ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2007Operationsrisiko aus der Sicht des Kardiologen: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Operationsrisiko aus der Sicht des Kardiologen: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2007; 104(48): A-3341 / B-2940 / C-2838

Bauriedel, Gerhard; Skowasch, Dirk; Lüderitz, Berndt

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LNSLNS Wir danken für die vorstehenden Leserzuschriften, die uns Gelegenheit geben, detaillierter und klärend auf die Optionen nicht invasiver Ischämiediagnostik und die wichtige Rolle der Statine im Rahmen perioperativer Risikomodifikation einzugehen.
Wie Lindner und Kollegen betonen, soll der Stellenwert moderner nuklearkardiologischer Verfahren (Myokard-Perfusions-SPECT) als nicht invasive Untersuchungsmethode keineswegs in Zweifel gezogen werden. Interessanterweise vergleicht eine aktuelle Metaanalyse 6 unterschiedliche nicht invasive Testverfahren zur perioperativen Risikostratifizierung hinsichtlich ihrer prognostischen Aussage und bezieht sich dabei auf 58 Studien mit insgesamt 8 119 gefäßchirurgischen Patienten (1). In 23 eingeschlossenen Myokardszintigrafie- und 8 Dobutamin-Stressechokardiografie(DSE)-Studien zeigten beide Untersuchungsmethoden eine vergleichbare Sensivität, die DSE allerdings eine mindestens gleich hohe Spezifität und prädiktive Aussage (1). Ähnlich äußern sich auch die neuen Leitlinien der amerikanischen Fachgesellschaften (2).
Sicherlich werden für die Wahl des jeweiligen Verfahrens Gesichtspunkte mit maßgebend sein, wie der klinische Zustand des Patienten, die individuelle Verfügbarkeit und zeitliche Machbarkeit spezifischer Diagnostik oder auch die zusätzlichen Fragestellungen einer valvulären beziehungsweise linksventrikulären Dysfunktion (1, 2, 3). Möglicherweise kann die Dobutamin-Stress-MRT mit ihrer exzellenten räumlichen Auflösung zukünftig an Bedeutung gewinnen (3).
Die wichtige Rolle der Statine im Rahmen perioperativer Risikomodifikation unterstreicht eine aktuelle Übersicht über 18 Studien – 16 Beobachtungs- und 2 randomisierte Studien (4). Die perioperative Statineinnahme war signifikant mit geringerer Mortalität und mit weniger (postoperativen) akuten Koronarsyndromen assoziiert (4). Die angesprochene Studie von Durazzo et al. inkludierte 100 Patienten; Endpunkt waren kardiovaskuläre Ereignisse, definiert als kardial bedingter Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, Schlaganfall oder instabile Angina. Bei Statineinnahme war die 6 Monats-Inzidenz dieses Endpunkts um den Faktor 3,1 vermindert gegenüber fehlender Medikation. Trotz offensichtlicher wesentlicher Vorteile bei perioperativer Statintherapie hatten wir in unserer Übersichtsarbeit bereits kritisch formuliert, dass weitere randomisierte Studien notwendig sind, um diese Befunde zu bestätigen und optimale Zeitfenster sowie die Dosis der Statintherapie festzulegen. Wichtig erscheint uns auch, darauf hinzuweisen, dass Statine bei vielen Patienten präoperativ abgesetzt werden, nachdem nur oral und nicht intravenös verfügbar, um 3 bis 4 Tage postoperativ die Medikation wieder aufzunehmen. Gerade in den ersten 3 Tagen nach Operation ist jedoch das Risiko, ein akutes Koronarsyndrom zu entwickeln, besonders hoch. Von vermehrten Troponin-Anstiegen bis hin zu erhöhter kardiovaskulärer Mortalität und Infarktinzidenz für dieses postoperative Zeitfenster wird berichtet (2, 4). Insofern sollte eine bestehende Statineinnahme perioperativ nicht ausgesetzt werden. Auch sollten, entsprechend der Botschaft der Heart Protection Study und aktuell gültiger Arbeiten, die wertvollen Statine – unabhängig von vorgesehenen Eingriffen – den vielen Patienten mit koronarer Herz- und Gefäßerkrankung, multiplen kardialen Risikofaktoren beziehungsweise erhöhtem LDL-Cholesterin nicht vorenthalten werden (2, 3, 4). Das ist sicherlich kein Missbrauch als Lifestyle-Medikament!


Prof. Dr. med. Gerhard Bauriedel
Medizinische Klinik I, Klinikum Meiningen
Bergstraße 3
98617 Meiningen
E-Mail: g.bauriedel.med1@klinikum-meiningen.de

PD Dr. med. Dirk Skowasch
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Berndt Lüderitz
Medizinische Klinik und Poliklinik II
Universitätsklinikum Bonn

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
1.
Kertai MD, Boersma E, Bax JJ et al.: A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89: 1327–34. MEDLINE
2.
Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al.: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tasc Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 159–241. MEDLINE
3.
Schouten O, Bax JJ, Poldermans D: Assessment of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart 2006; 92: 1866–72. MEDLINE
4.
Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA: Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333: 1149–55. MEDLINE
1. Kertai MD, Boersma E, Bax JJ et al.: A meta-analysis comparing the prognostic accuracy of six diagnostic tests for predicting perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Heart 2003; 89: 1327–34. MEDLINE
2. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA et al.: ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Tasc Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol 2007; 50: 159–241. MEDLINE
3. Schouten O, Bax JJ, Poldermans D: Assessment of cardiac risk before non-cardiac general surgery. Heart 2006; 92: 1866–72. MEDLINE
4. Kapoor AS, Kanji H, Buckingham J, Devereaux PJ, McAlister FA: Strength of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlled studies. BMJ 2006; 333: 1149–55. MEDLINE

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