ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2007Private Kran­ken­ver­siche­rung: Der modifizierte Standardtarif lässt viele Fragen offen

POLITIK

Private Kran­ken­ver­siche­rung: Der modifizierte Standardtarif lässt viele Fragen offen

Dtsch Arztebl 2007; 104(48): A-3301 / B-2904 / C-2804

Hess, Renate; Hübner, Marlis

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LNSLNS Vertragsärzte müssen die PKV-Standardtarifversicherten behandeln und dürfen dabei nur bis zu den festgeschriebenen GOÄ-Höchstsätzen abrechnen. Ein Überblick

Zum 1. Juli 2007 ist als weitere Stufe der Gesundheitsreform der modifizierte Standardtarif in die private Kran­ken­ver­siche­rung (PKV) eingeführt worden. Damit soll das politische Ziel erreicht werden, „bezahlbaren Kran­ken­ver­siche­rungsschutz für alle Bürgerinnen und Bürger, auch in der PKV“ zu gewährleisten, so die Bundesministerin für Gesundheit. Die privaten Kran­ken­ver­siche­rungen sind demnach verpflichtet, einen modifizierten Standardtarif anzubieten (vgl. § 315 SGB V). Im Wesentlichen betrifft diese Regelung Personen, die früher in der PKV versichert waren und ihren Versicherungsschutz verloren haben, sowie Personen, die nie versichert waren und wegen ihres beruflichen Werdegangs der PKV zuzuordnen sind, wie zum Beispiel Selbstständige. Nach derzeitigem Stand haben etwa 2 400 zuletzt nicht versicherte Personen den modifizierten Standardtarif gewählt. Damit wird die Diskrepanz in der politischen Prognose zum Personenkreis ohne Versicherungsschutz in Deutschland deutlich: für die gesetzliche und private Kran­ken­ver­siche­rung zusammen war die Politik von 300 000 bis 400 000 nicht krankenversicherten Personen ausgegangen.
Systemfremde Elemente
in der PKV
Nach dem modifizierten Standardtarif Versicherte haben einen Anspruch auf Leistungen, die nach Art, Umfang und Höhe mit den Leistungen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) vergleichbar sind. Für private Kran­ken­ver­siche­rungsunternehmen besteht Kontrahierungszwang. Dies bedeutet, dass Personen ohne Risikoprüfung und Leistungsausschlüsse in diesen Tarif aufgenommen werden müssen. Damit ist die Äquivalenz zwischen Beitragseinnahmen und den Ausgaben für die Krankheitskosten der Versicherten nicht mehr gegeben. Die Bezahlbarkeit der Prämien ist ein weiteres Ziel, das durch die Kopplung des Beitrags im Standardtarif an den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV erreicht werden soll. Zudem werden die ärztlichen Vergütungen für Leistungen der Standardtarifversicherten im Vergleich zum PKV-Volltarif abgesenkt und eine Quersubventionierung dieses Tarifs aus den Normaltarifen der PKV gesetzlich vorgeschrieben. Dadurch drohen eine erhebliche Verteuerung der Normaltarife und eine Beeinträchtigung der Attraktivität der privaten Krankheitskostenvollversicherung.
Um die Behandlungspflicht von Standardtarifversicherten für Vertragsärzte einzuführen und die Vergütung zu begrenzen, wurde der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung gemäß § 75 Abs. 3 a bis c SGB V auf die Standard- und Basistarifversicherten (für Letztere ab 1. Januar 2009) ausgedehnt. § 75 Abs. 3 a SGB V verknüpft die mittelbare Behandlungspflicht mit einer Regelung, die die ärztliche Vergütung auf bestimmte Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) begrenzt. Diese neuen Höchstsätze der GOÄ lösen für Vertragsärzte, aber auch für dem SGB V unterliegende Arztgruppen beziehungsweise Leistungsbereiche (zum Beispiel belegärztliche Leistungen nach § 121 SGB V oder das ambulante Operieren nach § 115 b SGB V) die Gebührenregelung des § 5 b GOÄ für Standardtarifversicherte ab. Damit gelten die neuen Vergütungssätze nach § 75 Abs. 3 a SGB V sowohl für die bisher Standardtarifversicherten (Altbestand nach § 257 Abs. 2 a SGB V) als auch für den neuen Personenkreis im modifizierten Standardtarif nach § 315 SGB V.
Die geltenden GOÄ-Vergütungshöchstsätze gemäß § 75 Abs. 3 a SGB V, die hierfür festgelegt wurden, sind nachstehend aufgeführt:
- für Leistungen des Abschnitts M (Laboratoriumsuntersuchungen) und der Gebührenordnungsnummer 437 GOÄ bis zum 1,16-Fachen des Gebührensatzes
- für Leistungen der Abschnitte A, E und O der GOÄ bis zum 1,38-Fachen des Gebührensatzes und
- für die übrigen Leistungen des GOÄ-Gebührenverzeichnisses bis zum 1,8-Fachen des Gebührensatzes.
Im Vergleich zur Vergütung nach § 5 b GOÄ ergibt sich eine leichte Anhebung der Höchstsätze.
Privatärzte sind weiter an die GOÄ gebunden
§ 75 Abs. 3 a SGB V gilt, so lange nichts anderes vereinbart ist. Nach § 75 Abs. 3 b SGB V ist alternativ zu den GOÄ-Höchstsätzen eine Vereinbarungslösung möglich, die die Vergütungen für Leistungen im Standardtarif in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Kran­ken­ver­siche­rung e. V. im Einvernehmen mit den Trägern der Beihilfe und mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ganz oder teilweise abweichend von den angegebenen GOÄ-Vergütungshöchstsätzen regeln kann. Bislang ist eine solche vertragliche Regelung nicht vorgesehen. Daher gilt bis auf Weiteres obige Vergütungsregelung.
