ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2007Ärztliche Versorgung in Pflegeheimen: Von Kooperationen profitieren alle

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Ärztliche Versorgung in Pflegeheimen: Von Kooperationen profitieren alle

Dtsch Arztebl 2007; 104(48): A-3297 / B-2901 / C-2801

Hibbeler, Birgit

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Mit viel Spaß bei der Arbeit: Hausärztin Franziska Ebert-Matijevic mit Frieda Schäfer (2. v. r.) im Seniorenzentrum Bethel
Mit viel Spaß bei der Arbeit: Hausärztin Franziska Ebert-Matijevic mit Frieda Schäfer (2. v. r.) im Seniorenzentrum Bethel
Das Berliner Modellprojekt „Die Pflege mit dem Plus“ zeigt: Wenn Ärzte und Heime gut zusammenarbeiten, wird die Versorgungsqualität besser; die Krankenkassen sparen Geld, und die Patienten sind zufrieden.

Elena ist ein Naturtalent. Ein Lächeln von ihr genügt und sie schafft das, was manchen Ärzten ein Leben lang nicht gelingt: Die Herzen der Patienten fliegen ihr nur so zu. Elena ist am heutigen Dienstagmorgen der Star der Visite im Seniorenzentrum Bethel in Berlin-Lichterfelde. „Da kommt ja die Frau Doktor“, ruft Frieda Schäfer. Die 88-Jährige sitzt neben zwei weiteren alten Damen auf dem Flur. Die Hände hat sie auf ihren Rollator gestützt, den sie vor sich geparkt hat. Um die Ecke kommt Franziska Ebert-Matijevic (34). Für die niedergelassene Fachärztin für Allgemeinmedizin steht heute die Heimvisite auf dem Programm. Etwas Besonderes liegt nicht an. Besonders ist heute aber, dass Elena dabei ist. Die acht Monate alte Tochter von Ebert-Matijevic liegt im Maxicosi und lacht Frau Schäfer und den anderen zu.
24-Stunden-Rufbereitschaft und wöchentliche Heimvisiten
Dass Elena ihre Mutter begleitet, ist kein Drama – im Gegenteil, es gibt der Visite eine familiäre Atmosphäre, und die Bewohner werden vermutlich noch tagelang von diesem Besuch erzählen. Ebert-Matijevic betreut im Rahmen des Berliner Modellprojekts „Die Pflege mit dem Plus“ den Großteil der Bewohner des Seniorenzentrums. Die freie Arztwahl bleibt selbstverständlich erhalten, aber so gut wie alle Bewohner nehmen das Angebot gern in Anspruch. Es gibt regelmäßige Heimvisiten und eine 24-Stunden-Rufbereitschaft. Dadurch werden nachweislich unnötige Krankenhauseinweisungen vermieden und weniger Arzneimittel verordnet.
„Das Schöne ist, dass man alle Patienten gut kennt“, sagt Ebert-Matijevic. Man könne viel besser abschätzen, was zu tun sei, wenn es jemandem schlecht gehe. „Die Schwestern und Pfleger trauen sich, rechtzeitig anzurufen“, betont die Allgemeinmedizinerin. Das führt Ebert-Matijevic auch darauf zurück, dass sie das Pflegepersonal gut kennt und oft sieht. „Man überlegt zusammen, was für den Patienten gut ist“, sagt sie. Auch das Pflegepersonal steht hinter dem Projekt. „Wenn jeder Bewohner einen anderen Hausarzt hätte, dann wären wir den ganzen Tag nur am Telefonieren“, erklärt Daniela Meißner, stellvertretende Pflegedienstleiterin. Die Bewohner sind ebenfalls mit der Betreuung im Seniorenzentrum zufrieden. „Der Augenarzt war auch schon da“, sagt Schäfer. Nach sturzbedingten Frakturen an Schenkelhals und Beckenring kam sie allein zu Hause nicht mehr zurecht. Nun berichtet sie stolz von den Fortschritten bei der Krankengymnastik.
Die Krankenkassen sparen, die Patienten sind zufrieden
Das Berliner Modellprojekt ist ein Erfolg: Die Qualität der Versorgung steigt, die Krankenkassen sparen, die Patienten sind zufrieden. Von Anfang mit dabei: Johanna Ebert (67), die Mutter von Ebert-Matijevic, ebenfalls Fachärztin für Allgemeinmedizin. Gemeinsam mit ihrer Tochter hat sie eine Praxis in Steglitz und versorgt das Seniorenzentrum Bethel. Etwa 40 der rund 60 Bewohner gehören dem Modellprojekt an. Die Patienten, deren Krankenkassen sich dem Projekt nicht angeschlossen haben, profitieren aber genauso von dieser erweiterten Versorgung. Es sei ärgerlich, kritisiert Ebert, dass diese Kassen nichts dafür zahlten. Problematisch findet sie den Vorstoß einiger Kassen, Einzelverträge für weitere Heime abzuschließen. „Für das Projekt brauchen wir die KV, vor allem zur Sicherstellung von Qualitätsstandards und einer angemessenen Vergütung der Ärzte“, sagt Ebert.
Im Berliner Modellprojekt kooperieren niedergelassene Ärzte mit Heimen. Es gibt aber auch angestellte Ärzte in Pflegeeinrichtungen. Deshalb sehen sich Verfechter beider Versorgungsformen durch den Erfolg des Projekts bestätigt. Die Bundesregierung strebt mit dem geplanten Pflege-Weiterentwicklungsgesetz die Einführung von Heimärzten an. Sie begründet diese Pläne mit der „gelegentlich als unzureichend beschriebenen ambulanten ärztlichen Betreuung von Pflegebedürftigen in Pflegeheimen“.
Eindeutige Aussagen zur Qualität der ärztlichen Betreuung in Pflegeeinrichtungen sind aber gar nicht ohne Weiteres zu treffen. „Uns liegen keine genauen Daten zur Qualität der ärztlichen Versorgung in Heimen vor. Aber unsere Erfahrung zeigt, dass die Schnittstelle niedergelassener Arzt und Heim ein großes Problem ist“, berichtet Jürgen Brüggemann, Fachgebietsleiter Qualitätsmanagement Pflege beim Medizinischen Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen. Insbesondere die fachärztliche und zahnärztliche Versorgung sei nicht gewährleistet. Diese Annahme wird auch durch die SÄVIP-Studie bestätigt (dazu „Schlechte Noten für die ärztliche Versorgung“, DÄ, Heft 41/2005).
