ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2007Einführung in die Diagnostik und Therapie der Ejaculatio praecox

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Einführung in die Diagnostik und Therapie der Ejaculatio praecox

Introduction Into the Diagnostics and Treatment of Premature Ejaculation

Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A-3475 / B-3056 / C-2953

Mathers, Michael J.; Schmitges, Jan; Klotz, Theodor; Sommer, Frank

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Die Ejaculatio praecox (EP) ist durch den Verlust einer willentlichen Ejakulationskontrolle gekennzeichnet. Dies lässt sich durch eine verkürzte intravaginale Latenzzeit bis zur Ejakulation objektivieren. Die durchschnittliche Prävalenz beträgt etwa 25 %. Bisher gibt es keine kausale Therapie, weil die genaue Ätiologie noch ungeklärt ist. Zunehmend wird die Rolle von Serotonin im Ejakulationsprozess diskutiert. Neben einer Verhaltenstherapie werden sowohl Psychopharmaka, insbesondere Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, als auch Phosphodiesterase-5-Hemmer erfolgreich angewendet. Methoden: Selektive Literaturrecherche in PubMed mit den Schlüsselwörtern „premature ejaculation“, „prevalence“, „ethiology“, „diagnostics“, „therapy“. Ergebnisse: Die exakte Sexualanamnese ist zur Abklärung möglicher Ursachen der EP unabdingbar. Es wird zunehmend klar, dass dieses Beschwerdebild neben einer psychogenen Komponente auch eine neurophysiologische Grundlage hat und möglicherweise Serotonin eine Rolle spielt. Eine effektive Behandlung setzt ein gründliches Verstehen der Pathopysiologie voraus; neben einer Psychotherapie gibt es effektive medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten. Diese Interventionen können einen positiven Einfluss auf das Sexualleben des Patienten
haben. Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3475–80
Schlüsselwörter: Sexualmedizin, Ejaculatio praecox,
Ejakulationskontrolle, Therapiekonzept, Serotonin, Psychotherapie

Summary
Introduction Into the Diagnostics and Treatment of Premature Ejaculation
Introduction: Premature ejaculation (PE) is a subjective experience characterized by a short intravaginal ejaculatory latency time and decreased ejaculatory control. The prevalence of premature ejaculation is approximately 25%. The etiology is unknown and there is no causal treatment. The significant role of serotonin during ejaculation is
currently being widely discussed. Besides behavioural treatments, specific serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) as well as phosphodiesterase 5 inhibitors are being used with success. Methods: Selective literature review using PubMed with the keywords premature ejaculation, prevalence, etiology, diagnostics, therapy. Results: A thorough sexual history is mandatory in order to evaluate the potential causes of PE. Although the exact etiology of PE is not fully understood it is becoming increasingly clear that this condition has a neurophysiological, pychogenic, and psychological element, with probable serotonin involvement. Effective treatment requires a thorough understanding of the underlying pathophysiology. Besides psychotherapy there are effective treatments, which can significantly improve the patient's sexual quality of life.
Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3475–80
Key words: sexual medicine, premature ejaculation, ejaculation control, treatment, serotonin, psychotherapy

Die Ejaculatio praecox (EP) ist das häufigste sexuelle Funktionsproblem des Mannes (13) und wird nur teilweise verstanden. Die EP ist auch kulturellen und sozioökonomischen Einflüssen unterworfen; dies erschwert eine genaue Definition. Sowohl Schwierigkeiten bei der Definition als auch unterschiedliche Studiendesigns beeinträchtigen die Erhebung von Prävalenzraten und begründen die hohe Streubreite in der Literatur (13). Häufig wird der vorzeitige Samenerguss als vorwiegend psychoreaktives Problem angesehen. Der Nachweis neurobiologischer Komponenten und die Möglichkeit, medikamentös einzugreifen, werden nur wenig berücksichtigt.

