ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2007Nephrologie: Eine schlechtere Nierenfunktion im Alter ist kein Naturgesetz

MEDIZINREPORT

Nephrologie: Eine schlechtere Nierenfunktion im Alter ist kein Naturgesetz

Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A-3383 / B-2974 / C-2870

Siegmund-Schultze, Nicola

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LNSLNS Entscheidend für die Abnahme der glomerulären Filtrationsrate sind nierenschädigende Erkrankungen. Vorrangiges Ziel der Therapie von Diabetes und Hypertonie ist Schutz vor Endorganschäden.

Die Prävalenz der Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion liegt in den USA bei circa elf Prozent und in Mitteleuropa ähnlich hoch. Sie wurde bislang unter anderem deshalb unterschätzt, weil das Serum-Kreatinin allein ein vergleichsweise ungenauer Parameter für die Nierenfunktion ist. Die Prävalenz einer terminalen Niereninsuffizienz wird bis zum Jahr 2020 vermutlich um 61 Prozent zunehmen, die Inzidenz um 41 Prozent.
Die Voraussagen beruhen auf Daten des seit 1978 geführten US-Renal-Data-System(US-RDS)-Registers und sind bei der Jahrestagung der American Society of Nephrology (ASN) in San Francisco diskutiert worden (1). Der prozentuale Zuwachs der Patientengruppe mit terminalem Nierenversagen werde für Westeuropa ähnlich eingeschätzt, hieß es. Dabei gebe es eine Assoziation zwischen komplettem Nierenversagen und Alter, weshalb die erhöhte Lebenserwartung die steigenden Zahlen mit verursache, sagte Prof. David T. Gilbertson (Minneapolis), der die Daten des US-RDS-Registers vorstellte. Weitere Gründe: zunehmende Diabetesprävalenz, eine bessere Therapie bei kardiovaskulären Erkrankungen, bei nicht terminaler Niereninsuffizienz und schließlich die bessere Versorgung von Patienten an der Dialyse.
Sechs Millionen Diabetiker
Obwohl die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) ab dem 40. Lebensjahr um jährlich 1 ml (pro min/1,73 m2) im Durchschnitt abnehme, sei das Altern per se kein Risikofaktor, sondern nur dann, wenn es mit nierenschädigenden Erkrankungen einhergehe, sagte Prof. Dr. med. Danilo Fliser (Medizinische Hochschule Hannover). Fliser zitierte eine japanische Studie, aus der Daten zur Entwicklung der GFR für 123 764 Personen, die älter als 40 Jahre sind, über mindestens zehn Jahre hervorgehen (2).
Das Alter allein hatte keinen prädiktiven Vorhersagewert für eine Verminderung der GFR, wohl aber ein behandlungsbedürftiger Hypertonus (Risikofaktor 1,85), eine Adipositas (1,43) und ein behandelter Diabetes (2,48). Unterhalb des 60. Lebensjahres hätten Menschen mit mittelgradig verminderter GFR (geschätzte GFR, eGFR) – je nach Altersgruppe – ein zwei- bis zehnfach erhöhtes Risiko für einen Tod oder eine terminale Niereninsuffizienz, erläuterte Prof. Dr. Stephen Derose (Pasadena) auf der Basis der Daten von 1,5 Millionen Menschen aus dem Renal Program Kaiser Permanente, Pasadena (3). Ab dem 60./70. Lebensjahr nehme das Risiko wieder ab. Eine eGFR von 45/ml/min/1,73 m2 sei ein sinnvoller Cutoff für Ältere, ab dem mit einem erhöhten Risiko für terminales Nierenversagen oder Tod gerechnet werden müsse, bei Jüngeren liege der Cutoff um 60 ml/min/1,73 m2.
Zehn bis 40 Prozent der Diabetiker – insgesamt wird die Zahl der Zuckerkranken in Deutschland auf mindestens sechs Millionen geschätzt – haben eine Nephropathie mit erhöhtem intraglomerulärem Druck, Albuminurie und Absinken der GFR. Von der Proteinurie ist jetzt belegt, dass sie ein eigenständiger Risikofaktor für einen Schlaganfall ist. Wie eine Auswertung von zwölf Studien aus den Datenbanken Medline und Embase (insgesamt knapp 147 000 Teilnehmer) ergab, erhöht sich das Risiko für einen Schlaganfall bei Proteinurie um 70 Prozent in Relation zu Probanden, die in den übrigen Parametern vergleichbar waren (4).
Nephroprotektive Effekte
von Renininhibitoren
Vorrangiges Behandlungsziel bei Diabetikern mit Hypertonie ist der Schutz vor Endorganschäden. Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Systems (RAS) – wie die ACE-Hemmer – haben nephroprotektive Effekte. Eine bei der ASN vorgestellte Phase-III-Studie belegt, dass Aliskiren, der erste Renininhibitor und damit ein neuartiges Medikament unter den RAS-Hemmern, bei Patienten mit Hypertonie und diabetischer Nephropathie, zusätzlich zu einer bereits bestehenden antihypertensiven Therapie, die Niere schützt und die Proteinurie reduziert – zumindest im Beobachtungszeitraum der Studie von 24 Wochen. Primärer Endpunkt der Studie war der Albumin-Kreatinin-Quotient des morgendlichen Spontanurins (UACR), der sich durch Hinzufügen von Aliskiren um 20 Prozent verbesserte.
