ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2007Kassenarztrecht: Richtgrößenregress – was nun?

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Kassenarztrecht: Richtgrößenregress – was nun?

Dtsch Arztebl 2007; 104(46): A-3210 / B-2826 / C-2726

Schmid, Karsten

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Die Verordnung innovativer Medikamente kann dann ein Ansatzpunkt für eine Praxisbesonderheit sein, wenn diese inzwischen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen. Foto: vario images
Die Verordnung innovativer Medikamente kann dann ein Ansatzpunkt für eine Praxisbesonderheit sein, wenn diese inzwischen dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen. Foto: vario images
Der Beitrag erläutert, was ein Richtgrößenprüfverfahren ist und gibt Tipps, wie man sich im Fall eines solchen Verfahrens verhält.

Ende 2005 war die Richtgrößenprüfung in aller Munde. Mit Urteil vom 2. November 2005 (Az.: B 6 KA 63/04 R) hatte das Bundessozialgericht die für das Jahr 1998 in Berlin durchgeführte Richtgrößenprüfung für rechtswidrig erklärt, weil die zugrunde liegenden Richtgrößen zu spät vereinbart und bekannt gegeben worden waren. Diese „Kinderkrankheiten“ wurden zwischenzeitlich weitgehend behoben. Seitdem ist es um die Richtgrößenprüfung ruhiger geworden. Gleichwohl sehen sich zunehmend mehr Vertragsärzte einem Richtgrößenprüfverfahren ausgesetzt. Die festgesetzten Regressbeträge erreichen zum Teil beträchtliche Höhen.
Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
Die Richtgrößenprüfung ist eine auf die Verordnungsweise beschränkte Form der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Geprüft wird, ob die von einem Arzt in einem Kalenderjahr getätigten Verordnungen von Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie zum Teil auch des Sprechstundenbedarfs „wirtschaftlich“ waren.
Grundlage für die Richtgrößenprüfung sind die sogenannten Richtgrößen. Diese werden auf Ebene der Kassenärztlichen Vereinigungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den gesetzlichen Krankenkassen vereinbart. Bei den Richtgrößen handelt es sich letztlich um Durchschnittswerte für die einem Arzt je Behandlungsfall zustehenden Verordnungskosten. Innerhalb der Richtgrößen wird zwischen den jeweiligen Arztgruppen unterschieden. In den Arztgruppen wird dann häufig weiter differenziert – in der Regel entweder zwischen Mitgliedern und Familienangehörigen einerseits und Rentnern andererseits oder nach Altersklassen.
Welche Richtgrößen im konkreten Fall einschlägig sind, bestimmt sich also danach, welcher Arztgruppe der jeweilige Arzt angehört und wie sich sein Patientengut zusammensetzt. Um das Richtgrößenvolumen des einzelnen Arztes zu errechnen, wird die Fallzahl einer Praxis für ein Jahr mit den so ermittelten Richtgrößen multipliziert. Dieses Richtgrößenvolumen wird dann mit dem tatsächlich vom Arzt verursachten Verordnungsvolumen verglichen. Letztendlich erhält somit jeder Arzt ein aus den Richtgrößen und seinen Behandlungsfällen ermitteltes „Budget“, aus dem er alle im jeweiligen Kalenderjahr erforderlichen Verordnungen zu bestreiten hat.
Überschreitung des Richtgrößenvolumens
Wird das Richtgrößenvolumen innerhalb eines Jahres um mehr als 15 Prozent überschritten, leitet der Prüfungsausschuss das Richtgrößenprüfverfahren ein. Dies geschieht in der Regel dadurch, dass dem betroffenen Arzt die Einleitung mitgeteilt und ihm die Möglichkeit zur Stellungnahme eingeräumt wird. Häufig wird gleichzeitig eine Frist zur Stellungnahme gesetzt. Sollte diese Frist zu kurz bemessen sein – was vor allem bei hohen Rückforderungen der Fall sein kann –, empfiehlt es sich in jedem Fall, eine Verlängerung der Stellungnahmefrist bei dem Prüfungsausschuss zu beantragen.
Im Regelfall sollte bereits in diesem Verfahrensstadium die Möglichkeit zur Stellungnahme genutzt werden. Aufgrund der Tatsache, dass es sich bei Richtgrößenprüfverfahren um „Massenverfahren“ handelt, werden eventuell bestehende Besonderheiten des Einzelfalls bei der Richtgrößenprüfung häufig nicht berücksichtigt. Zur Vorbereitung der Stellungnahme sollten die dem Verordnungsvolumen zugrunde liegenden Originalrezepte durchgesehen und eventuelle Fehler dem Prüfungsausschuss detailliert mitgeteilt werden. Zu diesem Zweck empfiehlt es sich, beim Prüfungsausschuss zu beantragen, Einsicht in die das Verordnungsvolumen dokumentierenden Originalrezepte zu gewähren. In der Vergangenheit hat sich immer wieder gezeigt, dass das Verordnungsvolumen auf Basis einer fehlerhaften Datengrundlage ermittelt wurde.
