ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2007Patientensicherheit in der Arzneimitteltherapie: Es geht nicht um den Schuldigen, sondern um Fehler im System

POLITIK

Patientensicherheit in der Arzneimitteltherapie: Es geht nicht um den Schuldigen, sondern um Fehler im System

Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A-3370 / B-2964 / C-2860

Korzilius, Heike

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LNSLNS Um die Arzneimitteltherapie sicherer zu machen, hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium auf Anregung der Ärzteschaft einen Aktionsplan für die nächsten zwei Jahre vorgelegt.

Das Thema spricht an. Darauf ließ allein die Zahl der Teilnehmer schließen, die sich am 29. November im alten Plenarsaal des Bundestages in Bonn versammelt hatten. Sie übertraf bei Weitem die bei manchen Bundestagsdebatten. Es ging an diesem und dem folgenden Tag um die Sicherheit der Arzneimitteltherapie in Deutschland. Rund 55 000 zugelassene und registrierte Arzneimittel mit 12 000 verschiedenen Wirkstoffen erleichtern es Ärztinnen und Ärzten nicht gerade, bei ihren Verordnungen den Überblick zu behalten. Vermeidbare Fehler inklusive negativer Schlagzeilen sind die Folge.
„Eine Diskussion über eine Fehlerkultur hat unser erster Kongress zur Patientensicherheit vor zwei Jahren in Saarbrücken angestoßen“, sagte Prof. Dr. med. Wolf-Dieter Ludwig. „Diese Diskussion ist bis heute nicht verstummt“, so der Präsident der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ). Der Fachausschuss der Bundes­ärzte­kammer war neben dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, dem Aktionsbündnis Patientensicherheit und dem Institut für Arzneitherapiesicherheit Mitveranstalter des Kongresses. Zwar seien greifbare Erfolge schwer zu erfassen, „aber wir sind weiter als vor zwei Jahren“, betonte der Onkologe aus Berlin.
Sichtbarer Beleg dafür, dass das Thema in der Öffentlichkeit, insbesondere aber in der Politik angekommen ist, ist der Aktionsplan 2008/2009 zur Verbesserung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit in Deutschland, den das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium jetzt bei dem Kongress in Bonn vorgelegt hat. Die wesentliche Anregung dazu war von der AkdÄ gekommen. „Trotz eines guten Stands der Arznei­mittel­therapie­sicherheit treten auch in Deutschland bei der medikamentösen Behandlung unerwünschte Arzneimittelwirkungen auf“, sagte Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder. Fünf Prozent der Krankenhauseinweisungen seien darauf zurückzuführen. Die Hälfte dieser Fälle gelte als vermeidbar. „Das ist ein Beleg dafür, dass wir uns an dieser Stelle auf den Weg machen müssen“, erklärte Schröder.
Für die Risiken der Therapie
sensibilisieren
Mit dem Aktionsplan will das Ministerium nun gemeinsam mit den Beteiligten – Ärzten, Apothekern, Bundesoberbehörden und Patienten – die Rahmenbedingungen für die Arzneimitteltherapie verbessern. Einer der Schwerpunkte ist es, ei-ne Sicherheitskultur zu etablieren. „Wenn Fehler passieren, darf es nicht darum gehen, den Schuldigen zu suchen“, sagte der Kongresspräsident, Prof. Dr. med. Daniel Grandt. „Man muss den Fehler im System finden und risikominimierende Strategien diskutieren.“ Dabei, so heißt es im Aktionsplan, ist es unverzichtbar, die Überzeugung zu vermitteln, dass alle Prozessbeteiligten einen eigenen Beitrag zur Verbesserung der Therapiesicherheit leisten können.
Beispiel Therapietreue: Gelingt es Ärztinnen und Ärzten, ihre Patienten durch angemessene Aufklärung für die Risiken einer Arzneimitteltherapie zu sensibilisieren, können Einnahmefehler vermieden und die Compliance gefördert werden. Dazu Grandt: „Umfragen haben ergeben, dass immerhin 17 Prozent der Patienten Arzneimittel einnehmen, die anderen verschrieben wurden. 16 Prozent geben nach eigenen Angaben eigene Arzneimittel weiter.“ Die Folgen sind teilweise verheerend.
Besondere Probleme bereitet auch die Therapie multimorbider Patienten. „Je mehr Arzneimittel geschluckt werden müssen, desto schlechter ist die Compliance“, gab Grandt zu bedenken. Dabei belegten Studien, dass 72 Prozent der über 65-Jährigen fünf oder mehr Arzneimittel einnähmen. Wolle man darüber hinaus einen multimorbiden chronisch kranken Patienten leitliniengerecht therapieren, komme man leicht auf zwölf Medikamente oder 19 Tabletten täglich. „Diese Patienten sind mit ihrer Therapie beschäftigt“, so der Internist. Er forderte bessere Informationen und praxistauglichere Leitlinien für die Arzneitherapie chronischer Erkrankungen.
