ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2007Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis

Imaging Techniques in Sigmoid Diverticulitis

Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A-3400 / B-2989 / C-2885

Piroth, Werner; Haage, Patrick; Hohl, Christian; Günther, Rolf W.

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die Divertikulose des Dickdarms ist eine der häufigsten Darm­er­krank­ungen. Bei der Diagnostik der akuten Sigmadivertikulitis spielt neben dem klinischen Erscheinungsbild und der Laborkonstellation die Bildgebung, insbesondere zur Darstellung der komplizierten Verlaufsformen, eine entscheidende Rolle. Methoden: Durchführung und Wertigkeit der einzelnen Untersuchungsmodalitäten werden auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung vorgestellt. Ergebnisse und Diskussion: Die Abdomenübersichtsaufnahme besitzt keine Sensitivität zur Identifikation einer Kolondivertikulitis. Die Sonografie als Basisdiagnostik hängt sehr von den Untersuchungsbedingungen (Schallbarkeit des Patienten, Erfahrung des Untersuchers) ab, liefert jedoch wesentliche Hinweise zur frühzeitigen Erkennung eines komplizierten Krankheitsverlaufs. Die Röntgenuntersuchung des Dickdarms durch Monokontrastdarstellung gibt keine verlässlichen Hinweise zum tatsächlichen Ausmaß der Entzündung und sollte nur noch erfolgen, wenn aus logistischen Gründen keine Schnittbilddiagnostik möglich ist. Bei unklarer klinischer und sonografischer Befundkonstellation sowie bei Verdacht auf eine komplizierte Sigmadivertikulitis ist primär eine Computertomografie des gesamten Abdomens indiziert. Neben den entzündlichen Wandveränderungen und den peridivertikulitischen Begleitreaktionen können hiermit auch Veränderungen bei kompliziertem Erkrankungsverlauf – wie beispielsweise Abszesse, Fisteln oder Perforationen – hoch sensitiv dargestellt werden.
Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A 3400–07
Schlüsselwörter: Divertikulitis, Koloskopie, Computertomografie, Angiografie, Sonografie

Summary
Imaging Techniques in Sigmoid Diverticulitis
Introduction: Colonic diverticulitis is one of the commonest colonic diseases. The diagnosis of sigmoid diverticulitis is made using clinical and laboratory investigations, as well as techniques to image the complex course of the diverticulae. Methods: Selective literature review. Results and discussion: The plain abdominal x-ray has poor sensitivity for detecting colonic diverticulitis. Ultrasonography depends to a large extent on examination conditions (ability of the patient to be imaged sonographically, practitioner experience), but offers important clues to allow early identification of complicated disease. Monocontrast barium enema is unreliable in diagnosing the true extent of inflammation, and should only be used where practical considerations make superior methods impossible. Where the clinical and sonographic findings are in doubt, or where complicated diverticulitis is suspected, computed tomography is the investigation of choice. This has a high sensitivity for detecting inflammatory colon wall changes and associated peridiverticular reactions, but also changes in complicated disease, such as abscesses, fistulae, or perforations.
Dtsch Arztebl 2007; 104(49): A 3400–07
Key words: sigmoid diverticulitis, colonoscopy, computed tomography, angiography, sonography


Die Divertikulose des Dickdarms ist vor allem in den westlichen Industrieländern eine der häufigsten Darmveränderungen. Die genaue Prävalenz ist nicht bekannt; nach einer großen endoskopischen Studie beträgt die Prävalenzrate etwa 27 % und steigt mit zunehmendem Alter an (1). Zwei Drittel der über 70-Jährigen haben eine Divertikulose, bei 10 bis 25 % dieser Divertikelträger entwickelt sich im Verlauf eine Divertikulitis (2).
