MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Divertikulitis

Wann konservativ, wann operativ behandeln?

Diverticulitis: When to Treat Medically, When Surgically?

Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A-3486 / B-3067 / C-2964

Germer, Christoph-Thomas; Groß, Volker

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LNSLNS Zusammenfassung
Einleitung: Je nach Ausprägungsgrad der Entzündung behandelt man die akute Divertikulitis des Kolons konservativ oder operativ. Neuere Daten haben eine Diskussion über die Indikationsstellung zur Operation entfacht. Methoden: Übersichtsarbeit auf Basis einer selektiven Literaturaufarbeitung. Ergebnisse: Für eine stadienabhängige Therapie hat sich die prätherapeutische Einteilung auf der Basis klinischer Befunde und bildgebender Verfahren (CT mit rektaler Kontrastierung, Ultraschall) nach Hansen und Stock bewährt. Die akute unkomplizierte leichte Divertikulitis (Stadium I) kann in der Regel konservativ behandelt werden. Die akute komplizierte Divertikulitis (Stadium II) stellt generell eine Operationsindikation dar. Der Operationszeitpunkt wird abhängig vom Ausmaß der Komplikation und dem klinischen Bild nach initial konservativer oder interventioneller Therapie frühelektiv, elektiv oder notfallmäßig festgelegt. Die chronisch rezidivierende Divertikulitis (Stadium III) kann ebenfalls eine OP-Indikation darstellen. Diskussion: Die meisten Studien sind retrospektiv, enthalten unterschiedliche Definitionen der Krankheitsstadien und vermischen die Ergebnisse elektiver und notfallmäßig durchgeführter Operationen. Trotz dieser Schwächen sind wichtige Schlüsse für die Praxis möglich. Entscheidend für die OP-Indikation ist eine Differenzierung zwischen komplizierter und unkomplizierter Divertikulitis, basierend auf dem klinischen Befund und der Bildgebung.
Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3486–91
Schlüsselwörter: Divertikulitis, Stadieneinteilung, CT,
Operation, konservative Therapie

Summary
Diverticulitis: When to Treat Medically, When Surgically?
Introduction: Depending on the severity of inflammation, acute colonic diverticulitis can be treated medically or
surgically. Recent data have prompted discussion as to the correct indications for each approach. Methods: Selective literature review. Results: Pretherapeutic staging based on clinical and morphological findings (CT with rectal contrast and ultrasonography) as proposed by Hansen and Stock are accepted practice. Acute uncomplicated diverticulitis (stage I) can usually be managed conservatively. Surgery is usually indicated for acute complicated diverticulitis (stage II). The timing of surgery, whether early elective, elective or emergency, is determined in relation to the extent of complications and the clinical picture following initial conservative or interventional management. Chronic relapsing diverticulitis (stage III) can also call for surgery. Discussion: The majority of studies are retrospective, contain differing definitions of the disease stages and
mix the results of elective and emergency surgery. Despite these limitations, important practical conclusions can be drawn. The difference between complicated and uncomplicated diverticulitis, based on clinical findings and imaging, is the key to determining the need for surgery.
Dtsch Arztebl 2007; 104(50): A 3486–91
Key words: diverticulitis, staging, CT, surgical treatment, medical treatment

