ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2007Heilkunst oder Leitlinienmedizin: Verantwortung braucht die Freiheit

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Heilkunst oder Leitlinienmedizin: Verantwortung braucht die Freiheit

Dtsch Arztebl 2007; 104(48): A-3312 / B-2912 / C-2812

Heinrich, Dirk

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Ärztliches Handeln: Die Kunst besteht in der Verknüpfung verschiedener Ebenen. Wissen und Ratio wird mit Gefühl, Gespür und Empathie verbunden. Foto: LAIF
Ärztliches Handeln: Die Kunst besteht in der Verknüpfung verschiedener Ebenen. Wissen und Ratio wird mit Gefühl, Gespür und Empathie verbunden. Foto: LAIF
Der Patient in seiner Individualität, mit seiner Krankheit und dem, was er bewältigen kann, bleibt der Leitlinienmedizin verschlossen.

Die ärztliche Tätigkeit sei keine Kunst, sondern sie werde durch eine regelgerechte Dokumentation zur nachvollziehbaren Leistungserbringung – mit dieser Äußerung wird der Dezernent für Versorgungsqualität und Sicherstellung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Dr. med. Bernhard Gibis, im Deutschen Ärzteblatt (Heft 20/2007) zitiert. Nur dadurch bleibe die therapeutische Freiheit im wohlverstandenen Sinn erhalten. Krankenkassen wiederum fordern zunehmend eine Behandlung nach Leitlinien – insbesondere in Verträgen zur integrierten Versorgung. Diese gelten gemeinhin als zukunftsweisend. Prof. Dr. med. Dieter Kurt Hossfeld betont dagegen im Hamburger Ärzteblatt (Heft 5/2007), der Mensch sei keine Maschine, er bestehe vielmehr aus Körper und Seele – aber das gelte auch für den Arzt; dieser könne und dürfe kein Mechaniker sein, und deshalb werde man auch weiterhin bei dem, was der Arzt mache, von der Heilkunst sprechen dürfen. Was stimmt denn nun?
Der ärztliche Beruf ist im Wandel. War der Arzt noch vor 20 Jahren der omnipotente Heiler, dessen Wissen und Handeln durch den Patienten nur schwer überprüfbar waren und schon gar nicht infrage gestellt wurden, so gilt heute das Leitbild des informierten Patienten und das partnerschaftliche Arzt-Patienten-Verhältnis als Ideal. Der Patient im Jahr 2007 weiß viel mehr über sich, seine Gesundheit und seine Krankheiten. Er hat sich im Internet informiert, Bücher gelesen, und Selbsthilfegruppen haben ihn mit Informationen versorgt. Unterstützt von Patientenbeauftragten und Verbraucherschützern wähnt er sich auf Augenhöhe mit seinem Arzt. Entscheidungen sollen in Gesprächen mit den Patienten gefällt werden. Auch die Gerichte lassen nur noch den „informed consent“ zu. Das Informationsgefälle vom Arzt zu seinem Patienten scheint also geringer geworden zu sein.
Flut von Vorschriften und Gesetzen verschärft die Lage
Gleichzeitig breitet sich eine weitere Tendenz aus. Im Zuge der „evidence based medicine“ werden zunehmend Leitlinien für bestimmte Krankheitsbilder entwickelt. Zunächst als Hilfen für Ärzte in Klinik und Praxis gedacht, haben nunmehr Leitlinien Einzug in Verträge der integrierten Versorgung (IV), aber auch in Gerichtssäle gehalten. Auch die zunehmende Bürokratie nimmt dergleichen begierig auf. Lassen sich so doch Statistiken erstellen, Kalkulationen berechnen, und alles erscheint auf einmal besser steuerbar. Dokumentation ist Trumpf. Praxen und Kliniken werden überschüttet mit Formularen, und Dokumentationsassistenten finden immer neue Betätigungsfelder.
