ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2007Demenzerkrankungen: Chronische Versorgungsdefizite

THEMEN DER ZEIT

Demenzerkrankungen: Chronische Versorgungsdefizite

Dtsch Arztebl 2007; 104(47): A-3236 / B-2847 / C-2747

Melchinger, Heiner

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Die meisten Demenzkranken erhalten keine Therapie. Viele Ärzte stehen
der Wirkung von Antidementiva skeptisch gegenüber und fürchten
die hohen Behandlungskosten.

Die dramatische Zunahme von demenziellen Erkrankungen als Folge des veränderten Altersaufbaus der Bevölkerung ist mittlerweile in aller Munde. Weniger bekannt ist, wie derzeit die Versorgung von Demenzkranken aussieht. Ärztliche Fachgesellschaften, Selbsthilfeorganisationen und auch die Politik haben wiederholt Versorgungsdefizite thematisiert. Schon in der Bundestagsdebatte zum Vierten Altenbericht der Bundesregierung mit dem Schwerpunktthema Demenz forderten die Parlamentarier einmütig, die Früherkennung von Demenzen zu verbessern und eine frühzeitige Behandlung einzuleiten. Den Betroffenen solle möglichst lange ein eigenständiges Leben ermöglicht werden. Die Abgeordneten sahen besonders die Hausärzte in der Pflicht, weil sie die Möglichkeit hätten, demenzielle Erkrankungen früh zu erkennen und darauf zu reagieren (1).
Die vielfältigen gesellschaftlichen Aktivitäten zur Verbesserung der Situation von Demenzkranken und die zahlreichen nicht medikamentösen Behandlungsstrategien können ihren Effekt nur in Kombination mit einer pharmakologischen Therapie in vollem Umfang entfalten. Fest steht, dass der Nutzen von Antidementiva begrenzt ist. Aber sie sind die einzigen zugelassenen Behandlungsoptionen, die gegenwärtig zur Verfügung stehen und deren Wirkung im Vergleich zu einem Placebo belegt ist. Wie groß aber ist der Anteil der Demenzpatienten, bei denen ein Behandlungsversuch mit einem Antidementivum unternommen wird? Für Cholinesterasehemmer, deren Nutzen zuletzt auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bestätigt wurde (2), findet man in der Literatur Angaben, die in Abhängigkeit von den angewandten Untersuchungsmethoden variieren: Einen Therapieversuch erhalten vier bis 14 Prozent der Demenzkranken. Für Memantine ergibt sich eine Bandbreite zwischen sechs und acht Prozent (36). Eine gravierende medikamentöse Unterversorgung ist also feststellbar, der überwiegende Teil der Demenzkranken erhält derzeit keine ausreichende medikamentöse Therapie. Die Unterversorgung hat vielfältige Ursachen (7), von denen hier nur einige ins Blickfeld genommen werden sollen.
Skepsis der Ärzte
Der Verzicht auf einen Behandlungsversuch mit einem Antidementivum wird häufig mit Zweifeln an dessen Wirksamkeit begründet. Viele Ärzte sehen ihre Skepsis durch medikamentenkritische Berichte in den Medien bestätigt. Gerade viele Hausärzte „glauben“ nicht an die Wirkung von Antidementiva, wie mittlerweile auch in den eigenen Reihen konstatiert wird (8). Vor allem in frühen Erkrankungsphasen verordnen Hausärzte besonders wenig. Der Verzicht auf Arzneimittel geht meist nicht mit der Fokussierung auf geeignete nicht medikamentöse Behandlungsmaßnahmen einher, die als erste Option anzusehen sind. Vielmehr zeigt sich die Tendenz, die Thematik Demenz auszublenden. Viele Ärzte interpretieren kognitive Defizite und Verhaltensauffälligkeiten als Facetten normalen Alterns und stufen sie als nicht behandelbar ein. Je älter die Patienten sind, desto seltener werden Demenzdiagnostik und Behandlungsversuche in Erwägung gezogen.
Angst vor einem Regress
Ein wichtiger Grund, der einer Therapie mit Antidementiva entgegensteht, ist die Sorge vor einer Überschreitung der Jahresrichtgrößen für Medikamente. Ärzte sind gezwungen, bei Verordnungen immer den Kostenaspekt im Blick zu behalten. Antidementiva zählen zu den eher teuren Medikamenten, eine Behandlung kostet etwa 120 Euro monatlich. Die Angst vor hohen Ausgaben führt dazu, dass auch die Ärzte von einem Behandlungsversuch absehen, die über die Behandlungsleitlinien gut informiert sind (9,10). Eine solche Entscheidung fällt vielen Ärzten umso leichter, weil sie wissen, dass andere Kollegen ebenso verfahren. Im Rahmen einer von der Abteilung für Sozialpsychiatrie und Psychotherapie durchgeführten Befragung brachte ein Hausarzt das Problem auf den Punkt: „Kein Kollege kann unter den gegebenen Budgetbedingungen daran interessiert sein, eine suffiziente Demenztherapie anzubieten oder sich gar zum Demenzpapst der Region zu machen, dem dann die Kollegen die teuren Patienten überweisen.“