Die Divertikulose des Kolons ist eine der häufigsten gutartigen Veränderungen des Gastrointestinaltrakts in der westlichen Welt. Anatomisch gesehen handelt es sich nicht um echte Divertikel,
also Ausstülpungen der gesamten Darmwand sondern um Pseudodivertikel, Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa an Eintrittsstellen der Arteriolen. Während die Divertikulose bei unter 40-Jährigen selten ist, steigt die Prävalenz mit zunehmendem Lebensalter auf circa 30 % bei 60-Jährigen und circa 65 % bei 85-Jährigen an (e1). Bei Menschen kaukasischer Herkunft findet man Divertikel mehrheitlich im linken Hemikolon und hier insbesondere im Sigma. Neben dem Alter stellt die westliche ballaststoffarme Diät einen wesentlichen Risikofaktor dar (e2). Die Mehrheit der Patienten mit Kolondivertikulose bleibt asymptomatisch und bedarf keiner Therapie. Weder Ausmaß noch Zahl der Divertikel erlauben vorherzusagen, ob im weiteren Verlauf eine Divertikulitis entstehen wird (1, 2).
Die folgende Übersicht zur Divertikulitis basiert auf einer selektiven Literaturaufarbeitung durch die Autoren unter besonderer Berücksichtigung der Publikationen der letzten Dekade. Obwohl die Divertikulitis häufig vorkommt, erwies sich die Datenlage zur Therapie als unbefriedigend. Die meisten Studien sind retrospektiver Art, enthalten unterschiedliche Definitionen der Krankheitsstadien und vermischen die Ergebnisse elektiver und notfallmäßig durchgeführter operativer Eingriffe. Prospektive randomisierte Studien fehlen. Trotz dieser Schwächen erlauben die systematische Literaturauswertung und die derzeit in den Fachgesellschaften geführten Diskussionen wichtige Schlüsse für die Praxis.

Diagnostik und Stadieneinteilung
Auf die bildgebende Diagnostik der Sigmadivertikulitis wurde ausführlich von Piroth und Koautoren in der vorhergehenden Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts (Heft 49) eingegangen. Obwohl viele Klassifikationssysteme publiziert sind, existiert keine allgemein verbindliche Stadieneinteilung der Divertikulitis (e3, e4). Für den klinischen Alltag eignet sich eine Klassifikation, die von Hansen und Stock vorgeschlagen wurde (3). Hierbei werden die Befunde der klinischen Untersuchung, des Kolon-Kontrasteinlaufs oder der Koloskopie, vor allem aber der Computertomografie des Beckens mit rektaler Kontrastierung berücksichtigt. Diese Klassifikation stellt eine prätherapeutische Grundlage für die stadiengerechte Therapie der Divertikulitis dar (e5). Im Wesentlichen unterscheidet sie 4 Stadien (Tabelle 1):
- Das Stadium 0 entspricht der klinisch asymptomatischen Divertikulose.
- Das Stadium I bezeichnet die auf die Kolonwand beschränkte, nicht wandüberschreitende Entzündung von Divertikeln und beschreibt die unkomplizierte Divertikulitis. Typischerweise ist dabei in der Beckencomputertomografie kein pathologischer Befund zu erheben oder eine umschriebene Darmwandverdickung zu erkennen. Das klinische Bild ist durch Schmerzen, meist im linken Unterbauch geprägt.
- Das Stadium II definiert die komplizierten Formen der Divertikulitis. Dabei werden 3 Ausprägungsgrade unterschieden. Im Stadium II a liegt die phlegmonöse Form der akuten komplizierten Divertikulitis vor.
Typischerweise zeigt sich dabei in der Beckencomputertomografie eine Entzündungsreaktion im perikolischen Fettgewebe. Der klinische Befund ist durch eine meist ausgeprägte Schmerzsymptomatik mit
Peritonismus im linken Unterbauch charakterisiert. Das Stadium II b ist im CT definiert durch eine gedeckte Perforation mit extraluminären Gaseinschlüssen und/oder eine Abszessbildung (Abbildung 1 a und b). Der klinische Befund gleicht dem Stadium IIa, kann allerdings ausgeprägter sein und geht in der Regel mit einer deutlichen Erhöhung der Entzündungsparameter einher. Das Stadium II c ist definiert durch die freie Perforation mit den klinischen Zeichen eines akuten Abdomens und in der Regel mit dem Nachweis freier Luft in der Abdomenübersicht oder in der Beckencomputertomografie.
- Als Stadium III definieren Hansen und Stock (3) die chronisch rezidivierende Form der Divertikulitis. In diesem Stadium bestehen rezidivierende abdominale Schmerzen und Passagestörungen. Anatomisch findet man irreversible Veränderungen der Kolonwand mit Fibrosierungen, Stenosen oder Fisteln.
In geübten Händen erlaubt auch die Sonografie die Diagnose einer Divertikulitis mit hoher Sensitivität und Spezifität, insbesondere durch die unmittelbare Zuordnung des morphologischen Befundes zu dem Ort der Schmerzen (4) (Abbildung 2).