Ziel und Methode der Übersichtsarbeit
Der Beitrag gibt eine Übersicht über die Diagnostik und Therapie der Ejaculatio praecox. Hierbei wird insbesondere eingegangen auf die schwierige Definitionsfindung sowie auf Prävalenz, Ätiologie, Risikofaktoren, Diagnostik und Therapie. Die Literatursuche erfolgte im März 2007 über PubMed ohne zeitliche Beschränkung mit den Stichworten „premature ejaculation“, „prevalence“, „etiology“, „diagnostics“, „therapy“. Aufgrund der vielen Publikationen wurden systematische Übersichten und – wenn vorhanden – Metaanalysen randomisierter kontrollierter Studien ausgewählt. Diese wurden identifiziert und anschließend mit den inhaltlichen Kriterien verknüpft. Wenn mindestens 3 der Autoren unabhängig voneinander die Arbeit als relevant beurteilten, wurde sie berücksichtigt.

Definition
Neben quantifizierbaren und reproduzierbaren Merkmalen wie der Ejakulationslatenzzeit sollte auch der persönliche Leidensdruck eines oder beider Partner berücksichtigt werden. Am häufigsten wird die EP durch eine Abweichung von normalen Werten der intravaginalen Ejakulationslatenzzeit (IELT, „intravaginal ejaculatory latency time“) definiert. Dies ist die Zeit von der Penetration bis zum Samenerguss. Masters und Johnson formulierten eine der ersten Definitionen in den 1970er-Jahren als „Unvermögen den Zeitpunkt der Ejakulation lang genug zu verzögern, damit die Partnerin in 50 % der Fälle zu einem Höhepunkt kommt“ (3). Kontrolle über den Zeitpunkt der Ejakulation und sexuelle Befriedigung des Mannes als auch der Partnerin sind mögliche Komponenten und werden von den gängigen Klassifikationssystemen und den Leitlinien großer urologischer Vereinigungen (4, 5) berücksichtigt. Definitionen der vorzeitigen Ejakulation durch Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edition 4 (DSM-IV), International Classification of Diseases (ICD-10) und andere enthalten generell den Hinweis auf 3 zentrale Aspekte (e1, e2):
- verkürzte intravaginale Latenzzeit bis zur Ejakulation
- Verlust von willentlicher Ejakulationskontrolle
- Leidensdruck des Betroffenen oder der Partnerin.
Den Leidensdruck der Partnerin berücksichtigen allein das DSM-IV und die Leitlinien der American Urological Association (AUA) (Tabelle 1).
Die Empfindung was „normal“ ist, variiert und ist subjektiv. Die gefühlte normale Durchschnittszeit von Penetration bis Ejakulation beträgt zwischen 7 und 14 min und zeigt geografische Unterschiede. Meistens schätzten Frauen die Zeit etwas kürzer ein (Tabelle 2) (6).
Waldinger ermittelte bei 491 Männern aus 4 europäischen Ländern und den USA eine mediane IELT von 5,4 min (Grafik 1) (7). Analysiert nach Land, Alter, Zirkumzisionsstatus und Kondomgebrauch war die IELT bei höherem Alter (> 51) und türkischer Herkunft signifikant verkürzt, wobei in allen Subgruppen im Median 8-mal monatlich Geschlechtsverkehr stattfand (7). Wenn man hier die 0,5. und 2,5. Perzentile zur Krankheitsdefinition wählt, ergibt sich ein Bereich zwischen 0,9 und 1,3 min. Als Instrument zur standardisierten psychometrischen Erfassung können Fragebögen dienen. Validierte Fragebögen sind der IPE („index of premature ejaculation“) (8) und der arabische IPE (e3). Der IPE (8) umfasst 10 Punkte, mit denen sexuelle Befriedigung, Ejakulationskontrolle und Leidensdruck beschrieben werden. Die sexuelle Zufriedenheit der Partnerin oder des Partners wird hier nicht berücksichtigt. In Kombination mit der Zeitmessungen der IELT bestehen somit 2 Werkzeuge, das Krankheitsbild der EP zu erfassen. Fragebogen und Zeitmessungen bilden keine realen Bedingungen ab – für die Praxis ist der persönliche Leidensdruck entscheidend.
In der „Second International Consultation on Erectile and Sexual Dysfunction“ (e4) wird „frühe Ejakulation“ oder „rasche Ejakulation“ anstelle von „vorzeitiger Ejakulation“ vorgeschlagen. Ein möglicher Begriff könnte „vorzeitiger Orgasmus“ sein, weil nicht die Ejakulation gestört ist, sondern der Orgasmusreflex zu früh ausgelöst wird. Neben dem ausschließlich vorzeitigen Orgasmus könnte jene Form unterschieden werden, die mit der erektilen Dysfunktion vergesellschaftet ist. Die sekundäre Form tritt infolge einer erektilen Dysfunktion oder Appetenzminderung auf.