Priorisierung lehren
„Wir brauchen mehr ärztliche Vernunft“, hielt Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen dem entgegen. „Wir brauchen ein Training, wie man richtig priorisiert, was bei chronisch Kranken am wichtigsten zu behandeln ist.“ Das, so der Pharmakologe und ehemalige Präsident der AkdÄ, müsse bereits in der klinischen Ausbildung vermittelt werden. Ein Punkt, für den sich auch der Aktionsplan ausspricht. Danach soll nun zunächst einmal untersucht werden, welche pharmakologischen Kenntnisse den Heilberufen in der Aus-, Weiter- und Fortbildung vermittelt werden.
Außerdem soll sich nach dem Aktionsplan für die Fachkreise und die Patienten der Zugang zu unabhängigen Arzneimittelinformationen verbessern. Vorgesehen ist, dass die Bundesoberbehörden – das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) und das für Impfstoffe zuständige Paul-Ehrlich- Institut – zusammen mit dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium dazu im Laufe des nächsten Jahres ein Konzept entwickeln.
Softwareprogramme helfen bei der Verordnung
Außerdem sollen Ärztinnen und Ärzte verstärkt über den Nutzen von Softwareprogrammen informiert werden, die zum Zeitpunkt der Verordnung auf mögliche Wechselwirkungen, Gegenanzeigen oder häufige Nebenwirkungen hinweisen. Denn die schier unübersichtliche Vielzahl verschiedener Medikamente samt ihrer möglichen Wechselwirkungen mache die Arzneimitteltherapie zu einem Hochrisikoprozess, warnte Kongresspräsident Grandt. Große Hoffnungen setzten die Veranstalter der Tagung deshalb auf die Verknüpfung solcher Verordnungssoftware mit der elektronischen Gesundheitskarte. Diese könne zusammen mit dem elektronischen Rezept den Überblick über die Medikation eines Patienten erleichtern und Fehler vermeiden, wie sie beispielsweise durch die Unleserlichkeit bei handgeschriebenen Verordnungen entstehen.
Ein weiterer wichtiger Punkt des Aktionsplans betrifft die Bereitstellung von Verordnungs- und Anwendungshinweisen für Arzneimittel mit hohem Risiko. Danach haben internationale Studien eine Reihe von Wirkstoffen identifiziert, die mit einem deutlich überdurchschnittlichen Risiko vermeidbarer, schwerer unerwünschter Arzneimittelwirkungen (UAW) assoziiert sind. Dazu gehören unter anderem hoch konzentrierte Kalium-Lösungen zur intravenösen Anwendung, Chemotherapeutika zur intrathekalen Anwendung, Methotrexat sowie blutgerinnungshemmende Arzneimittel. Die AkdÄ soll nun zusammen mit den entsprechenden Fachgesellschaften Handlungsempfehlungen für diese Medikamente bereitstellen.
Ein überdurchschnittliches Risiko für unerwünschte Arzneimittelwirkungen besteht jedoch auch für bestimmte Patientengruppen. Betroffen sind insbesondere Kinder und Jugendliche, Frauen, Patienten, die viele Arzneimittel einnehmen, Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sowie Patienten in höherem Lebensalter.
„Im Alter ist die Arzneimitteltherapie ganz sicher ein Hochrisikoprozess“, erklärte der Pharmakologe Müller-Oerlinghausen. Der Schlaf-Wach-Rhythmus sei verändert, das Körperwasser verringert, die Leberdurchblutung reduziert, die Nierenfunktion vermindert, ebenso die Rückresorption von Natrium. Die alten Menschen verfügten außerdem in der Regel über mehr Fett- und weniger Muskelmasse. „Mehr Wirkung, mehr Nebenwirkung bei gleicher Dosierung. Das ist der Effekt“, folgerte Müller-Oerlinghausen. Sein Rat an die Ärzte: Medikamente mit erhöhtem Risikopotenzial vermeiden, neue Wirkstoffe restriktiv einsetzen, als Zielgröße geriatrischen Patienten weniger als vier Medikamente verordnen, die Medikation regelmäßig überwachen, UAW gezielt erfragen. „Gegebenenfalls sollte man die Medikation auch wieder absetzen.“ Hinweise zur Anwendung von Wirkstoffen mit deutlich altersabhängigem Nutzen-Risiko-Verhältnis soll die AkdÄ gemeinsam mit den Fachgesellschaften im ersten Halbjahr 2008 erarbeiten.
Um die Kontinuität der bislang geleisteten Arbeit zu gewährleisten, wird der Kongress für Patientensicherheit bei medikamentöser Therapie künftig regelmäßig alle zwei Jahre stattfinden. Die Diskussion über Zahlen und Fakten habe bereits jetzt zu einer neuen Sachlichkeit geführt – auch in der Berichterstattung über das Thema, hieß es in Bonn. Denn: „Die Öffentlichkeit hat keine Angst vor Fehlern, sondern vor ihrer Vertuschung“, betonte AkdÄ-Präsident Ludwig.
Heike Korzilius
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