Risikofaktoren für Morbidität und Letalität
Es lassen sich divertikulitisspezifische und patientenspezifische Risikofaktoren definieren.
Der wichtigste Risikofaktor ist das Stadium der Divertikulitis bei Behandlungsbeginn. Siewert et al. (5) beschrieben eine Letalität von 0 % bei phlegmonöser Divertikulitis, von 3,1 % bei gedeckter Perforation und von 21,4 % bei freier Perforation. Eine aktuelle retrospektive Auswertung des Verlaufs bei 511 Patienten mit CT-basierter Stadieneinteilung der Divertikulitis (6) ergab eine Letalität von 0 % bei unkomplizierter leichter Divertikulitis und peridivertikulitischer Phlegmone und von 2,3 % bei den höheren Stadien (Abszess oder freie Perforation). Eine aktuelle retrospektive Auswertung des Verlaufs bei 337 Patienten mit ausschließlich komplizierter Divertikulitis (7) beschrieb Letalitätsraten von 0 % für die phlegmonöse Divertikulitis, von 1 % für die abszedierende Divertikulitis und von 12 % für die freie Perforation.
In der Mehrzahl der Fälle ist der erste Divertikulitisschub der gefährlichste (7, e6e8, 8). So hatten mehr als 68 % der Patienten mit perforierter Divertikulitis im Patientenkollektiv von Chapman et al. (7) keinen vorausgegangenen Schub in der Anamnese. Bei den Patienten mit letalem Ausgang manifestierte sich die Divertikulitis sogar in 89 % erstmalig.
Immunkompromittierte Patienten sind die wesentliche Risikogruppe für die Entwicklung eines aggressiven und komplikationsträchtigen Verlaufs einer Divertikulitis. In der Analyse von Chapman et al. (7) waren 12 von 22 Verstorbenen mit Steroiden oder anderen Medikamenten immunsupprimiert; 8 von 22 litten an Malignomen, Leberzirrhose oder waren hoch betagt, sodass nur circa 10 % der Verstorbenen keinen patientenspezifischen Risikofaktor aufwiesen. In einer Gruppe von 105 Patienten mit notfallmäßig operierter komplizierter Divertikulitis waren Leukopenie und Immunsuppression signifikant mit der Letalität assoziiert (9).
Als ein individueller Risikofaktor für einen aggressiven und komplikationsträchtigen Verlauf der Divertikulitis wird in der Literatur ein Erkrankungsbeginn in jüngerem Lebensalter diskutiert (e9e14, 10). Die Datenlage dazu ist allerdings uneinheitlich. Die Zusammenschau der Literatur zeigt, dass ein Erkrankungsbeginn vor dem 40. bis 50. Lebensjahr mit einem höheren Risiko für eine primär komplizierte Divertikulitis (Stadium II) assoziiert ist. Erleidet ein jüngerer Patient dagegen eine unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I), unterscheidet sich ihr Verlauf nicht von dem der Älteren.

