ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2007Antidementiva: Widerspruch
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. . . Herr Helmchen basiert seine Argumentation auf der Aussage, dass Antidementiva für Demenzkranke eine „alternativlose Medikation“ seien. Interessanterweise vermeidet er es, den Nutzen der Medikamente eindeutig zu benennen. Er suggeriert aber, dass Antidementiva vom Cholinesterasehemmertyp die Lebensqualität der Demenzkranken verbessern und die Aufnahme in ein Pflegeheim um „einige Monate“ verzögern. Solche Therapieergebnisse wären zweifelsohne für jeden Patienten sehr erstrebenswert, und jeder Arzt wäre verpflichtet, eine derartig nützliche Therapie mit diesem Ziel seinen Patienten zu verordnen. Tatsache ist aber, dass es eben keinen wissenschaftlichen Beleg dafür gibt, dass diese Antidementiva die Lebensqualität der Demenzkranken verbessern oder die Pflegenotwendigkeit hinausschieben. Im Gegenteil: Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat zwar im Gegensatz zu anderen internationalen Institutionen – z. B. das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) – in seinem Bericht einen gewissen Nutzen dieser Antidementiva konstatiert, dies aber basierend auf der Verbesserung von Kognitionsskalen. Durchschnittlich steigern Cholinesterasehemmer auf einer 70-Punkte-Skala das Ergebnis um drei Punkte. Es erscheint unwahrscheinlich, dass eine derart geringe Verbesserung der Kognition einen wesentlichen Einfluss auf die Verzögerung von Pflegebedürftigkeit haben sollte. Für das Therapieziel der krankheitsbezogenen Lebensqualität liegen entweder ebenfalls keine Daten vor (Galantamin und Rivastigmin), oder sie liefern sogar Hinweise, dass kein diesbezüglicher Nutzen vorliegt (Donepezil). Darüber hinaus schränken die häufigen Nebenwirkungen der Cholinesterasehemmer den Einsatz dieser Präparate wesentlich ein. Hanfried Helmchen malt die Drohung an die Wand, dass ein Verordnungsausschluss von Antidementiva in Deutschland bevorstehe und lastet die damit verbundene potenziell schlechtere Versorgung eines einzelnen Patienten dem IQWiG an. Tatsächlich ist es aber gerade aufgrund unseres Berichts unwahrscheinlich, dass der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA) diese Präparate aus der Verordnungsfähigkeit ausschließt. Hier zeigen sich internationale Unterschiede in der Bewertung von Arzneimitteln. In England und Wales sind diese Medikamente nicht verordnungsfähig, da dort das zuständige Institut (NICE) zwar einen begrenzten Nutzen erkennt, die Arzneimittel aber nicht für kosteneffektiv hält. Das IQWiG hat die Kosteneffektivität nicht beurteilt. Dennoch hat auch der Leiter des IQWiG das Recht, öffentlich seine eigene Meinung zu äußern zum Verhältnis zwischen geringem Nutzen der Antidementiva und ihrem sehr hohen Preis. Es ist keineswegs polemisierend, wenn man die Frage stellt, warum in Deutschland für die gleichen Medikamente höhere Preise bezahlt werden als im Ausland. Deutschland ist das einzige Land weltweit, in dem die Ärzte sofort nach der Zulassung ein Arzneimittel zulasten des Solidarsystems verordnen können und die Hersteller unkontrolliert und ohne Verhandlungen die Preise ihrer Produkte frei bestimmen können . . . In unserem Nachbarland Frankreich kosten 28 Tabletten Aricept® 10 mg 89,13 Euro – bei uns sind sie um 37,57 Euro teurer. Diese 40 Prozent, die wir im Vergleich zu den Franzosen für Antidementiva mehr bezahlen, könnten durchaus nutzbringend in der Versorgung von Demenzpatienten eingesetzt werden. Auch die Behauptung von Hanfried Helmchen, dass dem Arzt bei einem durch den G-BA hypothetisch vorgenommenen Verordnungsausschluss die Möglichkeit genommen werde, Patienten in besonderen Einzelfällen mit solchen Präparaten zu behandeln, ist nicht richtig. Der Gesetzgeber legt im § 31 des SGB V eindeutig fest: „Der Vertragsarzt kann Arzneimittel, die aufgrund der Richtlinien nach § 92 Abs. l Satz 2 Nr. 6 von der Versorgung ausgeschlossen sind, ausnahmsweise in medizinisch begründeten Einzelfällen mit Begründung verordnen.“ Eine solche Verordnungsfreiheit zulasten der Solidarsysteme für Medikamente, deren Nutzennachweis fehlt, haben nur wenige Länder. Diese drei Punkte stellen bereits die Ausgangsbasis für Herrn Helmchens Schlussfolgerungen zum Konflikt des Arztes zwischen Patient und Gesellschaft infrage. Doch auch darüber hinaus teile ich seine Bewertung der Rolle des Arztes nicht. Zweifellos sind Ärzte zunächst und unmittelbar dem Wohl des einzelnen Patienten, den sie gerade behandeln, verpflichtet. Doch diese Verpflichtung ist nicht absolut: Je kleiner der Nutzen einer Maßnahme für einen einzelnen Patienten ist, desto stärker wiegt bei der Abwägung dieser Maßnahme die Verantwortung des Arztes gegenüber der Allgemeinheit. Ziel muss es bleiben, im Solidarsystem die Maßnahmen für Kranke zu finanzieren, die einen individuellen, patientenrelevanten Nutzen haben, auch wenn sie teuer erscheinen. Um diese Finanzierung zu sichern, ist der Ausschluss von Leistungen ohne Nutzen und zumindest die Begrenzung von teueren Leistungen mit geringem Nutzen nötig. Da solche Bewertungen des Nutzens von einem einzelnen Arzt nicht zu leisten sind, haben Institutionen wie der G-BA und das IQWiG diese Rolle übertragen bekommen . . . Dadurch leisten der G-BA und das IQWiG einen Beitrag zur langfristigen solidarisch strukturierten Finanzierung unseres Gesundheitssystems, das den Ärzten eine Behandlung von Patienten ohne Rücksicht auf ihre individuelle finanzielle Leistungsfähigkeit ermöglicht.
Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki,
Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, Dillenburger Straße 27, 51105 Köln
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