Die genaue Pathogenese der Divertikulose ist nicht bekannt. Prädisponierende Faktoren sind insbesondere das Alter, eine ballaststoffarme und fettreiche Ernährung, eine Erhöhung des intraluminalen Druckes sowie chronische Obstipation und Bewegungsmangel. Auch genetische Faktoren werden für die Entwicklung einer Divertikelkrankheit vermutet. Eine Geschlechtsprädisposition besteht nicht.
Divertikel sind Ausstülpungen der Dickdarmschleimhaut durch die Darmwand (Pseudodivertikel), wobei die Durchtrittsstellen der Arterien (Vasa recta) als „locus minoris resistentiae“ zu verstehen sind. In bis zu 95 % der Fälle ist das Colon sigmoideum beteiligt, wohingegen das rechtsseitige Hemikolon nur in etwa 15 % der Fälle Divertikel aufweist. In der Nahrungspassage wird dann intermittierend Stuhl in die Divertikelöffnung gepresst. Hierbei kann es zur Obstruktion des Divertikelhalses sowie zur Invasion von Darmbakterien und Ulzerationen der Schleimhaut kommen.
Typische Komplikationen im Rahmen einer Divertikulitis sind die Entstehung einer Peridivertikulitis, eines intraabdominalen Abszesses, einer Fistel- oder Stenosebildung. Die Perforation und letztlich die kotige Peritonitis stellen schwerwiegende Verlaufsformen dar. Auch die Divertikelblutung bedeutet einen komplizierten Verlauf.
Für die Divertikelerkrankung des Dickdarms liegt noch keine einheitliche Stadieneinteilung vor. Die gebräuchlichsten Einteilungen sind die klassischen Stadien der perforierten Divertikulitis, wie sie von Hinchey 1978 (3) festgelegt wurden, sowie die klinisch orientierte Einteilung von Hansen und Stock (4) (Tabelle 1).
Neben den klinischen und laborchemischen Befunden, die häufig unspezifisch sind, ist die bildgebende Diagnostik wichtig. Ziel der Bildgebung ist, die Diagnose zu sichern und eine genaue Aussage über Schwere und Ausdehnung der komplizierten Erkrankung zu treffen (Synopsis siehe Grafik und Kasten).
Sonografie
Die Sonografie, einschließlich der Duplexsonografie und der harmonischen Bildgebung, ist ein weit verfügbares bildgebendes Verfahren. Grundsätzlich sollte der Patient vor der Untersuchung eine Nahrungskarenz einhalten, ansonsten ist keine gezielte Vorbereitung erforderlich. Neben der orientierenden Untersuchung des gesamten Abdomens stellt man die Darmstrukturen gezielt mit einem hoch auflösenden Linearschallkopf (7,5 bis 10 MHz) dar. Moderne Ultraschallgeräte vermögen hierbei die einzelnen Darmschichten selbst aufzulösen sowie die entzündliche Darmwandverdickung mit der konsekutiven Lumeneinengung direkt abzubilden (Kokardenphänomen).
Sonografische Studien zeigten, dass die umschriebene Darmwandverdickung mit hoher Empfindlichkeit dargestellt werden kann. Als hoch spezifisch für eine Divertikulitis ist insbesondere das sogenannte „dome sign“ anzusehen. Hierbei handelt es sich um eine exzentrisch neben der Darmwand gelegene, halbkugelige und hypoechogene Läsion, die zentral hyperechogen ist und dem entzündlich veränderten Divertikel entspricht (5) (Abbildung 1).
In der Literatur wird die Sensitivität der Sonografie bei der Divertikulitis zwischen 79 und 98 % (6, 7) und die Spezifität zwischen 80 (8) und 98 % angegeben (7). Die direkte Darstellung entzündlich veränderter Divertikel ist ein mäßig sensitives (77 %), jedoch hoch spezifisches (99 %) Zeichen für eine Divertikulitis. Die Sensitivität steigt bei der unkomplizierten Form bis auf 96 % an (9). Vor allem bei der komplizierten Verlaufsform der Divertikulitis ist eine Darstellung der entzündlichen Divertikel häufig nicht möglich (9).