Therapie
Allgemeine Therapieprinzipien
Die akute Divertikulitis wird in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung zum Zeitpunkt der Erstmanifestation in der Regel zunächst konservativ behandelt. Die konservative Therapie ist empirisch und nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Sie umfasst orale Nahrungskarenz und Antibiotikagabe. Während der Patient mit unkomplizierter Divertikulitis meist ambulant behandelt werden kann, stellt die komplizierte Divertikulitis in der Regel eine Indikation für die stationäre Behandlung dar.
Bei leichter unkomplizierter Divertikulitis (Stadium I) kann eine kurzfristige (2 bis 3 Tage) orale Nahrungskarenz erfolgen. In dieser Phase wird orale Flüssigkeit und gegebenenfalls Trinknahrung gegeben, bevor ein Kostaufbau erfolgt. Bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II) ist in der Regel eine parenterale Ernährung bis zur weitgehenden Symptomfreiheit beziehungsweise bis zur Operation erforderlich.
Die antibiotische Therapie kann bei unkomplizierter leichter Divertikulitis (Stadium I) oral erfolgen. Nach den Empfehlungen der Paul-Ehrlich Gesellschaft (25) bieten sich Amoxicillin plus beta-Lactamase-Inhibitor oder Ciprofloxacin plus Metronidazol an. Für die intravenöse Antibiotikatherapie bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II) stehen (Acyl)Aminopenicilline plus beta-Lactamaseinhibitor, Cephalosporine der Gruppen 2, 3 plus Metronidazol und Carbapeneme zur Verfügung. Für Patienten mit diffuser Peritonitis werden Acylaminopenicillin plus beta-Lactamaseinhibitor, Carbapeneme, Cephalosporine Gruppe 3, 4 plus Metronidazol, Fluorchinolone Gruppe 2, 3 plus Metronidazol, sowie Fluorchinolon Gruppe 4 empfohlen (12).
Das Ansprechen auf die konservative Therapie und der weitere Verlauf werden maßgeblich durch das Stadium der Erkrankung beeinflusst. In diesem Kontext ist die stadiengerechte und rechtzeitige Operationsindikation zu stellen. Darüber hinaus muss für die Indikationsstellung zur operativen Therapie das allgemeine Risikoprofil des Patienten berücksichtigt werden. Hinsichtlich des Operationszeitpunkts muss zwischen notfallmäßigem und elektivem Vorgehen unterschieden werden. Beim elektiven Vorgehen wird als frühelektiv der Resektionszeitpunkt am 7. bis 10. Tag nach Symptombeginn und als elektive Intervalloperation eine Resektion 3 bis 4 Wochen oder später nach initial konservativ behandelter akuter Divertikulitis bezeichnet (5). Bei adäquater Operationstechnik (Anastomose im Rektum) treten Divertikulitisrezidive nach Operation äußerst selten auf (e15, 13, 14, e16, e17).

Unkomplizierte Divertikulitis (Stadium I)
Die initiale konservative Therapie der unkomplizierten Divertikulitis (Stadium I) ist in 70 bis 100 % der Fälle erfolgreich (1). Die Angaben über das Risiko für das Wiederauftreten von Beschwerden nach initial erfolgreicher konservativer Therapie variieren zwischen 7 und 62 % (e12, 15, 16). Dabei ist aufgrund der Datenlage eine genaue Differenzierung zwischen Divertikulitis-bedingten Symptomen und anderen Ursachen häufig problematisch. Während nach älteren Publikationen von einem deutlich erhöhten Komplikationsrisiko mit zunehmender Zahl der erlittenen Divertikulitisschübe auszugehen war (e14), kann diese Annahme nach neueren Arbeiten nicht mehr aufrecht erhalten werden (6, e12, 17).
Die Wahrscheinlichkeit einer Notfalloperation wegen einer Divertikulitis-bedingten Komplikation nach konservativer Therapie einer unkomplizierten Divertikulitis betrug bei Anaya und Flum (18) in einer retrospektiven Kohortenstudie mit über 25 000 Patienten in einem 15-jährigen Zeitraum lediglich 5,5 %. In dem von Mueller et al. (16) beobachteten Kollektiv mit rezidivierender Divertikulitis erlitten in einem Zeitraum von 13 Jahren zwar 34 % der Patienten Rezidive, die aber nur in 10 % der Fälle eine Operation erforderten.
Erleiden Patienten mit rezidivierender Divertikulitis im Verlauf der Erkrankung Komplikationen, so handelt es sich in aller Regel um nicht lebensbedrohliche, sondern um solche mit niedriger Letalität wie perikolische Abszesse oder Wandphlegmone (17).
Bei einer akuten unkomplizierten Divertikulitis ist daher in der Regel keine Indikation zur Notfalloperation gegeben. Aufgrund des benignen Verlaufs besteht im Stadium I auch keine Indikation zur elektiven Intervalloperation nach initial konservativer Therapie (1, 19). Ebensowenig kann die Forderung einer prinzipiellen elektiven Intervallresektion beim jüngeren Patienten nach dem ersten Schub einer unkomplizierten Divertikulitis durch die aktuelle Datenlage erhoben werden.