Prävalenz
In der Global Study of Sexual Attitudes and Behaviours (GSSAB) (1, 2) wurde die Häufigkeit der EP ermittelt. Weltweit nahmen an dieser Studie 27 500 Männer und Frauen im Alter zwischen 40 und 80 Jahren teil. Sie gilt als die größte epidemiologische Studie zur Sexualität und deren Störungen. Die GSSAB gibt Prävalenzraten bis zu circa 30 % an. Geografische Unterschiede sollten vor dem soziokulturellen Hintergrund der verschiedenen Länder betrachtet werden. Bei ausgewählten Patienten hat man Prävalenzraten weit über 50 % ermittelt (e5, e6).

Geografische und regionale Unterschiede
In der GSSAB ist die EP die häufigste sexuelle Dysfunktion mit der höchsten Prävalenz in Asien, Zen-
tral- und Südamerika (Grafik 2) (2). Die Erklärung für
diese Prävalenzen ist der hohe Stellenwert weiblicher Sexualität in diesen Gesellschaften (9, 10). In Ostasien ist trotz patriarchalischer Gesellschaftsstruktur und niedrig beschriebener sexueller Aktivität (9) die tantrische und taoistische Philosophie verankert. Die sexuellen Traditionen stellen den weiblichen Orgasmus in den Mittelpunkt (10). Hiermit einher geht die Wahrnehmung der Männer, dass ein zu früher Samenerguss ein Problem darstellt. Die Koexistenz von vorzeitigem Samenerguss und weiblicher Anorgasmie stützt diese Beobachtung (Grafik 2).

Andere Faktoren
Die erektile Dysfunktion (ED) kann als Komorbidität, Ursache oder Effekt der EP betrachtet werden. Eine Vergesellschaftung der EP mit niedrigem Bildungsniveau wurde ebenfalls beschrieben (2). Männer ohne Hochschulabschluss in Zentral- und Südamerika und dem mittleren Osten haben eine zweimal höhere Wahrscheinlichkeit, an einer EP zu erkranken. Im mittleren Osten scheint auch eine schwierige finanzielle Situation einen negativen Einfluss zu haben (2). Unregelmäßiger Geschlechtsverkehr kann zum vorzeitigen Samenerguss führen; dies bestätigt die GSSAB.

Ätiologie und Risikofaktoren
Psychogene und organische Komponenten können in der Ätiologie eine Rolle spielen. Angststörungen können eine Schlüsselrolle in der Entwicklung einer EP haben (11). Ein kausaler Zusammenhang zwischen Angst- und männlichen Sexualstörungen konnte aber bisher noch nicht nachgewiesen werden. Ob Angststörungen Folge oder Ursache der EP sind, ist unklar (12). Die Angst vor dem vorzeitigen Orgasmus kann das sexuelle Erleben des Paares einschränken (3, 8, 9). Es gibt weitere psychologische Risikofaktoren, die mit der EP assoziiert werden. Am häufigsten werden sexuelle Unerfahrenheit, wenig sexuelle Aktivität und Ängstlichkeit
angegeben (3). Organische Risikofaktoren sind Harnwegsinfekte und Diabetes mellitus (e7). Nebenwirkungen mancher Medikamente wie Opiate und Sympathomimetika können einen vorzeitigen Samenerguss bedingen (e8). Die häufigste Komorbidität der EP mit bis zu 30 % ist die erektile Dysfunktion (13, 14). Sie sollte vorrangig behandelt werden.