Im Rahmen der Begründung kommt es vor allem darauf an, Praxisbesonderheiten schlüssig darzulegen, die die Überschreitung der Richtgröße im Verordnungsbereich rechtfertigen. Hierzu enthalten viele Richtgrößenvereinbarungen Wirkstoff- und Indikationslisten über Verordnungen, die im Rahmen einer Richtgrößenprüfung als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen sind. Die entsprechenden Listen können und sollten bei dem Prüfungsausschuss angefordert und mit den eigenen Verordnungen abgeglichen werden. Darüber hinaus kann eine Praxisbesonderheit unter Umständen damit begründet werden, dass das Patientengut der betroffenen Praxis von demjenigen einer Durchschnittspraxis innerhalb der Arztgruppe wesentlich abweicht. Aufschluss darüber, wie sich die Leistungen und das Patientengut der durchschnittlichen Vergleichspraxis zusammensetzen, geben unter anderem die Frequenzstatistik der Kassenärztlichen Vereinigungen sowie die Informationen des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (Internet: www.zi-berlin.de). Voraussetzung ist aber auch hier, dass das Patientengut die überdurchschnittlichen Verordnungskosten verursacht hat. Ein Ansatzpunkt für eine Praxisbesonderheit kann ferner die Verordnung innovativer Medikamente sein, die bisher nicht zum Leistungsspektrum der betroffenen Arztgruppe gehörten, nunmehr aber dem anerkannten Stand der Medizin entsprechen.
Im Ergebnis sind die in Betracht kommenden Praxisbesonderheiten vielfältig und können hier nicht abschließend dargestellt werden. Erforderlich ist immer eine Prüfung im Einzelfall. Ob im Rahmen der Richtgrößenprüfung darüber hinaus auch „kompensatorische Einsparungen“ Berücksichtigung finden können, ist bisher nicht geklärt. Hierbei handelt es sich um Fälle, in denen die Verordnungen von Arzneimitteln zu Einsparungen in anderen Bereichen geführt haben. Ein Beispiel ist etwa die Durchführung einer kostenintensiven ambulanten Behandlung, um eine (teurere) Krankenhauseinweisung zu vermeiden. Solange die Frage der Berücksichtigung kompensatorischer Einsparungen noch nicht abschließend geklärt ist, ist es sinnvoll, in der Begründung eventuell vorliegende „kompensatorische Einsparungen“ darzulegen.
Maßnahmen im Richtgrößenprüfverfahren
Nach Eingang der Stellungnahme beziehungsweise Ablauf der Stellungnahmefrist entscheidet der Prüfungsausschuss über die festzusetzenden Maßnahmen. Dies können insbesondere die Einstellung des Verfahrens, der Ausspruch einer Beratung des Arztes über die Wirtschaftlichkeit, die Festsetzung eines Regresses oder die Vereinbarung einer individuellen Richtgröße sein. Bei letzterem vereinbaren der Prüfungsausschuss und der Arzt eine individuelle Richtgröße, an der sich der Arzt künftig messen lassen muss. Im Gegenzug verzichtet der Prüfungsausschuss auf die Festsetzung eines Regresses. Der Abschluss solcher Vereinbarungen sollte genau überlegt sein. Wird nämlich eine solche Vereinbarung geschlossen, kann der Arzt später nicht mehr einwenden, die bei ihm eventuell bestehenden Praxisbesonderheiten seien nicht oder nicht ausreichend berücksichtigt worden. Das kann sich vor allem dann als problematisch erweisen, wenn der Arzt künftig auch die individuell vereinbarten Richtgrößen nicht einhalten kann. Das Problem eines eventuellen Regresses wird damit unter Umständen nur in die Zukunft verschoben.
Rechtsschutz gegen belastende Maßnahmen
Gegen die Entscheidung des Prüfungsausschusses kann innerhalb eines Monats nach Zugang der Entscheidung Widerspruch eingelegt werden. Hieran sollte auch in den Fällen gedacht werden, in denen „nur“ eine Beratung ausgesprochen wurde. Auch bei Ausspruch einer Beratung wird nämlich die Unwirtschaftlichkeit des Verordnungsverhaltens festgestellt. Diese Feststellung wiederum kann im Wiederholungsfall zur Begründung weitergehender Maßnahmen – etwa eines Regresses – herangezogen werden.
Über den eingelegten Widerspruch hat der Beschwerdeausschuss zu entscheiden. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens prüft der Beschwerdeausschuss nochmals die Wirtschaftlichkeit des Verordnungsverhaltens. Bei der Begründung des Widerspruchs sind daher die gleichen Kriterien zu beachten wie bei der Stellungnahme gegenüber dem Prüfungsausschuss. Abweichend von dem Verfahren vor dem Prüfungsausschuss besteht jedoch vielfach die Möglichkeit einer zusätzlichen persönlichen Anhörung. Eine solche persönliche Anhörung sollte daher im Regelfall beantragt und auch wahrgenommen werden. Häufig können erst im persönlichen Gespräch möglicherweise bestehende Missverständnisse aufgeklärt werden.
Sollte auch der Beschwerdeausschuss die vom Prüfungsausschuss getroffene Maßnahme bestätigen, bleibt nur noch der Gang zum Sozialgericht. Besser noch als die Abwehr eines bereits eingeleiteten Richtgrößenprüfverfahrens ist es freilich, frühzeitig das eigene Verordnungsverhalten auf Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen und bereits bei der jeweiligen Verordnung eine eventuell einschlägige Praxisbesonderheit zu dokumentieren. Diese Vorgehensweise ermöglicht es, in einem Richtgrößenprüfverfahren eine Verteidigungsstrategie aufzubauen und vermeidet es, dass „alte“ Verordnungen über Jahre hinweg rekonstruiert werden müssen.
RA Dr. jur. Karsten Schmid, Nürnberg
E-Mail: Karsten.Schmid@bblaw.com
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