ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2007Thromboembolieschutz: Nicht nur stationär, sondern auch ambulant

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Thromboembolieschutz: Nicht nur stationär, sondern auch ambulant

Dtsch Arztebl 2007; 104(46): A-3195

Bischoff, Angelika

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LNSLNS Es ist höchste Zeit, dass Krankenhäuser routinemäßig das Thromboembolierisiko ihrer Patienten systematisch erfassen und entsprechend den Ergebnissen eine leitliniengerechte Prophylaxe betreiben. Die ENDORSE-Studie* ergab, dass bisher weltweit nur jeder zweite Risikopatient im Krankenhaus eine Thromboembolieprophylaxe erhält. Internistischen Patienten wird dies noch häufiger vorenthalten als chirurgischen. Hier gibt es erheblichen Nachholbedarf, zumal die EXCLAIM-Studie** auch für internistische Patienten den Nutzen einer prolongierten Thromboembolieprophylaxe fünf Wochen lang belegt hat.
Ohne Thromboembolieprophylaxe würden jeder zweite chirurgische Patient eine venöse Thromboembolie und jeder Hundertste eine tödliche Lungenembolie erleiden, erklärte Priv.-Doz. Dr. Rainer B. Zotz (Düsseldorf). Der Einsatz von Heparinen ist trotzdem noch nicht so selbstverständlich, wie er sein sollte. Die ENDORSE-Studie, eine erste weltweite Analyse, ermittelte bei 64 Prozent der chirurgischen Patienten ein behandlungsbedürftig erhöhtes Thromboembolierisiko.
Doch auch bei 42 Prozent der akut kranken und bettlägerigen internistischen Patienten wurde dies festgestellt. Aber nur 59 Prozent der chirurgischen und 40 Prozent der internistischen Patienten bekamen eine Thromboembolieprophylaxe nach ACCP-Leitlinien.
Auch in der deutschen Registerstudie STATUS*** wurde nach dem Thromboembolierisiko von ambulanten und stationären Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen geforscht, bei denen aus ärztlicher Sicht eine vollständige oder vorwiegende Bettruhe von mindestens drei Tagen erforderlich war. Um wahrheitsgemäße Angaben zu erhalten, wurde die genaue Zielsetzung der Untersuchung verschleiert, wie Prof. Sylvia Haas (München) erklärte. Abgefragt wurden die Art der Erkrankung, Art und Dauer der Immobilität, Vorerkrankungen, Risikofaktoren, Akutmedikation und Vorbehandlung.
Stationär häufiger Heparin
In die Evaluation gingen 430 konsekutiv erfasste stationäre Patienten aus 45 Krankenhäusern der Regelversorgung und 360 ambulante Hausbesuchspatienten ein. Von den stationären Patienten litten 19 Prozent, von den ambulanten 59 Prozent an akuten Infektionen. Eine akute Exazerbation einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) fand man bei zwölf Prozent der Krankenhaus- und bei vier Prozent der ambulanten Patienten.
Wegen einer dekompensierten Herzinsuffizienz bettlägerig waren 16 versus acht Prozent der Patienten. Eine andere schwerwiegende Erkrankung, meist gastrointestinaler Art, lag bei 51 Prozent der stationären und neun Prozent der Praxispatienten vor. Prädisponierende Risikofaktoren waren zwischen stationären und ambulanten Patienten gleich verteilt.
In der Höhe des Thromboembolierisikos gab es zwischen den beiden Gruppen keine Unterschiede. Dennoch wurde stationär deutlich häufiger Heparin zur Prophylaxe eingesetzt (mehr als 65 Prozent versus weniger als fünf Prozent).
Das Thromboembolierisiko ist nach chirurgischen Eingriffen, aber auch nach akuten inneren Erkrankungen mit Bettlägerigkeit jedoch länger erhöht, als die zehntägige Standardprophylaxe mit Heparin dauert. Die multinationale prospektive EXCLAIM-Studie hat jetzt auch für den Bereich der Inneren Medizin den Beweis dafür erbracht, dass eine Ausdehnung der Prophylaxe auf fünf Wochen das Risiko für thromboembolische Ereignisse nochmals fast halbiert.
In die EXCLAIM-Studie wurden Patienten mit einer akut aufgetretenen Mobilitätseinschränkung eingeschlossen. Die häufigsten Diagnosen waren Infektionen, respiratorische oder kardiale Insuffizienz und ischämischer Schlaganfall. Beide Gruppen erhielten die übliche Prophylaxe mit 40 mg Enoxaparin (Clexane®) täglich subkutan über zehn Tage; danach doppelblind für 38 ± vier Tagen weiterhin Enoxaparin beziehungsweise Placebo randomisiert. Venenthrombosen wurden mittels Kompressionssonografie am Ende dieser Phase identifiziert, wie Prof. Sebastian Schellong (Dresden) ausführte.
Die verlängerte Enoxaparin-Therapie verminderte das Risiko für venöse Thromboembolien gegenüber der zehntägigen Standardtherapie signifikant um 44 Prozent (2,8 versus 4,9 Prozent; p = 0,0011), das Risiko für proximale tiefe Venenthrombosen um 34 Prozent (2,5 versus 3,7 Prozent; p = 0,0319) und das für symptomatische Thrombosen um 73 Prozent (0,3 versus 1,1 Prozent; p = 0,0044).
Der signifikante Schutzeffekt war auch noch nach 90 Tagen mit einer Risikoreduktion um 42 Prozent nachweisbar (5,2 versus 2,0 Prozent; p = 0,0015). Größere Blutungen traten unter verlängerter Enoxaparin-Therapie zwar selten, aber signifikant häufiger auf (0,6 versus 0,15 Prozent; p = 0,019). In der Mortalität unterschieden sich beide Gruppen nach sechs Monaten nicht signifikant.
Dr. med. Angelika Bischoff

Pressekonferenz „Thromboserisiko und -prophylaxe internistischer Patienten – Aktuelles aus Wissenschaft und Praxis“ in München, Veranstalter: sanofi-aventis

* Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Setting
** EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients
*** Evaluierung des Morbiditätsstatus von hospitalisierten und ambulant behandelten Patienten mit akuten internistischen Erkrankungen und eingeschränkter Mobilität
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