Rolle von Serotonin im Ejakulationsprozess
Neben Hormonen beeinflussen auch verschiedene Neurotransmitter die sexuelle Aktivität und den Ejakulationsprozess. Ein erhöhter Serotonin-Spiegel im Gehirn von Menschen und Ratte heben die Schwelle zur Ejakulation an (e9). Die Beeinträchtigung männlicher Sexualität wurde serotonergen Neuronen der medialen Raphe-Kernen zugeschrieben, deren Hemmfunktion auch verantwortlich für die Refraktärzeit zwischen den Ejakulationen sein soll (e10). Nicht selektive Aktivierung
der Serotonin-Rezeptoren führt zu einer dosisabhängigen Verlängerung der Ejakulationslatenzzeit bis hin zur Anejakulation (15).

Diagnostik
Die Diagnostik ist problematisch. Für die klinische Praxis hat man qualitative und quantitative Merkmale entwickelt, die sich noch nicht vollständig durchgesetzt haben. Nur ein Teil der Männer mit EP erhält ärztliche Hilfe (16). Die meisten Männer mit Sexualstörungen würden ein ärztliches Gespräch begrüßen, aber nur ein kleiner Teil gibt an, das Gespräch selbstständig beginnen zu wollen (16, e11).
Die GSSAB-Studie zeigte, dass nur 18 % der Männer mit einem sexuellen Problem medizinische Beratung erhalten hatten (1). In einer anderen Studie gaben lediglich 1 % der über 40-jährigen Männer an, dass sie überhaupt eine medizinische Behandlung ihrer Ejaculatio praecox erfuhren, obwohl sie den behandelnden Ärzten hiervon berichtet hatten (1). Zu ähnlichen Resultaten gelangte eine große anonyme, multinationale Internet-Studie (17). Man kann davon ausgehen, dass weniger Patienten ärztlichen Rat bei einer EP erhalten als bei einer erektilen Dysfunktion (18). Von besonderer Bedeutung ist eine ausführliche Sexualanamnese, die Fragen nach sexuellen Erfahrungen, der sexuellen Entwicklung, dem Ablauf der sexuellen Reaktion und bereits angewendeten Vermeidungsstrategien beinhaltet. Inwieweit die Angst vor dem vorzeitigen Orgasmus das sexuelle Erleben einschränkt, sollte außerdem eruiert werden (16). Die Anamnese ist meist auch schon ein Teil des Therapiekonzepts, weil hier bereits angesprochen werden kann, ob der Orgasmus mit negativen Empfindungen besetzt ist.
Liegt die Dauer zwischen dem Einführen des Penis und der Ejakulation regelmäßig unter 2 min, ist die Krankheitsdefinition EP erfüllt (7). In der Praxis wird eine Ejaculatio praecox vor allem dann diagnostiziert, wenn die willentliche Kontrolle der Ejakulation versagt und die Partnerschaft hierunter leidet.

Therapie
Auch bei zugrunde liegenden organischen Störungen der Ejaculatio praecox spielen psychoreaktive Komponenten eine zentrale Rolle. Die medikamentöse
Behandlung zielt auf die Symptomatik. Psychotherapeutisch sollten etablierte Therapien aus der Verhaltenstherapie angewendet werden (3, e11, e13). Wenn möglich, sollte die Partnerin miteinbezogen werden. Bei einer Paartherapie ist es hilfreich, wenn der Patient in einer festen Beziehung lebt, die sexuelle Problematik als zentrales Hindernis für eine befriedigende Beziehung erlebt wird und wenn beide Partner an der Behandlung interessiert sind. Das gemeinsame Herangehen an das Problem führt in einigen Fällen bereits zum Erfolg und unterstützt alle weiteren Maßnahmen. Hierdurch kann auch der Erfolgsdruck vermindert werden, zum Beispiel, indem im ersten Schritt Sex ohne Geschlechtsverkehr empfohlen wird.
Es existieren für alle Therapieformen kontrollierte Studien (Kasten 1). Die unterschiedlichen Studiendesigns erschweren jedoch die Interpretation der medikamentösen Therapien, die im Einklang mit den
AUA-Leitlinien von 2004 stehen (e15). Hiervon ausgenommen ist Dapoxetin, weil hierzu erst nach 2004 kontrollierte Studien mit höherem Evidenzgrad publiziert wurden; zu Vardenafil und Tadalafil gibt es nur vereinzelt Studien.
Manchen Männern hilft ein vorangegangener Orgasmus, die Ejakulation zu verzögern. In einigen Fällen kommt als Sexualtherapie eine Sensibilisierung für den Ejakulationszeitpunkt infrage. Über verschiedene Techniken können die betroffenen Männer lernen, den Prozess bis zu dem Zeitpunkt, der als Unausweichlichkeitspunkt bekannt ist, wahrzunehmen und ihn zu beeinflussen. Vor allem die Stopp-Start-Methode (e13) und die Squeeze-Methode nach Masters und Johnson (3) haben sich in der Behandlung bewährt, aber auch diese sind nicht unumstritten.
In der Literatur sind die meisten Studien der EP weder prospektiv, randomisiert, kontrolliert, verblindet oder durch die Messung der IELT quantifiziert und erfüllen nicht die strengen Kriterien evidenzbasierter Studien (e14). Vielmehr existieren relativ kleine Kohorten von Patienten ohne Langzeitverlauf (e14). Ein Komitee der AUA erstellte 2004 Leitlinien, die im Konsens verabschiedet wurden (e15).