Im Rahmen der peridivertikulitischen Begleitreaktion findet man meist zudem eine Echogenitätsanhebung des perikolischen Fettgewebes, die entzündlich-ödematösen Veränderungen entspricht (Sensitivität: 15 bis 50 %). Sonografische Zeichen einer komplizierten Kolondivertikulitis sind weiterhin pathologische Kokarden mit sehr enger Lumenweite (entzündliche Stenose) oder der direkte Nachweis peridivertikulitischer Abszesse, die sich sowohl hypoechogen als auch mit intermediärem Reflexmuster (mit oder ohne Gas) darstellen können (Sensitivität etwa 40 %).
Die sonografische Diagnostik hat jedoch Grenzen, die insbesondere durch die Schallbedingungen gegeben sind. So können auch ausgeprägte Entzündungen bei adipösen Patienten oder deutlichem Meteorismus dem Nachweis entgehen. Auch Prozesse im Bereich des kleinen Beckens oder retroperitoneal sind einer transabdominalen sonografischen Darstellung oft schlecht zugänglich (6). In Zweifelsfällen kann die Untersuchung mit endorektalen oder endovaginalen Ultraschallsonden ergänzt werden. Dies erhöht die Sensitivität, besonders bei Beteiligung der unteren sigmoidalen Abschnitte (e1). Für den klinischen Routineeinsatz ist dieses ergänzende Verfahren jedoch nicht geeignet.
Können die entzündlich veränderten Divertikel nicht direkt dargestellt werden und zeigt sich sonografisch eine deutliche Darmwandverdickung, ist darüber hinaus eine Abgrenzung zu anderen entzündlichen Darm­er­krank­ungen, wie zum Beispiel Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, schwierig. Die ischämische Kolitis kann gegebenenfalls durch die farbkodierte Duplexsonografie differenziert werden (6). Auch tumoröse Dickdarmveränderungen sind differenzialdiagnostisch nicht immer zu unterscheiden. Fistelbildungen lassen sich sonografisch meist nur schwer darstellen.
Neben der reinen Diagnose bietet die Sonografie auch die Möglichkeit, interventionell diagnostisch/therapeutisch vorzugehen. Bei guten Untersuchungsbedingungen und entsprechender Erfahrung des Untersuchers können Abszessformationen punktiert und drainiert werden.
Durchleuchtungsuntersuchung/Kolonografie
Als konventionelle Durchleuchtungsuntersuchungen des Dickdarms stehen die Doppelkontrasttechnik sowie die Monokontrastdarstellung zur Verfügung. Die Aussagekraft beider Verfahren hängt direkt von der Vorbereitung des Patienten ab. Die Doppelkontrastuntersuchung mit wässriger Bariumsulfatlösung und Luft bleibt grundsätzlich nur der Postakutphase (frühestens nach 7 Tagen) vorbehalten. Im Rahmen der Akutdiagnostik ist sie bei erhöhtem Perforationsrisiko oder bereits eingetretener gedeckter Perforation aufgrund der Gefahr des Bariumaustrittes (Cave: Bariumperitonitis) kontraindiziert. Zudem persistiert bariumhaltiges Kontrastmittel lange Zeit im Darm und kann eine notwendig werdende Operation komplizieren (e2, e3).
Bei der Monokontrasttechnik wird jodhaltiges, wasserlösliches Kontrastmittel verwendet. Eine i.v.-Spasmolyse verhindert Fehlinterpretationen durch peristaltische Umformungen.