Komplizierte Divertikulitis (Stadium II)
Im Stadium II a erfolgt in der Regel initial eine konservative Therapie. Ob die rein phlegmonöse, die Darmwand überschreitende Divertikulitis im Verlauf den abszedierenden Formen mit makroskopischem Abszessnachweis gleich zu stellen ist, wird derzeit intensiv diskutiert.
Die Datenlage zum Verlauf von ausschließlich konservativ behandelten Patienten mit komplizierter Divertikulitis ist eingeschränkt. Ältere Arbeiten (e18, e19), die nicht zwischen den verschiedenen Stadien der komplizierten Divertikulitis unterscheiden, sind dabei von begrenztem Wert. Informativ sind jedoch Untersuchungen mit CT-basierter Stadieneinteilung.
Ambrosetti und Morel (e10) berichten, dass von 410 Patienten mit initial konservativ behandelter akuter Divertikulitis 43 % der Patienten, die zum Zeitpunkt der Erstmanifestation Zeichen einer komplizierten Divertikulitis mit Perforationsnachweis (Abszess, Lufteinschlüsse, KM-Austritt) aufwiesen, jedoch nur 16 % der Patienten mit im CT nachweisbarer Wandverdickung und perikolischem Entzündungsinfiltrat im weiteren Verlauf Komplikationen erlitten. Eine aktuelle retrospektive Untersuchung mit CT-basierter Diagnostik beschreibt 269 Patienten mit phlegmonöser Divertikulitis, 74 Patienten mit perikolischem Abszess und 25 Patienten mit Abszess im kleinen Becken (6). In der Gruppe mit phlegmonöser Entzündung konnten 84,8 % der Patienten ausschließlich konservativ behandelt werden. Dies zeigt, dass ein großer Anteil von Erkrankungen der Patienten mit im CT nachgewiesenen entzündlichen Exsudationen einen klinisch leichten Verlauf nimmt. Dem stehen jedoch auch andere Daten gegenüber. So fanden die Autoren (20) in einer Gruppe von 45 Patienten, die radiologisch und klinisch dem Stadium IIa zugeordnet waren, bei 30 Patienten histologisch Perforationen mit Mikroabszessen. Das entsprach einer Übereinstimmung von CT-Befund und Pathologie von lediglich 33 % (Tabelle 2).
Offensichtlich findet man im initial diagnostizierten Stadium IIa sowohl Patienten mit leichter Divertikulitis und geringer entzündlicher Exsudation im Mesokolon als auch Patienten mit perforierter Divertikulitis. Das weitere Vorgehen wird daher sowohl vom initialen CT-Befund als auch von dem Ansprechen auf die konservative Therapie beeinflusst. Patienten, die initial eine geringe entzündliche Exsudation im Mesokolon haben und innerhalb weniger Tage vollständig beschwerdefrei werden, können konservativ behandelt werden; der Verlauf entspricht dem einer unkomplizierten Divertikulitis. Patienten mit ausgeprägter phlegmonöser Entzündung erfahren in der Regel durch die konservative Therapie eine Verbesserung, werden aber nicht beschwerdefrei, sodass sie frühelektiv oder elektiv operiert werden sollten.
Für die perforierten Stadien der komplizierten Divertikulitis (Stadium II b und c) ist prinzipiell eine Indikation zur OP gegeben. Bei Patienten mit gedeckter Makroperforation und lokalisierter, abgekapselter Abszessbildung im Mesokolon, im kleinen Becken oder im Retroperitoneum (Stadium II b) besteht in Abhängigkeit vom klinischen Bild, vom Allgemeinzustand des Patienten und dem Ansprechen auf eine initial eingeleitete konservative Therapie die Indikation zum notfallmäßigen oder frühelektiven Vorgehen.
Ein Teil der Betroffenen ist allerdings gleichzeitig potenziell Kandidat für eine präoperative computertomografisch oder sonografisch gesteuerte interventionelle Drainage. Insbesondere Patienten mit großen Abszessen (> 6 cm) scheinen von diesem Vorgehen zu profitieren (6, 21). Ziel ist, einen notfallmäßigen Eingriff zu vermeiden und die Operation als elektive einzeitige Resektion durchzuführen. Voraussetzung hierfür ist neben der geeigneten Lokalisation des Abszesses ein anatomisch sicherer Zugangsweg (perkutan, transrektal oder gluteal) zur Drainageneinlage. Relative Kontraindikationen sind multiple, gekammerte oder interenterisch gelegene Abszesse. In der Literatur wird eine interventionelle Drainagerate bei abszedierender Divertikulitis von 9 bis 11 % bei einer Erfolgsrate von 30 bis 90 % angegeben (22). Führt die interventionelle Drainage in Kombination mit der konservativen medikamentös-antibiotischen Therapie innerhalb von 2 bis 3 Tagen nicht zu einer deutlichen Befundverbesserung, ist eine dringende OP indiziert. Perikolische oder im Mesokolon gelegene Mikroabszedierungen als Folge von gedeckten Divertikelperforationen werden frühelektiv nach initial konservativer Therapie zusammen mit dem betroffenen Kolonsegment reseziert und bedürfen keiner präoperativen interventionellen Drainage.
Bei einer generalisierten eitrigen oder kotigen Peritonitis als Folge einer freien Makroperforation eines Divertikels (Stadium II c) besteht prinzipiell die Indikation zur unverzüglichen Notfalloperation (1, 19).
Die Grafik zeigt den Behandlungsalgorithmus bei akuter Divertikulitis.

