung der Lipoxygenase-Produkte führt. Eine erhöhte Konzentration von Leukotrienen kann man bei analgetikaintoleranten Patienten im Nasensekret, im Blut und im Urin nachweisen. Die Cyclooxygenase existiert in mindestens 2 Isoformen, COX-1 und COX-2. Substanzen, die keine Analgetika-Intoleranzreaktion auslösen, hemmen die COX-1 kaum und die COX-2 sehr viel geringer als Acetylsalicylsäure. Hochspezifische Hemmstoffe der COX-2 scheinen beim AAS gut vertragen zu werden.
Bei analgetikaintoleranten Patienten findet man in den Leukozyten der Nasenschleimhaut einen vermehrten Besatz des Cys-LT1-Rezeptors im Vergleich zu Gesunden oder Patienten, die zwar unter Nasenpolypen, nicht aber unter AAS leiden. Das bedeutet eine größere Schleimhautempfindlichkeit der analgetikaintoleranten Personen gegenüber den Cys-LT. Außerdem werden die Cys-LT vermehrt gebildet, was man auf eine Überproduktion eines wesentlichen Enzyms, der Leukotrien C4 (LTC4)-Synthase, zurückführt. In polnischen Untersuchungen wurden Polymorphismen des Gens der LTC4-Synthase gefunden (LTC4S-444A>C), das gehäuft mit dem klinischen Bild des AAS assoziiert war. In anderen Populationen konnten die Ergebnisse bisher nicht bestätigt werden (10). Demgegenüber stellte man bei Koreanern einen Polymorphismus der Lipoxygenase fest. Auch Genvariationen des Thromboxan-A2-Rezeptors, des Cys-LT2-Rezeptors und des Prostaglandin-E2-Rezeptors werden gehäuft bei Patienten mit AAS gefunden. Dazu kann die Bildung von Prostaglandin E2 gehemmt sein, das normalerweise die Bildung der Leukotriene reduziert. Auch dies führt zu einer größeren Belastung des Organismus mit Cys-LT (1113).
Ein zentraler Aspekt des AAS ist die Infiltration der Schleimhaut von Nase und tiefen Atemwegen mit eosinophilen Granulozyten. Sie befinden sich in großer Zahl in den Resektaten zum Beispiel der Nasenpolypen, was nicht als Hinweis auf ein allergisches Geschehen missdeutet werden sollte. Die Akkumulation der inflammatorischen Zellelemente beruht zum einen auf einer vermehrten Bildung chemotaktischer Faktoren, zum anderen auf einer Verzögerung des programmierten Zelltodes der Eosinophilen (Apoptose). Sie trägt wesentlich zur Bildung und Rezidivneigung der Polypen bei (14, 15). Die eosinophilen Granulozyten sind die vorwiegende Quelle der LTC4-Synthase, was mit der vermehrten Ausschüttung der Leukotriene und der Überempfindlichkeit der Schleimhaut korreliert. Die chronische Entzündung der Schleimhaut könnte auf einer anhaltenden Virusinfektion oder auf der Bildung von Auto-Antikörpern beruhen (16).
Beim AAS kommt es also zu einer spezifischen Hemmung der Cyclooxygenase und einer Zunahme von Schlüsselenzymen der Leukotriensynthese. Die Leukotriene werden im Übermaß gebildet, die vermehrte Rezeptordichte bewirkt eine erhöhte Empfindlichkeit (17).
Diagnostik
Da es sich beim AAS um eine Pseudoallergie handelt, bleiben Hautteste oder Bestimmungen spezifischer IgE-Antikörper auf ASS oder andere NSAR immer negativ. Sie haben keinen diagnostischen Wert. Derzeit gibt es kein aussagekräftiges In-vitro-Verfahren zur Diagnostik des AAS, sodass Provokationstestungen unabdingbar sind.