In der Regel lassen sich die typischen, segmentalen Darmwandverdickungen mit Schleimhautfaltenödem und konsekutiver Engstellung des betroffenen Darmabschnitts problemlos abbilden („Geldrollenphänomen“). Auch die Divertikeldarstellung ist suffizient, wobei sich entzündlich veränderte Divertikel durch die Obstruktion im Bereich des Divertikelhalses lediglich als „spiculaeartige“ Schleimhautausziehungen präsentieren. Die segmentale Ausdehnung der Entzündung lässt sich gut dokumentieren, freie Perforationen sind durch den Nachweis von extraintestinalem Kontrastmittel leicht zu erkennen (Abbildung 2 a, b). Problematischer hingegen ist der Nachweis einer gedeckten Perforation. Häufig lässt sich diese nur indirekt durch extramurale Pelottierungen (Einwölbungen) der Darmwand infolge kleiner perikolischer Mikroabszessbildungen vermuten.
Für den Kolonkontrasteinlauf gilt, dass insbesondere auch die peridivertikulitischen Entzündungsreaktionen sowie die Veränderungen bei einer komplizierten Divertikulitis nur unzureichend dargestellt werden. Nur in 29 % der Fälle, in denen ein peridivertikulitischer Abszess computertomografisch nachgewiesen werden konnte, waren solche indirekten Veränderungen im Kolonkontrasteinlauf erkennbar (10).
Insgesamt wird zudem das Gesamtausmaß der Entzündungsreaktion durch beide Untersuchungsverfahren deutlich unterschätzt (11).
In der Literatur werden mit beiden Verfahren Sensitivitäten von 71 % (12) bis 94 % (13) bei Spezifitäten von 61 (13) bis 72 % (12) beschrieben.
Computertomografie
Die Computertomografie hat sich zum Standard- und Referenzverfahren entwickelt. Sie wird als Spiral-CT an Einzeldetektor- oder Mehrdetektorgeräten durchgeführt. Dabei erhält der Patient sowohl eine orale als auch eine rektale KM-Füllung. Die Untersuchung erfolgt nach intravenöser Kontrastmittelgabe (circa 120 mL eines wasserlöslichen, nicht ionischen Kontrastmittels; 300 bis 370 mg Jod/ml) in der portalvenösen KM-Phase. Zusätzlich können Spasmolytica, intravenös appliziert, die Beurteilbarkeit des Darms deutlich erleichtern. Bei modernen Mehrzeilen-Tomografen werden primäre Schichtkollimationen von 0,6 bis 1,5 mm gewählt, dabei können zur besseren Befunddarstellung und -dokumentation zusätzlich multiplanare Reformatierungen angewendet werden. Die Datenakquisition erfolgt hierbei von Höhe der Zwerchfellkuppen bis zur Symphyse, um gegebenenfalls auch alternative Diagnosen, die die Symptomatik einer Divertikulitis imitieren können, direkt nachzuweisen.
Typische Veränderungen, wie sie bei einer Divertikulitis gefunden werden, sind die symmetrische entzündliche Wandverdickung (normale Wandstärke etwa 3 bis 5 mm) mit einer Segmentgröße von > 10 cm (Sensitivität 95 %, Spezifität 31 %) sowie die diffuse ödematöse Infiltration des perikolischen Fettgewebes (Sensitivität 95 %, Spezifität 35 %) (14) (Abbildung 3a). Padidar et al. (15) fanden Flüssigkeitsansammlungen im Bereich der Mesenterialwurzel und eine vermehrte Gefäßinjektion im Mesosigma mit hohem prädiktivem Wert von 89 und 100 % bei der Divertikulitis.
Beim Kolonkarzinom zeigt sich meist eine asymmetrische, kurzstreckigere Wandverdickung. Größere intraluminale Weichteilformationen, sowie das sogenannte „Schulterzeichen“, das dem „Apfelbissphänomen“ des Kontrasteinlaufs entspricht, sind spezifisch für eine tumoröse Kolonerkrankung. Außerdem sind hier Fettgewebsinfiltrationen (Lymphangiosis) gegebenenfalls nur gering und lokal nachweisbar.