Chronisch rezidivierende Divertikulitis (Stadium III)
Die bisherigen Empfehlungen sowohl der American Society of Colon and Rectal Surgeons (14) als auch der European Association for Endoscopic Surgery (19) zu Indikation und Zeitpunkt der Operation bei der chronisch rezidivierenden Divertikulitis sehen einen Intervalleingriff nach dem zweiten Schub vor. Diese Empfehlungen beruhen vorrangig auf der Annahme, dass mit zunehmender Zahl der Schübe die Wahrscheinlichkeit für ein Ansprechen auf eine alleinige konservative Therapie abnimmt und dass gleichzeitig das Komplikationsrisiko steigt. Ziel einer prophylaktischen Operation nach dem zweiten Schub wäre somit, Komplikationen der Divertikulitis zu verhindern und Notfalloperationen mit entsprechend hoher Morbidität und Letalität zu vermeiden. Beide Annahmen stützen sich im Wesentlichen auf die Publikation von Parks (e14) aus dem Jahre 1969 und können aus heutiger Sicht so nicht mehr aufrecht erhalten werden. Die Annahme, dass durch eine prophylaktische Operation nach dem zweiten Schub schwere Komplikationen im weiteren Verlauf zu verhindern sind, ist unzutreffend; ebenso wenig kann aufgrund der vorliegenden Daten eine abnehmende Ansprechrate auf eine konservative Therapie mit zunehmender Zahl der Divertikulitisschübe nachvollzogen werden (15, 17). Erleiden Patienten mit chronisch rezidivierender Divertikulitis im Verlauf der Erkrankung eine Komplikation, ist deren Morbidität und Letalität vergleichbar, unabhängig davon, ob 1 bis 2 oder multiple Schübe vorausgegangen sind (17).
Eine generelle Empfehlung zur elektiven Intervallresektion nach dem zweiten Schub einer chronisch rezidivierenden Divertikulitis kann daher nach jetzigem Kenntnisstand nicht mehr ausgesprochen werden (23). Vielmehr muss die Indikation zur Sigmaresektion bei chronisch rezidivierender Divertikulitis individuell vom Beschwerdebild des Patienten, seinem Lebensalter, dem Schweregrad der Schübe und seiner Komorbidität abhängig gemacht werden. Diese Empfehlung findet man in der jüngst publizierten überarbeiteten Version der Practice Parameters der American Society of Colon and Rectal Surgeons wieder (1). Führt die chronisch rezidivierende Divertikulitis durch eine progressive fibrotische Stenose zu einer Passagestörung des Darmes, ist diese in der Regel irreversibel. Daher stellen solche Stenosen prinzipiell eine Operationsindikation dar.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 7. 5. 2007, revidierte Fassung angenommen: 6. 8. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer
Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Thoraxchirurgie
Klinikum Nürnberg-Nord
Prof.-Ernst-Nathan-Straße 1
90419 Nürnberg
E-Mail: Germer@klinikum-nuernberg.de

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt.de/english
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5007
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