Stopp-Start-Methode
Hierbei soll gelernt werden, die eigene Erregung besser wahrzunehmen und zu steuern. In einem ersten Schritt masturbiert der Mann und stoppt die Masturbation jeweils kurz vor der kritischen Schwelle, dem Unausweichlichkeitspunkt. Eine weitere Stimulation unterbleibt (Stopp-Signal) bis der Patient sich wieder auf einem deutlich niedrigeren Erregungsniveau befindet. Es erfolgt erneut eine sexuelle Reizung. Dieses Stoppen und Starten wiederholt der Patient, bis hierdurch eine gewisse Kontrolle der Erregung erreicht wird (e13).

Squeeze-Methode
Bei einer Modifikation der Stopp-Start-Übung, der Squeeze-Technik, soll der Mann zuerst über ein Sensualitätstraining seine Erregung bewusster wahrnehmen. Danach erlernt er, den Zeitpunkt der ungewollten Ejakulation genauer wahrzunehmen und in einem weiteren Schritt zu beeinflussen. Durch einen mit der Daumenspitze erzeugten Druck im Frenulumbereich wird hierbei der Ejakulationsreflex unterbrochen (Grafik 3) (3). Optimalerweise sollten die Übungen in entspannter Atmosphäre im Rahmen einer Paartherapie eingesetzt werden.
Masters und Johnsons (3) berichteten 1970 über 186 Männer, die mit verschiedenen verhaltenstherapeutischen Ansätzen, einschließlich der Squeeze-Technik, behandelt wurden. Hier zeigte sich eine Erfolgsrate von über 90 % unmittelbar nach der Therapie. Diese Erfolgsraten wurden von anderen Arbeitsgruppen nicht
erreicht (e12). Hawton et al. (e12) berichten über Erfolgsraten unmittelbar nach verhaltenstherapeutischen Therapien von 64 %. Alle Langzeitberichte bestätigen, dass nach der Therapie die EP die Tendenz aufweist, erneut aufzutreten (19).