„Offenbar hat Aliskiren bei dieser oft schwer zu behandelnden Patientengruppe einen spezifisch positiven Effekt auf die Nierenfunktion“, kommentierte Prof. Dr. med. Hermann Haller (Medizinische Hochschule Hannover) die Ergebnisse der Studie auf Anfrage des Deutschen Ärzteblatts. „Im Weiteren wäre es natürlich interessant zu wissen, ob dieser Effekt konstant über einen längeren Zeitraum erhalten bleibt und nicht nur den UACR betrifft, sondern auch die GFR, die ein härteres Kriterium für die Nierenfunktion ist“, sagte Haller. Auch die Senkung der Albuminurie habe sich aber als Therapieziel etabliert.
An der AVOID-Studie (Aliskiren in the EValuation Of Proteinuria In Diabetes) (5) haben 599 Hypertoniker mit diabetischer Nephropathie teilgenommen. Alle erhielten, zusätzlich zur optimierten Therapie des Bluthochdrucks (zum Beispiel mit ACE-Hemmern oder Diuretika) Losartan in einer Dosierung von 100 mg am Tag. Nach drei Monaten wurden die Patienten randomisiert und erhielten zusätzlich zu Losartan entweder Placebo über weitere 24 Wochen oder Aliskiren, beginnend mit 150 mg täglich für drei Monate und anschließend für weitere zwölf Wochen, forciert titriert auf 300 mg am Tag.
Sechs Monate nach Randomisierung war der UACR-Quotient im Vergleich zu den Basiswerten durchschnittlich um 20 Prozent stärker im Verum- als im Placeboarm gesunken. Das Ergebnis sei hoch signifikant, berichtete Prof. Dr. med. Hans-Henrik Parving (Rigshospital, Kopenhagen) federführend für die Studiengruppe. Der Anteil der Patienten mit einer Senkung des UACR um mehr als 50 Prozent betrug bei Studienende 24,7 Prozent unter Aliskiren und 12,5 Prozent unter Placebo.
Auch die Albuminausscheidungsrate im Urin (UAER) lag nach Therapie mit Aliskiren nach 24 Wochen durchschnittlich um 21 Prozent unter der, die in der Placebogruppe im Vergleich zu den Basiswerten erzielt werden konnte. Die eGFR, errechnet nach der international empfohlenen MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease), nahm im Beobachtungszeitraum der Studie nicht ab, der Blutdruck sank im Verumarm leicht um durchschnittlich 2 mm Hg systolisch und 1 mm Hg diastolisch (durchschnittliche Basiswerte: 140/80 mm Hg). Der Effekt des Renininhibitors sei also unabhängig vom Blutdruck, so Parving. Eine Reduktion der Albuminurie um 50 Prozent senkt das Risiko für ein Herz-Kreislauf-Versagen bei Typ-II-Diabetikern um 27 Prozent (6).
Bestimmung der GFR über Cystatin oder MDRD-Formel
Das Serum-Kreatinin allein gilt für die Beurteilung der Nierenfunktion nicht mehr als ausreichend. Auch über die endogene Kreatinin-Clearance wird die GFR vor allem im unteren kritischen Bereich (50 bis 90 ml/min) häufig zu positiv eingeschätzt. „Die Fachgesellschaften empfehlen entweder die MDRD-Formel oder die Bestimmung von Cystatin C im Serum“, erläuterte Haller. Cystatin C ist ein kleines Protein (13 kD), welches fast vollständig glomerulär filtriert, tubulär rückresorbiert und in den Nierentubuli abgebaut wird. Ein Test auf Cystatin C im Serum wird bereits unterhalb einer GFR von 88 ml/min/1,73 m2 auffällig. Steigende Werte (Cystatin über 1,12 mg/l) korrelieren mit kardiovaskulären Risiken und der Gesamtmortalität (7).
Ein Vergleich der kardiovaskulären Mortalität mit der GFR, die entweder über Cystatin C oder über das Serum-Kreatinin mithilfe der MDRD-Formel abgeschätzt wurde, ergab: Bei moderater Niereninsuffizienz (bis 90 ml/min) lassen sich mit beiden Methoden die Risiken etwa gleich gut abschätzen. Bei Patienten über 65 Jahren korreliere dieses Risiko jedoch über den gesamten Bereich der eGFR mit Cystatin C, während die Risikoabschätzung mithilfe von Serum-Kreatinin (MDRD-Formel) nur im unteren Bereich der eGFR korreliere, berichtete Prof. Dr. med. Brad Astor (Johns Hopkins University, Baltimore) (8). Ausgewertet worden waren die Daten von 6 997 Erwachsenen (680 Todesfälle in durchschnittlich 8,1 Jahren) des Third National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES III). In der Transplantationsmedizin wird Cystatin C deshalb auch als Nierenfunktionsparameter in der Nachsorge von Patienten angewendet, vor allem bei Immunsuppression mit Calcineurininhibitoren.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Literatur
1. JASN 2007; Bd. 18, Abstr-Nr SA-FC046.
2. Kidney 2007; Int Bd 71, 159.
3. JASN 2007; Bd 18, Abstr-Nr SA-FC051.
4. JASN 2007; Bd 18, Abstr-Nr F-PO944.
5. JASN 2007; Bd 18, Abstr SA-PO1051; AVOID = Aliskiren in the Evaluation of Proteinuria in Diabetes; Aliskiren ist seit September in Deutschland als Mono- und Kombinationstherapie für die Behandlung von Hypertonikern zugelassen.
6. RENAAL-Studie = Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan, www.circ.aha journals.org/cgi/content/full/110/8/-R5-152691.
7. NEJM 2005; Band 352: 2049–60.
8. JASN 2007; Band 18, Abst. SA-FC048.

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