Der Nachweis perikolischer Lymphknotenvergrößerungen erfolgt insbesondere bei tumorösen Dickdarmerkrankungen, sie werden bei der Divertikulitis selten gefunden. Ohne zusätzliches perikolisches Fettgewebsödem ist bei parakolischen Lymphknoten eher von einem Tumor als von einer Entzündung auszugehen (Spezifität 92 %, Sensitivität 78 %) (14). Grundsätzlich erlaubt jedoch die Größe der CT-grafisch nachweisbaren Lymphknoten keine generelle Aussage über die zugrunde liegende Erkrankung.
Auch bei einem kolorektalen Karzinom kann die Mehrzahl der nachgewiesenen Lymphknoten kleiner als 1 cm sein (e4). Im Gegensatz hierzu treten zum Teil große abdominale Lymphknoten bei nicht malignen Erkrankungen, wie zum Beispiel Morbus Crohn, Zöliakie, Morbus Whipple oder Sarkoidose auf.
Trotz der zum Teil hohen diagnostischen Aussagekraft der einzelnen CT-Befunde, gibt es Patienten, bei denen eine Differenzierung zwischen Karzinom und Entzündung nicht sicher möglich ist (etwa 10 %). In Studien werden zurzeit Verfahren, wie die CT-Perfusionsbildgebung, zur besseren Differenzierung zwischen Karzinom und Entzündung eingesetzt (16). Hier liegen jedoch noch keine sicher validierten Daten vor.
Neben der Darstellung der entzündlichen Darmwandveränderungen sowie der Umgebungsreaktionen ist die Computertomografie vor allem bei der Erkennung divertikulitischer Komplikationen wertvoll. In absteigender Häufigkeit findet man im CT perikolische Abszesse (35 %), Peritonitis (16 %), Fisteln (14 bis 20 %), extrapelvine Abszesse (12 %) und Kolonobstruktionen (12 %) (17).
Gedeckte oder freie Perforationen sind anhand von extraluminalem Gas oder Kontrastmittel darstellbar (Abbildung 3b). Abszesse werden durch die Computertomografie in 100 % der Fälle diagnostiziert, wobei zusätzlich die Möglichkeit besteht, CT-gesteuerte Punktionen durchzuführen und Drainagen einzubringen. Viele Studien haben den Vorteil der primären CT-gesteuerten Abszessdrainage gezeigt. Der Nachweis von Fisteln ist auch computertomografisch schwierig. Kolovesikale Fisteln oder Fisteln zwischen Dickdarm und Uterus können indirekt bei Gas im Bereich der Harnblase und/oder des Uterus vermutet werden, wenn keine entsprechenden Instrumentierungen vorher erfolgten (zum Beispiel Harnblasenkatheter) (Abbildung 3c). Auch seltene Komplikationen, wie die septische Thrombose der Mesenterialvenen, werden computertomografisch erfasst (e5).
Magnetresonanztomografie
Durch die fehlende Strahlenbelastung und den hohen Weichteilkontrast hat sich die MRT als Alternativverfahren zur Computertomografie, insbesondere bei jüngeren Patienten und bei bestimmten Fragestellungen, auch in der Darmbildgebung etabliert. In der Regel setzt man 1,5 Tesla MR-Tomografen ein. Zur Bildgebung werden entweder Körperspulen oder hoch auflösende Oberflächenspulen verwendet.
Ein bisher sicher etabliertes und standardisiertes Vorgehen zur Diagnostik der Divertikulitis existiert noch nicht. Größere Erfahrungen gibt es jedoch in der Darstellung chronisch entzündlicher Darmprozesse, insbesondere dem Morbus Crohn. Hierbei wird der Darm oral mittels 2,5-prozentiger Mannitol-Lösung kontrastiert. Neben flüssigkeitssensitiven Sequenzen (T2-TSE, HASTE) wurden in einer Studie (e6) T1-gewichtete Spinecho- und Gradientenechosequenzen vor und nach Kontrastmittelgabe durchgeführt. Als schnellste und beste Sequenz stellte sich die True-FISP-Sequenz heraus, wobei auch diese Sequenz die Beurteilung der intramuralen KM-Aufnahme nach Gadoliniumgabe ermöglicht. Diese Sequenz zeichnet sich durch sehr geringe Bewegungsartefakte und eine hohe Ortsauflösung aus. Besonders die koronare Bildakquisition erlaubt auch dem schnittbildtechnisch weniger Erfahrenen eine gute Befundübersicht.