Da bei der oralen Provokation schwere Reaktionen bis hin zum massiven Asthmaanfall und Schock auftreten können, stellt sie den Endpunkt der Diagnostik dar. Die wesentlich risikoärmeren nasalen und inhalativen Provokationen werden mit Lysin-Acetylsalicylsäure durchgeführt. Für die nasale Provokation fanden Schapowal et al. bei Patienten mit einer analgetika-induzierten Rhinosinusitis eine Sensitivität von 93 % bei einer Spezifität von 97 % (1). In anderen Untersuchungen, die auch Patienten ohne vordergründige Rhinosinusitis einschlossen, zeigte sich trotz hoher Spezifität eine deutlich niedrigere Sensitivität von 38 %. Die nasale Provokation ist somit im positiven Fall beweisend, im negativen Fall schließt sie eine Analgetika-Intoleranz nicht aus, sodass eine inhalative Provokation angeschlossen werden sollte (18). Im Vergleich zur oralen Provokation ist die Schwellendosis, die zur Auslösung einer Intoleranzreaktion führt, sehr viel niedriger. Nebenwirkungen treten unter der inhalativen Provokation sehr selten auf, insbesondere kann man systemische Reaktionen fast immer vermeiden. Nach Testende ist eine Überwachung von 6 bis 8 h
zu empfehlen, um Spätreaktionen erfassen zu können (19). Die Sensitivität der inhalativen Provokation liegt bei 77 %, die Spezifität bei 93 % (20). Bleibt die inhalative Provokation negativ, kann bei fortbestehendem Verdacht eine orale Provokation angeschlossen werden (Sensitivität 89 %, Spezifität 93 %) (20). Sämtliche Testverfahren sollten unter enger Überwachung des Patienten durch ein in der Behandlung von anaphylaktoiden Reaktionen versiertes Team unter klinischen Bedingungen erfolgen.
Therapie
Das therapeutische Vorgehen umfasst:
- antiasthmatische Basistherapie
- Verzicht auf sämtliche NSAR und Nutzung von Ausweichpräparaten
- antiinflammatorische und operative Behandlung der Polyposis nasi und chronischen Sinusitis
- adaptive Desaktivierung
- Einsatz von Leukotrien-Antagonisten.
Die Basistherapie des Asthma besteht aus der antiinflammatorischen Behandlung mit inhalativen Steroiden und der bedarfsadaptierten Anwendung von kurzwirksamen Betamimetika. Bei den meist schwereren Verläufen sind langwirksame Betamimetika und gegebenenfalls systemische Steroide notwendig. Dabei ist jedoch auf die Gabe von Hydrocortison-Hemisuccinat zu verzichten, weil unter diesen Präparaten Intoleranzen beobachtet wurden (e3). Andere Glukocorticoide werden jedoch problemlos vertragen.
Bei Patienten, die nicht adaptiv desaktiviert werden, muss man sämtliche NSAR auch im Notdienst vermeiden. Als Antiphlogistika sind stattdessen vor allem Glucocorticosteroide zu empfehlen. Zur antipyretischen Behandlung kann häufig Paracetamol eingesetzt werden. Da auch dieses Pharmakon zu den NSAR gehört, kann man es jedoch bei analgetikaintoleranten Patienten nur nach Provokation unter klinischen Bedingungen empfehlen. Dies gilt auch für Substanzen, die bevorzugt die COX-2 hemmen (zum Beispiel Meloxicam) und von den meisten AAS-Patienten vertragen werden. Selektive COX-2-Hemmer (zum Beispiel Celecoxib) werden als sicher angesehen. Allerdings sind hier bei regelmäßiger Einnahme die kardiovaskulären Nebenwirkungen zu berücksichtigen (21). Zur Analgesie stehen Opioide, Dextropropoxyphen und Salicylamid zur Verfügung.
Mit diesen Maßnahmen kann man akute Intoleranzreaktionen häufig vermeiden und eine Stabilisierung des Intrinsic-Asthmas erreichen. Da aber die NSAR-Intoleranz nicht die Ursache der Erkrankung, sondern ein Epiphänomen einer biochemischen Störung ist, bleibt der Verlauf der Erkrankung unter der Karenz unbeeinflusst. Hier steht jedoch die adaptive Desaktivierung zur Verfügung. Bereits 1922 beschrieb Widal das Phänomen einer Refraktärperiode, in der nach einer Intoleranzreaktion keine neuen Symptome ausgelöst werden können. Diese Refraktärphase dauert 2 bis 7 Tage. Ziel der adaptiven Aktivierung ist es, die Toleranzphase zu erreichen und dauerhaft aufrechtzuerhalten (22). Die Behandlung schließt unmittelbar an die inhalative Provokation an und sollte in spezialisierten Zentren durchgeführt werden. Die erreichte Enddosis von meist 500 mg Acetylsalicylsäure wird dann vom Patienten täglich eingenommen. Lee et al. konnten jüngst erneut die Reduktion nasaler Operationen, die Verbesserung der Riechfähigkeit, der sinusidalen Symptome und des Asthma belegen. Die Anzahl der Hospitalisationen konnte man signifikant auf 13 % und die Dosis systemischer Steroide auf 33 % gegenüber dem Ausgangswert senken (23). Vor allem kann jedoch beim größten Teil der Patienten das erneute Auftreten von Nasenpolypen vermieden oder eine Rückbildung noch bestehender Polypen erzielt werden. Viele Patienten erreichen die Riechfähigkeit wieder, die nasale Atmung wird verbessert und die Überempfindlichkeit der Atemwege reduziert. Patienten, die aufgrund kardiovaskulärer oder rheumatischer Erkrankungen NSAR benötigen, können diese unter adaptiver Desaktivierung einsetzen.