Auch diese Tendenzen haben Auswirkungen auf das Verhältnis zwischen Patient und Arzt. Der informierte Patient trifft heute auf einen Arzt, der zunehmend gezwungen wird, seinen Patienten als Fall zu betrachten. Seine Erkrankung muss in eine Leitlinie gepresst werden, schließlich verlangt dies der IV-Vertrag oder das Disease-Management-Programm (DMP). Und gleichzeitig muss alles penibel dokumentiert werden. Die Zeit für den Patienten schwindet, die Zeit am Schreibtisch nimmt dramatisch zu. Dazu kommen strenge Budgets, Banken, die Praxen als Wirtschaftsbetriebe sehen, und Krankenhäuser, deren Eigner ausschließlich am „shareholder value“ interessiert sind. Qualitätssicherung (QS), Qualitätsmanagement (QM) und eine Flut von Vorschriften und Gesetzen verschärfen die Situation weiter. So treffen ein mit Halbwissen vollgestopfter Patient und ein durch Leitlinien, Vorschriften, Gesetze, Dokumentationsvorgaben und wirtschaftliche Zwänge eingeengter Arzt im Sprechzimmer aufeinander.
Ärzte wählen ihren Beruf heute noch aus genau den gleichen Gründen wie vor 20 Jahren. Die Idee von einem kommunikativen, menschennahen Beruf des Helfens und Heilens ist immer noch bestimmend. Wenn die Realität des beruflichen Alltags sie eingeholt hat, nehmen allerdings Frustration, Burn-out und der Wunsch nach vorzeitigem Ruhestand immer mehr zu. Und der Patient? Das durch Hörensagen, Bücher und Internet erworbene Halbwissen befreit nicht von Sorgen, Ängsten und Nöten. Im Gegenteil – häufig genug verstärken derartige Informationen die Ängste oder rufen sie gar erst hervor. Sie verunsichern den Patienten weiter. Wertlos sind sie, wenn sie, wie nicht selten, auf eine völlig fehlende grundlegende Gesundheitsbildung treffen. Dazu kommt noch, dass durch fehlende Familienbande und immer kleinere Familien tradiertes Wissen über Gesundheits- und Krankheitsvorgänge zunehmend fehlt. In den wenigsten Familien gibt es heute noch ein Fieberthermometer.
Wechselbad alter und neuer Rollenklischees
Arztserien dagegen erfreuen sich weiterhin größter Beliebtheit. Sie leben auch heute noch von den alten Rollenklischees – hier der gute, Anteil nehmende, gütige und selbstlose Arzt, dort der Rat suchende, hilflose und dankbare Patient. Im Gegensatz dazu stehen Bücher wie das Ärztehasser-Buch, das auch nach fünf Monaten noch in den Bestsellerlisten zu finden ist, oder das Zweiklassenstaat-Buch. Beide zeichnen ein Arztbild zum Hassen – geldgierig und brutal, menschenverachtend und unfähig. Der Patient steht zwischen diesen beiden Arztbildern und muss sich entscheiden. Gewünscht wird wohl Dr. Jekyll, aber Mr. Hyde bleibt als Angst und Sorge im Hinterkopf.
In der Annahme, einen informierten Patienten als Partner vor sich zu haben, behandelt der moderne Arzt nun nach einer Leitlinie auf Augenhöhe unter der Berücksichtigung von QS, QM, IV, DMP, Arzneimittelrichtlinien und Rabattverträgen. Das Ergebnis überrascht nicht. Ein frustrierter Arzt hat so einen enttäuschten und frustrierten Patienten generiert.
Leitlinien auf ein vernünftiges Maß beschränken
Um damit umzugehen, hilft die nähere Betrachtung der gegenseitigen Erwartungen. Denn es ist der Patient, der sich die Medizin schafft, nicht die Medizin die Patienten, schreibt Paul Unschuld (DÄ, Heft 17/2006). Wenn der Patient trotz aller Informationen aufgrund seiner Ängste und Sorgen, immer noch geprägt von traditionellen Rollenbildern, den annehmenden und von Sorgen befreienden Arzt erwartet,