Medikamentöse Therapie
In Fällen, in denen eine Psychotherapie unzureichend oder erfolglos geblieben ist, können verschiedene Medikamente eingesetzt werden.
Lokalanästhetika (zum Beispiel Lidocain oder Prilocain) werden auf die Glans penis aufgetragen und setzen die Erregbarkeit des Penis herab (e16). Die Wirkung tritt in der Regel nach etwa 20 min ein und kann im Verlauf des Geschlechtsverkehrs allerdings auch die Empfindungen der Partnerin beeinträchtigen. In doppelblinden, randomisierten placebokontrollierten Studien konnten signifikante IELT-Verlängerungen (> 5 min) und eine signifikant verbesserte Patientenzufriedenheit erreicht werden (20, e17, e18). Für alle oral medikamentösen Ansätze gibt es keine Zulassung, und Dosierungen weichen von den zugelassenen Indikationen ab.
Psychopharmaka wie Clomipramin und Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), wie zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin und Paroxetin, sollten mehrere Stunden vor dem gewünschten Koitus eingenommen werden, um die Zeit bis zur Ejakulation hinauszuzögern. Paroxetin ist hierbei am wirksamsten (21). Eine prospektive doppelblinde randomisierte Crossover-Studie ergab, dass alle erwähnten Medikamente die IELT signifikant verlängern (22). Entsprechend wurden diese Medikamente und die erwähnten Lokalanästhetika als Therapiemöglichkeit in den amerikanischen Leitlinien aufgenommen (e15). Dapoxetin befindet sich noch im Zulassungsverfahren, hat einen schnellen Wirkungseintritt und eine vergleichsweise kurze Halbwertszeit (23).
Durch die bedarfsweise steuerbare Einnahme konnte in einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten, Phase-3-Studie die Ejakulation signifikant um
3 min verzögert werden (23). An der Studie nahmen 2 614 Männer teil, die entweder 30 mg oder 60 mg Dapoxetin in der Verumgruppe erhielten.
Seit 2001 gibt es Studien zur Therapie der EP mit Phosphodiesterase-5(PDE-5)-Hemmern (Sildenafil seit Kurzem auch zu Vardenafil und Tadalafil), auch in Kombination mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI). Die meisten Untersuchungen sind jedoch nicht doppelblind und placebokontrolliert, und häufig wurde die IELT nicht gemessen (24). Dies schränkt die Aussagekraft hinsichtlich Effektivität und Vergleichbarkeit ein. Salonia et al. verglichen in einer prospektiven Studie die Effektivität von Paroxetin alleine und in Kombination mit Sildenafil bei 80 potenten EP-Patienten (25). Die Kombination von Paroxetin und Sildenafil verbesserte die IELT im Vergleich zur alleinigen Gabe von Paroxetin signifikant auf über 5 min (25). Auch die Resultate anderer Studien sind ähnlich ermutigend. (22, 23, 24). In den AUA-Leitlinien wird lediglich Sildenafil berücksichtigt (5). Vereinzelte Studien zu Vardenafil und Tadalafil wurden erst nach Publikation dieser Leitlinie im Jahr 2004 veröffentlicht. Aufgrund ihres geringen Nebenwirkungsprofils und der Möglichkeit des Einsatzes im Bedarfsfall können PDE-5-
Inhibhitoren für die Behandlung der EP eingesetzt werden, vor allem wenn gleichzeitig eine erektile Dysfunktion besteht.
Die medikamentöse Behandlung kann eine Ejaculatio praecox nicht heilen, das Problem besteht nach dem Absetzen der Medikamente weiterhin. Aufgrund möglicher negativer Nebenwirkungen sollten diese erst als letztes Mittel eingesetzt werden.

Fazit
Die Ejaculatio praecox ist die häufigste männliche Sexualstörung. Offensichtlich wird diese Störung vielfach nicht im Rahmen eines ärztlichen Gespräches vom Patienten angesprochen. In der Praxis kann oft durch eine gezielte Sexualanamnese die Diagnose gestellt werden. Zurzeit ist eine kausale Therapie nicht bekannt. Dennoch sind einzelne Therapien Erfolg versprechend. Neben psycho- und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen werden Psychopharmaka, wie zum Beispiel Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), sowie Phosphodiesterase-5-Inhibitoren erfolgreich eingesetzt (Kasten 2). Die geeignete Therapie verbessert oft die Lebensqualität des Patienten und hat auch häufig einen positiven Einfluss auf die Partnerschaft (Fallvignette).

Interessenkonflikt
Dr. Schmitges erhält Zuwendungen von Bayer-Schering, Prof. Sommer erhält Zuwendungen von Bayer-Schering und Pfizer. Dr. Mathers und Prof. Klotz erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 9. 3. 2007, revidierte Fassung angenommen: 22. 10. 2007

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Michael J. Mathers, FEBU
Fastenrathstraße 1
42853 Remscheid
E-Mail: drmathers@urologie-remscheid.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5007
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