Andere Untersucher nutzen primär T1-gewichtete Sequenzen nach intraluminaler Darmkontrastierung mittels Wasser und intravenöser Gabe von Gadolinium-DTPA zur Darstellung entzündlicher Darmwandveränderungen bei der Divertikulitis. Neben der Darmwandverdickung selbst wurden hier die lokal vermehrte Kontrastmittelaufnahme sowie die perikolischen Entzündungsreaktionen zum Nachweis der Divertikulitis herangezogen (e7). Die Magnetresonanztomografie ermöglicht eine gute Darstellbarkeit der perikolischen Entzündungsreaktionen. Abszesse können, ähnlich wie in der CT, dargestellt und gegebenenfalls therapeutisch angegangen werden. Mittels T2- sowie T1-Sequenzen nach KM-Gabe können Fisteln mit hoher Sensitivität abgebildet werden.
In einer Untersuchung von 14 Patienten (18) wurden MR-tomografische Ergebnisse mit der CT als Goldstandard verglichen. Die Untersucher konnten hier keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Methoden feststellen. Die Erfahrungen in der Literatur sind jedoch beschränkt; die Ergebnisse bedürfen noch einer weiteren Validierung.
Angiografie
Die Divertikelblutung des Kolons ist die häufigste Ursache der unteren gastrointestinalen Blutung. Bei einer bestehenden Divertikulose kommt es bei etwa 3 bis 15 % der Divertikelträger im Laufe ihres Lebens zu einer Blutung (19, 20), bedingt durch die Ruptur der Vasa recta. Das Ereignis tritt unabhängig von akuten oder chronischen Entzündungsreaktionen auf und neigt zum spontanen Sistieren. Aus noch unklarer Ursache sind hierbei deutlich häufiger Divertikel des Colon ascendens als Sigmadivertikel betroffen. Das primäre Verfahren zur Diagnostik und Therapie ist heutzutage die Endoskopie. In den nicht beherrschbaren Situationen muss der Patient einer primär chirurgischen Behandlung zugeführt werden.
In seltenen Fällen ist auch mittels der digitalen Subtraktionsangiografie, eventuell auch in Verbindung mit einer CT-Angiografie bei liegendem Katheter (e8) die Lokalisation der Blutungsquelle möglich. Gegebenenfalls können die zur Blutungsstelle ziehenden Gefäße superselektiv sondiert und mit Mikrospiralen embolisiert werden. Die Raten für eine primär erfolgreiche Blutstillung variieren zwischen 83 und 94 %, bei etwa 27 bis 34 % der Patienten kommt es trotz primär erfolgreicher Embolisation zu einer erneuten Blutung (21). Die Komplikation einer Darmwandischämie ist stets zu beachten.
Koloskopie
Die Endoskopie besitzt ihren Stellenwert im Rahmen der Divertikulitis vor allem im entzündungsfreien Intervall. Insbesondere der Ausschluss eines tumorösen Dickdarmgeschehens sowie anderer entzündlicher Dickdarmerkrankungen gelingt mit dieser Methode zweifelsfrei.
Diagnostisches Vorgehen
Bei der Diagnostik der akuten Sigmadivertikulitis hat sich neben dem klinischen Erscheinungsbild und den Laborparametern in der Initialphase insbesondere die Sonografie durchgesetzt. Die Röntgen-Abdomenübersichtsaufnahme ermöglicht lediglich den Nachweis freien intra- oder retroperitonealen Gases und liefert Hinweise auf eine bestehende Passagestörung. Sie ist nicht sensitiv zur Erkennung einer Divertikulitis.