Dabei würden die Kosten für Antidementiva im Gesamtbudget für Arzneimittel nur einen geringen Anteil ausmachen, wie das folgende Rechenbeispiel zeigt: Eine Allge-meinarztpraxis hat 1 000 Scheine von Mitgliedern und Familienangehörigen sowie 600 Scheine von Rentnern. Die Arzneimittelrichtgröße für Rentner beträgt 137,72 Euro (Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein), für die 600 Rentner steht damit ein Arzneimittelbudget von 82 632 Euro zur Verfügung. In der Praxis werden fünf Patienten mit Antidementiva behandelt. Dabei entstehen Kosten von rund 1 800 Euro im Quartal. Dieser Betrag entspricht einem Anteil von 2,2 Prozent des Budgets für Rentner. In Relation zum Gesamtbudget der Praxis für Arzneimittel (Summe der Richtgrößen für beide Patientengruppen) machen die Antidementiva einen Anteil von gerade 1,5 Prozent aus.
Ärzte, die Therapieversuche mit Antidementiva unternehmen, berichten, dass die Verordnungen von den Prüfungsausschüssen in der Regel als Praxisbesonderheit anerkannt werden. Insofern sind die Befürchtungen, mit einer leitliniengerechten Behandlung von Demenzkranken in Regressforderungen zu geraten, nicht berechtigt, sie stellen aber eine entscheidende Verordnungsbarriere dar.
Am Beispiel der Demenzen springt die volkswirtschaftliche „Blödsinnigkeit der sektorisierten Systeme“ (Prof. Dr. Gerd Glaeske, Universität Bremen) in der Versorgung ins Auge: Eine adäquate und frühzeitige medikamentöse Therapie verringert die Gesamtkosten der Demenzerkrankung. Für die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung ist es jedoch von Vorteil, wenn der Arzt keine Antidementiva einsetzt. Wird nicht therapiert, kommt es aber zu höheren Ausgaben für die Pflegeversicherung und die Sozialhilfe. Wird die Heimunterbringung eines Demenzpatienten erforderlich, weil eine häusliche Pflege nicht mehr möglich ist, entstehen für die Pflegeversicherung (bei angenommener Pflegestufe zwei) monatliche Kosten in Höhe von 1 300 Euro und für den Sozialhilfeträger monatliche Kosten in Höhe von rund 1 000 Euro (Daten aus der Region Hannover). Wird die Heimunterbringung um nur einen Monat verzögert, könnte man 2 300 Euro sparen. Dieser Betrag würde ausreichen, um bei sechs Patienten einen Behandlungsversuch über drei Monate zu unternehmen.
Aber können Antidementiva den Zeitpunkt der Heimunterbringung tatsächlich verzögern? Das IQWiG konnte in seiner Bewertung dazu keine Belege finden. Dies war allerdings auch nicht zu erwarten, weil das IQWiG nur randomisierte placebokontrollierte Studien berücksichtigte. Die Aussagekraft solcher Untersuchungen stößt aber an ihre Grenzen, wenn es um die Frage geht, ob durch ein Medikament Selbstständigkeit und Lebensqualität länger erhalten bleiben oder ob pflegende Angehörige entlastet werden und somit ein Verbleib in der häuslichen Umgebung möglich ist. Bezieht man in die Betrachtung Langzeitstudien ein, die „gegenstandsangemessenen“ methodischen Kriterien genügen (11,12), und insbesondere die zahlreichen Erfahrungen von behandelnden Ärzten und von pflegenden Angehörigen, bestehen kaum Zweifel: Antidementiva können den Zeitpunkt einer Heimunterbringung deutlich verzögern.
Barrieren abbauen
Was kann man gegen die gravierende Unterversorgung tun? Die starren Zuständigkeitsgrenzen der Kostenträger werden sich in absehbarer Zeit nicht ändern. Um möglichst vielen Demenzpatienten eine Chance zu geben, müssen deshalb die Barrieren abgebaut werden, die den niedergelassenen Arzt von einem Behandlungsversuch abhalten. Antidementiva sind deshalb als Praxisbesonderheit anzuerkennen, indem sie bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Richtgrößen oder Durchschnittswerten aus den Verordnungskosten des Vertragsarztes für Arzneimittel herausgerechnet werden. An die Kassenärztlichen Vereinigungen und an die Krankenkassen richtet sich der Appell, sich einer solchen Lösung nicht zu verschließen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2007; 104(47): A 3236–7