Die Regelung in § 75 Abs. 3 a SGB V kann jedoch ihre Wirkung nicht gegenüber allen Ärzten entfalten, sondern erfasst nur diejenigen Ärzte, die dem Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen unterliegen (Vertragsärzte, Belegärzte, auch ermächtigte Kran-kenhausärzte im Rahmen ihrer Ermächtigung).
Privatärzte oder auch Krankenhausärzte mit Privatliquidationsrecht unterliegen dieser Verpflichtung nicht, sondern sind bei der Abrechnung weiterhin an die GOÄ gebunden. Um die gleichen Höchstbeträge wie Vertragsärzte abzurechnen, müsste mit den Versicherten eine entsprechende Vereinbarung auf der Grundlage von § 2 GOÄ geschlossen werden. Eine solche abweichende Vereinbarung ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss zwingend bestimmte Angaben, die im Einzelnen in § 2 Abs. 2 S. 2 GOÄ geregelt sind, enthalten. Für alle Beteiligten wäre es einfacher gewesen, wenn auch § 5 b GOÄ entsprechend geändert worden wäre. Das Bundesministerium für Gesundheit argumentiert allerdings, dass die in § 75 Abs. 3 a Satz 2 SGB V enthaltenen Höchstsätze auch für Privatärzte gelten würden. Als höherrangiges Recht gehe § 75 Abs. 3 a Satz 2 SGB V der Vergütungsregelung des § 5 b GOÄ oder § 5 a GOZ vor. Diese Regelungen seien insofern gegenstandslos geworden.
Dieser Auslegung, die eine Vermischung von Rechtskreisen vornimmt, schließt sich die Bundes­ärzte­kammer nicht an. Änderungen oder Ergänzungen der GOÄ erfolgen nicht über das SGB V, sondern auf der Rechtsgrundlage von § 11 der Bundesärzteordnung (BÄO) in einem geregelten Verfahren. Danach wird die Bundesregierung, nicht das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats die Entgelte für ärztliche Tätigkeit in einer Gebührenordnung zu regeln. Zudem ist zu berücksichtigen, dass es sich um unterschiedliche Regelungskreise handelt. Deshalb kann nicht jedes Gesetz, das in der Hierarchie der Rechtsverordnung GOÄ vorgeht, die GOÄ ändern. Privatärzte unterliegen dem SGB V nicht. Diese Tatsache erkennt das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium im Hinblick auf die Behandlungspflicht auch an: „Im Unterschied zu Vertragsärzten werden Privatärzte allerdings nicht von der Sicherstellung der Leistungen nach § 75 Abs. 3 a Satz 1 SGB V erfasst. Dementsprechend gilt die sich aus der Leistungssicherstellung nach § 75 Abs. 3 a Satz 1 SGB V ergebende Behandlungsverpflichtung für Privatärzte nicht.“ Konsequenterweise gelten deshalb die geregelten Höchstsätze nicht unmittelbar, sondern nur, wenn dies zwischen Privatarzt und Patient vereinbart ist. § 5 b GOÄ ist auch nicht „automatisch“ gegenstandslos geworden, weil die Notwendigkeit der Regelung nicht entfallen ist. Diese Bestimmung ist nach wie vor die Grundlage für die Liquidation von Privatärzten gegenüber den bisher nach dem Standardtarif Versicherten.
Höchstsätze in der GOÄ
müssen angepasst werden
Da Privatärzte aber nicht schlechter gestellt werden dürfen als Vertragsärzte, können sie eine abweichende Honorarvereinbarung auf der Grundlage von § 2 GOÄ abschließen. Dabei könnte vereinbart werden, nach der GOÄ (einschließlich Gebührenrahmen nach § 5 GOÄ) abzurechnen, oder sich, wie oben bereits angedeutet, auf die in § 75 Abs. 3 a S. 2 SGB V geregelten GOÄ-Höchstsätze zu einigen.
Eine Änderung beziehungsweise Ergänzung von § 5 b GOÄ ist angezeigt und zwar dergestalt, dass § 315 SGB V ergänzt und die Höchstsätze in der GOÄ entsprechend angepasst werden.
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass zugelassene Vertragsärzte und Belegärzte, die Versicherte nach dem brancheneinheitlichen und modifizierten Standardtarif behandeln, Gebühren nach der GOÄ bis zu den oben aufgeführten und in § 75 Abs. 3 a SGB V geregelten Höchstsätzen abrechnen dürfen. Voraussetzung dafür ist, dass der Versicherte dem Arzt seinen Versicherungsstatus durch die Vorlage eines Versicherungsausweises nachweist oder einen solchen Nachweis auf Anforderung des Arztes beibringt.
Privatärzte rechnen für Standardtarifversicherte gemäß § 257 Abs. 2 a SGB V (Altbestand) nach wie vor nach § 5 b GOÄ ab, sofern nicht eine abweichende Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ abgeschlossen wird. Auch mit nach dem modifizierten Standardtarif Versicherten (§ 315 SGB V) kann eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ geschlossen werden. Dabei können die in § 75 Abs. 3 a S. 2 SGB V enthaltenen Höchstsätze oder eine andere Vergütungshöhe gemäß § 5 GOÄ vereinbart werden.
Renate Hess, Dr. jur. Marlis Hübner
Bundes­ärzte­kammer
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