Die Effektivität der Sonografie hängt stark von den Untersuchungsbedingungen und der Erfahrung des Untersuchers ab. Mit hoch auflösenden Linearschallköpfen moderner Ultraschallgeräte gelingt jedoch in der Regel die Darstellung der veränderten Darmabschnitte sehr gut. Auch die peridivertikulitischen Veränderungen können je nach Schallbarkeit erfasst werden. Durch die physikalischen Einschränkungen bei adipösen Patienten sowie bei Meteorismus können jedoch auch ausgeprägte Entzündungsreaktionen und größere peridivertikulitische Abszesse, zum Beispiel im kleinen Becken, dem Nachweis entgehen. Den Autoren ist bewusst, dass im weiteren Untersuchungsablauf in vielen Kliniken noch die Kolonmonokontrastdarstellung mittels wasserlöslichem Kontrastmittel durchgeführt wird. Die direkt entzündlichen Darmwandveränderungen können hiermit meist zufriedenstellend dargestellt werden. Demgegenüber werden insbesondere die perikolischen Entzündungsreaktionen und die Veränderungen im Rahmen einer komplizierten Divertikulitis nicht hinreichend erfasst (Erkennung von Makroabszessen in etwa 20 % der Fälle) (22). Auch die Ausdehnung der Entzündung wird deutlich unterschätzt (11).
Die Computertomografie hat sich zum Referenzverfahren in der Diagnostik der komplizierten Divertikulitis entwickelt und sollte, falls logistisch möglich, als primäre Untersuchungsmodalität eingesetzt werden. Neben der Darstellung der entzündlichen Wandveränderungen und der peridivertikulitischen Begleitreaktionen hat die CT in der Identifikation divertikulitischer Komplikationen einen besonderen Stellenwert. So werden peridivertikulitische Abszesse, peritonitische Veränderungen, Fisteln, extrapelvine Abszesse und Kolonobstruktionen sensitiv erfasst. Auch kleinere gedeckte Perforationen können als Gas- oder Kontrastmittelansammlungen im Bereich des Mesos mit einer Sensitivität von etwa 76 % erkannt werden. Die Monokontrastuntersuchung des Kolons erreicht diesbezüglich lediglich Sensitivitäten von etwa 46 % (22).
Neben dem diagnostischen Vorteil bietet die Computertomografie zusätzlich die Möglichkeit des interventionell radiologischen Vorgehens, zum Beispiel in der Punktion und Drainage eines peridivertikulitischen Abszesses. Ein solcher Eingriff erlaubt häufig die konservative Behandlung des akuten Entzündungsschubes und folgend den einzeitigen operativen Eingriff (22, 23, e9, e10) mit insgesamt deutlich reduzierter Mortalität.
Auch fehlende Entzündungsreaktionen des Dickdarms können CT-grafisch bewiesen und alternative Diagnosen, die den klinischen Befund einer Divertikulitis imitieren können, in etwa 50 bis 58 % der Fälle erkannt werden (24). Auf die Klinik und Behandlung der Divertikulitis gehen Germer und Koautoren ausführlich in der nächsten Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts (Heft 50) ein.
Die Magnetresonanztomografie, die in der primären Diagnostik von chronisch entzündlichen Darm­er­krank­ungen eine zunehmende Rolle spielt, ist bisher in der Divertikulitisdiagnostik nicht eingebunden. Ein routinemäßiger Einsatz dieses Verfahrens in der Patientenversorgung ist daher verfrüht. Zu den Kosten der verschiedenen Verfahren siehe Tabelle 2.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 12. 2006, revidierte Fassung angenommen: 25. 7. 2007


Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Werner Piroth
Klinik für diagnostische und interventionelle Radiologie
HELIOS Klinikum Wuppertal
Universitätsklinik Witten/Herdecke
Heusnerstraße 40
42283 Wuppertal
E-Mail: werner.piroth@helios-kliniken.de


The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4907
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