- der erst die Person sieht,
- dann die sozialen Aspekte und Beziehungen beleuchtet,
- erst dann in Kenntnis all dessen die Krankheit zu identifizieren und vor allem zu therapieren sucht,
- für den Leitlinien im Hinterkopf bleiben,
- einen Arzt also, der kritisch abwägt und
- der sich für seine Patienten aus dem Fenster lehnt,
dann wird der Arzt zum Künstler. Die nüchterne, am Papier und an Schemata verhaftete Leitlinienmedizin kann diese Erwartungen nicht erfüllen. Die Individualität des Patienten, seiner Krankheit und dessen, was er bewältigen kann, ja die ganze seelische Dimension von krank werden, krank sein, krank bleiben oder gesund werden bleibt der Leitlinienmedizin verschlossen, lässt sich nicht in DMP pressen und entzieht sich QS und QM.
Die Kunst besteht in der Verknüpfung der verschiedenen Ebenen ärztlichen Handelns. Wissen und Ratio werden mit Gefühl, Gespür und Empathie verbunden. Dies unterscheidet im Übrigen auch den Arzt vom Leistungserbringer. Dieser Prozess gelingt aber nur, wenn der Arzt den Kopf frei hat; wenn er sich auf seinen Patienten einlassen kann. Die Beziehung zwischen Arzt und Patient braucht den ganzen Arzt. Die nach wie vor enorme Verantwortung bei der Ausübung dieses Berufs braucht die Freiheit. Schließlich tragen am Ende immer noch Patient und Arzt persönlich die Konsequenzen aus dieser Verantwortung und nicht die Leitlinie, die Dokumentation oder der Gesetzgeber. Ohne die Freiheit der Therapie, die Freiheit der Behandlungsmethode und die Freiheit, der Individualität von Patient, Krankheit und Arzt Rechnung tragen zu dürfen, kann ärztliche Kunst nicht gelingen. Ebenso wird die ärztliche Kunst sich nicht entwickeln können, wenn das moralische und ethische Grundgerüst beim einzelnen Arzt fehlt. Es braucht schon Menschenliebe für diesen Beruf. Auch im Umfeld, in dem der Arzt seine Heilkunst ausübt, muss dieses Gerüst vorhanden sein. Hier sind alle Betriebe, Praxen wie Krankenhäuser, aber auch alle beteiligten Körperschaften gefordert. Diese müssen die Ausübung der Heilkunst ermöglichen, fördern und schützen. Auch dies ist einer der Gründe, warum der Staat diese Aufgaben nicht direkt bestimmen darf, wenngleich sein Einfluss bedenklich zugenommen hat. Viel bleibt zu tun zum Schutz der Patienten, dieses freien Berufs und eines Arzt-Patienten-Verhältnisses, das beide Partner befriedigt.
Der gut informierte Patient bleibt das Ideal. Davon sind wir aber noch weit entfernt. Grundlegende Gesundheitsbildung in allen Schulformen tut Not, seriöse Medizinberichterstattung und Information müssen noch mehr gefördert werden.
Leitlinien und Dokumentation, so notwendig und hilfreich sie sind, müssen auf ein vernünftiges, die Heilkunst nicht einengendes Maß beschränkt werden. Der freie Beruf des Arztes muss wieder ermöglicht und geschützt werden. Dazu muss die Politik von der Einmaligkeit dieses Berufs überzeugt werden. Es wird immer Menschen geben, die bereit sind, die Heilkunst als Arzt auszuüben, denn der freie Beruf des Arztes kann ein schöner und befriedigender Beruf sein. Als Leitlinienmediziner und pure Leistungserbringer allerdings wird sich die Gesellschaft einen anderen Menschentypus suchen müssen.
Dr. med. Dirk Heinrich
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