Die Bundes­ärzte­kammer (BÄK) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sind gegen eine Anstellung von Ärzten durch Pflegeheime. Sie lehnen die institutionelle Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ab und kritisieren die geplante Gesetzesbestimmung, in der die Voraussetzungen dafür erläutert sind (siehe Kasten „Heimarzt“). Die reguläre vertragsärztliche Versorgung kommt dort nicht vor. Durch die „nicht handhabbare und bewusst verengte Vergleichsbetrachtung“ im Gesetzentwurf werde es letztlich dem Heim überlassen, ob es einen Arzt anstellen wolle, monieren BÄK und KBV in einer gemeinsamen Stellungnahme und folgern: „Dem Zulassungsausschuss bleibt bei der beschriebenen Rechts- und Sachlage nichts Weiteres übrig, als die stationäre Pflegeeinrichtung ohne zeitliche Befristung und umfangsmäßige Bestimmung (. . .) zu ermächtigen.“
Entscheidungen gemeinsam treffen: Daniela Meißner, stellvertretende Pflegedienstleiterin (links) und Franziska Ebert-Matijevic sind ein eingespieltes Team. Fotos: Georg J. Lopata
Entscheidungen gemeinsam treffen: Daniela Meißner, stellvertretende Pflegedienstleiterin (links) und Franziska Ebert-Matijevic sind ein eingespieltes Team. Fotos: Georg J. Lopata
Für Dr. med. Cornelia Goesmann, Fachärztin für Allgemeinmedizin und Vizepräsidentin der BÄK steht fest: Mit dem Heimarzt würde das Grundproblem nicht gelöst. „Für Haus- und Fachärzte ist die Betreuung von Heimpatienten aufwendig und wird nicht angemessen honoriert“, kritisiert Goesmann. Entscheidend sei die Frage, ob die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung dazu bereit sei, ausreichend Geld zur Verfügung zu stellen, um die ärztliche Versorgung von Pflegeheimbewohnern sicherzustellen. „Trotz der schwierigen Bedingungen versorgen viele Ärzte ihre Patienten in Heimen mit großem Engagement“, betont die Hausärztin. Goesmann selbst betreut gemeinsam mit den zwei Kollegen aus ihrer Gemeinschaftspraxis in Hannover rund 160 Pflegeheimbewohner. Regelmäßig stehen auch bei ihr Heimvisiten auf dem Programm, immer ist einer der Hausärzte erreichbar. Goesmann weiß aber, dass es viele Ärzte gibt, die unter den jetzigen Umständen nicht bereit sind, für Heime rund um die Uhr ansprechbar zu sein. Die Ärzte im Notdienst seien dann in der schwierigen Situation, multimorbide Patienten behandeln zu müssen, deren Vorgeschichte sie nicht kennen. Dann komme es mitunter zu vermeidbaren Krankenhauseinweisungen.
Hausbesuche im Pflegeheim angemessen vergüten
Defizite sieht Goesmann auch in der fachärztlichen Versorgung. Für die meisten Fachärzte seien Hausbesuche in Heimen nur schwer in den Praxisalltag zu integrieren und zudem wegen der geringen Vergütung unattraktiv. So komme es dazu, dass Patienten mit Krankentransporten in die Praxen gebracht würden, denn die Transporte seien nicht budgetiert. Goesmann ist der Meinung, das Geld für teure Fahrten sollten die Krankenkassen besser für angemessene ärztliche Honorare einsetzen – auch im Interesse der Patienten.
Im Berliner Modellprojekt zeigt sich, dass diese Rechnung aufgehen kann. Trotz der Mehrausgaben, etwa für Arzthonorare, konnten im Jahr 2005 2,7 Millionen Euro eingespart werden. Die Ausgaben für Kranken­haus­auf­enthalte sind in den beteiligten Einrichtungen um mehr als die Hälfte geringer als in den anderen Heimen. Ebenfalls gesunken sind die Kosten für Krankentransporte und Arzneimittel.
Kooperationen als Alternative zum Heimarzt
Als Alternative zur Einführung des Heimarztes schlagen BÄK und KBV vor, die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf Verlangen der Pflegeheime zu verpflichten, Kooperationsverträge mit niedergelassenen Vertragsärzten zu vermitteln. „Pflegeheime und niedergelassene Ärzte sollten Kooperationen bilden. Sie sind durchaus – das sei hier selbstkritisch angemerkt – häufiger möglich“, sagt Dr. med. Carl-Heinz Müller, KBV-Vorstand. „Überhaupt muss die Arbeit von Ärzten in der geriatrischen Versorgung aufgewertet werden“, fordert Müller. Budgetierung und Regress-druck seien wichtige Ursachen, warum Ärzte dort nicht im notwendigen Maß tätig würden. Eine positive Entwicklung findet man bereits im EBM 2008. Für Hausbesuche im Heim gibt es eine neue Abrechnungsnummer: 01415 – dringender Besuch eines Patienten in beschützten Wohnheimen. Diese Leistung wird mit 1 545 Punkten bewertet. Das würde für einen Allgemeinmediziner in der KV Nordrhein aktuell mit rund 60 Euro vergütet. „Rufbereitschaft, Besuchsbereitschaft und regelmäßige Visiten der Ärzte müssen angemessen honoriert werden“, fordert auch Goesmann. Außerdem müsse die Kommunikation zwischen den Heimen und den Ärzten verbessert werden. Dazu sei ausreichendes und qualifiziertes Personal in den Pflegeheimen erforderlich.
Im Seniorenzentrum Bethel in Berlin-Lichterfelde sind die Rahmenbedingungen für die ärztliche Betreuung vergleichsweise gut. Wer Ebert-Matijevic auf ihrer Visite begleitet, merkt aber schnell, dass das längst nicht alles ist: Die Hausärztin macht ihre Arbeit gern. Und spätestens wenn man sieht, wie die alten Menschen auf die kleine Elena reagieren, ist klar: Erst menschliche Zuwendung und Zeit machen eine Betreuung wirklich gut.
Dr. med. Birgit Hibbeler