Anschrift des Verfassers
Dr. phil. Heiner Melchinger
Medizinische Hochschule Hannover
Zentrum Psychologische Medizin
Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie
Carl-Neuberg-Straße 1
30625 Hannover
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1.
Deutscher Bundestag, 15. Wahlperiode. Plenarprotokoll der 155. Sitzung, 28. Januar 2005.
2.
Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern (ChE-Hemmer) bei Alzheimer-Demenz. Abschlussbericht. Köln 2007.
3.
Schlager H, Schwarz F, Gassner W, Schultes HJ: Alzheimer-Patienten – Arzneimittelversorgung quo vadis? Pharm Ztg 2001; 39: 21–25.
4.
Oberender P: Unser Gesundheitswesen ist krank. Weg vom Umlageverfahren zur Kapitaldeckung! In: Füsgen I, Vogel HR: Therapiebegrenzung im Alter? Wiesbaden: Medical Tribune Verlagsges. 2005; 29–37.
5.
Hallauer JF: Medikation von Heimbewohnern mit Demenz. Patienten sind unter- und fehlversorgt. In: Füsgen I, Vogel HR (Hrsg.): Demenzbehandlung in Pflegeheimen – Wirklichkeit, Chancen und Grenzen. Wiesbaden: Medical Tribune Verlagsges. 2005; 31–37
6.
Rychlik R: Gutachten über die Unterversorgung mit Arzneimitteln in Deutschland. Institut für Empirische Gesundheitsforschung. Burscheid 2007; 20–21
7.
Melchinger H, Machleidt W: Hausärztliche Versorgung von Demenzkranken – Analysen zur Versorgungssituation und Ansätze für Qualifizierungsmaßnahmen. Nervenheilkunde 2005; 24: 493–98.
8.
Abholz HH, Pentzek M: Hausärztliche Versorgung von Patienten mit einer Demenz – Gedanken auf der Basis von Alltagserfahrungen und empririschen Befunden. Z Allg Med 2007; 83: 61–65.
9.
Arznei­mittel­kommission der Deutschen Ärzteschaft (Hrsg.): Empfehlungen zur Therapie der Demenz. Berlin 2004.
10.
Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien Diagnostik und Therapie degenerativer Demenzen. Stuttgart: Thieme 2005.
11.
Gillette-Guyonnet S, Andrieu S, Cortes F et al: Outcome of Alzheimer's disease: potential impact of cholinesterase inhibitors. J Gerontol Medical Sciences 2006; 61A(5): 516–520. MEDLINE
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Lopez OL, Becker JT, Saxton J et al: Alteration of a clinically meaningful outcome in the natural history of Alzheimer's disease by cholinesterase inhibition. J Am Geriatr Soc 2005; 53: 83–87. MEDLINE
1. Deutscher Bundestag, 15. Wahlperiode. Plenarprotokoll der 155. Sitzung, 28. Januar 2005.
2. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern (ChE-Hemmer) bei Alzheimer-Demenz. Abschlussbericht. Köln 2007.
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10. Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.): Leitlinien Diagnostik und Therapie degenerativer Demenzen. Stuttgart: Thieme 2005.
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