Operative Maßnahmen sind leider häufig nicht von dauerhaftem Erfolg. Dennoch ist die operative Therapie der Polyposis von großer Bedeutung, weil eine Rückbildung der Polyposis unter adaptiver Desaktivierung längere Zeit dauern kann. Es kann also sinnvoll sein, zunächst eine operative Revision durchzuführen und unmittelbar danach die adaptive Desaktivierung einzuleiten, um ein Rezidiv zu vermeiden.
Die adaptive Desaktivierung ist sehr effektiv, hat jedoch auch Nachteile: Zum einen setzt sie eine hohe Compliance voraus. Kommt es zur Unterbrechung der täglichen ASS-Einnahme, so verliert der Patient die Toleranz nach Überschreiten der Refraktärzeit. Nimmt er dann die Behandlung unkontrolliert wieder auf, ist erneut mit einer Intoleranzreaktion zu rechnen. Zum anderen müssen die Nebenwirkungen einer dauerhaften Einnahme der NSAR bedacht werden.
Eine neue therapeutische Option bieten die Leukotrien-Rezeptorantagonisten (zum Beispiel Montelukast). Leukotrien-Antagonisten greifen spezifisch in den Pathomechanismus ein, weil sie die Wirkung der Leukotriene, die beim AAS im Übermaß produziert werden, blockieren. Nachweislich gelingt mit dem Einsatz dieser Substanzen eine Stabilisierung des Asthma bronchiale. Die Intoleranzreaktion wird abgeschwächt oder sogar vermieden. Montelukast verbessert signifikant die Parameter der Lungenfunktion, vermindert die Anzahl der Asthma-Exazerbationen, die Symptomatik und den Bedarf an Notfallmedikamenten von Patienten mit AAS (24). Inwieweit auch die nasalen Krankheitssymptome beeinflusst werden, ist offen.
Salmeterol, ein langwirksamer Beta-Rezeptoren-Agonist, interferiert mit dem Arachidonsäure-Metabolismus und schwächt damit die Unverträglichkeitsreaktion ab (e4). Zur Behebung der chronischen Rhinosinusitis setzt man abschwellende Pharmaka und Antihistaminka ein, die jedoch, ebenso wie nasale Polypektomien, meist ohne langfristigen Erfolg bleiben. Eine positive Wirkung können demgegenüber nasale Glukocorticosteroide, insbesondere Fluticason, haben (25).
Schlussfolgerung
Patienten mit rezidivierenden Nasenpolypen oder Unverträglichkeitsreaktionen auf NSAR sollten nicht zögern, sich einer Provokationstestung zu unterziehen. Die alleinige Meidung der Substanzen verbessert das schwer verlaufende Asthma bronchiale nicht. Mit der adaptiven Desaktivierung kann man sowohl nasale als auch asthmatische Symptome günstig beeinflussen. Zur Verbesserung des Asthma stehen auch die Leukotrien-Rezeptorantagonisten zur Verfügung.

Interessenkonflikt
Prof. Randerath ist Mitglied des National Advisory Board-MSD. Damit verbunden sind Vortragstätigkeit und Reisekostenübernahme. Für Herrn Galetke besteht kein Interessenkonflikt im Sinne des International Committee of Medical Journal Editors.

Manuskriptdaten
eingereicht: 26. 1. 2007, revidierte Fassung angenommen: 12. 7. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Winfried J. Randerath
Institut für Pneumologie an der Universität Witten/Herdecke
Klinik für Pneumologie und Allergologie
Zentrum für Schlaf- und Beatmungsmedizin
Krankenhaus Bethanien
Aufderhöher Straße 169–175
42699 Solingen
E-Mail: randerath@klinik-bethanien.de

Institut für Pneumologie an der Universität Witten/Herdecke, Klinik für Pneumologie und Allergologie, Zentrum für Schlaf- und Beatmungsmedizin, Krankenhaus Bethanien, Solingen: Prof. Dr. med. Randerath, Dr. med. Galetke
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