Berliner MOdellProjekt

Die Einrichtungen
Im Rahmen des Berliner Modellprojekts werden rund 3 500 Bewohner in 37 Pflegeheimen versorgt. In zwölf Pflegeeinrichtungen übernehmen niedergelassene Ärzte die Betreuung, 25 haben Ärzte angestellt. Das Projekt entstand aus der Sonderstellung Westberlins in der Krankenversorgung vor der Wende: Die Modelleinrichtungen waren früher „Chroniker-Krankenhäuser“. Die verbliebenen angestellten Ärzte stammen aus dieser Zeit und wurden zum Projektstart 1998 von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Berlin zur Versorgung ermächtigt.
Kooperation mit Niedergelassenen
Die niedergelassenen Ärzte im Berliner Modellprojekt versorgen jeweils 30 bis 40 Heimbewohner. Sie leisten:
- 24-Stunden-Rufbereitschaft
- wöchentliche Heimvisiten
- regelmäßige interdisziplinäre Teambesprechungen.
Dafür erhalten die Ärzte ein extrabudgetäres Honorar von rund 200 Euro pro Patient und Quartal.
Träger des Projekts
KV Berlin, AOK Berlin, IKK Brandenburg und Berlin, BKK Bahn, BKK Siemens, Berliner Krankenhausgesellschaft, Verband der Privatkrankenanstalten Berlin-Brandenburg. Mit dem Projekt wurden 2005 rund 2,7 Millionen Euro eingespart – durch die geringere Zahl von Krankenhauseinweisungen und sinkende Arzneimittelausgaben.


Heimarzt

Mit der Pflegereform sollen Heime die Möglichkeit erhalten, Ärzte anzustellen (§ 119 b SGB V). Der Gesetzentwurf der Bundesregierung sieht vor, dass Pflegeheime zur ambulanten Versorgung ermächtigt werden können. Voraussetzung dafür ist, dass ohne einen angestellten Arzt eine ausreichende Versorgung der Bewohner durch niedergelassene Ärzte im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung (§ 73 b), der besonderen ambulanten ärztlichen Versorgung (§ 73 c), der integrierten Versorgung (§ 140 a) oder anderer Kooperationsverträge nicht sichergestellt ist.
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