POLITIK

Das war 2007: Das Rennen ist gestartet, der Ausgang ungewiss

Dtsch Arztebl 2007; 104(51-52): A-3514 / B-3096 / C-2988

Korzilius, Heike; Flintrop, Jens

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Foto: Picture-Alliance-ASA
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Der Wettbewerb im Gesundheitswesen hat sich im vergangenen Jahr rasant entwickelt. Er erfasst inzwischen das gesamte Feld der Teilnehmer: Ärztinnen und Ärzte in Praxis und Klinik, Krankenhäuser sowie gesetzliche und private Krankenversicherer.

Die Wenigen, die ein sicheres Plätzchen auf der Tribüne ergattert haben, dürfen sich auf ein spannendes Rennen freuen. Nach vielen Aufwärmrunden stehen die Ampeln seit Anfang 2007 auf Grün. Jetzt ist die Konkurrenz auf der Strecke, ohne dass sich bereits über Gewinner oder Verlierer spekulieren ließe. Nur so viel ist sicher: Nicht alle werden das Ziel unbeschadet erreichen. Die Gesundheitsreform im April hat der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zwar keine nachhaltige Finanzierung verschafft. Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) und die bereits seit Januar wirksame Änderung des Vertragsarztrechts haben das Wettbewerbstempo im Gesundheitssystem jedoch beträchtlich verschärft.
Freiräume für Vertragsärzte
So hat das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz für die niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte Freiräume geschaffen. Praxisinhaber können seither in größerem Umfang als bisher Kollegen anstellen und zudem an mehreren Orten tätig werden – auch über die Grenzen ihrer Kassenärztlichen Vereinigung (K
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V) hinaus. Vertragsärzte dürfen Filialen betreiben und sich innerhalb oder außerhalb ihrer KV in Berufsausübungsgemeinschaften zusammenschließen. Mit einer Teilzulassung können Ärzte halbtags im Krankenhaus oder in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) arbeiten und die übrige Zeit freiberuflich in der Praxis. Die neue Vielfalt setzt auch unternehmerische Anreize, die die Ärzte angesichts der Tempoverschärfung seitens der MVZ und der Krankenhäuser gern nutzen. Zumal sich die Kliniken mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform für spezielle ambulante Leistungen öffnen können.
Mit dem Gesundheitsreformgesetz haben auch die Selektivverträge an Boden gewonnen – getreu dem Motto, durch mehr Wettbewerb „die verkrusteten Strukturen im Gesundheitswesen aufzubrechen“ (Ulla Schmidt). Von der Poleposition sind kürzlich der Verband der Angestellten Krankenkassen (VdAK) und die AOK Baden-Württemberg in die neue Vertragswelt gestartet. Ihr Bestreben, die flächendeckende Versorgung ihrer Versicherten an den KVen vorbei sicherzustellen, hat bei letzteren große Empörung hervorgerufen. In der Region Kassel und Schwalm-Eder hat der VdAK im Rahmen eines Pilotprojekts eine „ambulante Rundumversorgung“ ausgeschrieben. Die MVZ Medikum in Kassel und Baunatal sollen hier Vertragspartner werden.
Bei der Ausschreibung der AOK Baden Württemberg wittern Medi und der Hausärzteverband nun ihre Chance, aus dem Windschatten der KVen herauszufahren. Beide haben sich als Anbietergemeinschaft auf die Ausschreibung der AOK beworben. Der KV hatte die eigene Ver­tre­ter­ver­samm­lung eine Beteiligung an Hausarztverträgen untersagt. Doch kampflos gibt die verfasste Ärzteschaft sich nicht geschlagen. Die
Arbeitsgemeinschaft Vertragskoordinierung, ein Zusammenschluss von 14 KVen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), sowie die KVen Bayerns und Baden-Württembergs haben sich im Dezember ebenfalls auf die Ausschreibung der AOK beworben. Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, warnt: „Solche Verträge ohne Beteiligung der KVen und mit Bereinigung der Gesamtvergütung sind der Anfang vom Ende des KV-Systems und des Kollektivvertrags.“
Auf Separationskurs zur KV
Der Streit um die Zukunft des KV-Systems forderte im Sommer ein prominentes Opfer: 47 von 60 Delegierten der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung entzogen dem KBV-Vorstand Ulrich Weigeldt das Vertrauen. Weigeldt hatte vor dem Wechsel an die KBV-Spitze dem Deutschen Hausärzteverband vorgestanden, der einen Separationskurs gegenüber den ärztlichen Körperschaften fährt. In der Diskussion um die Reform des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) hatte sich der Konflikt nochmals zugespitzt.
Dabei birgt die Honorarreform für die Vertragsärzte erstmals seit Jahren die Hoffnung auf bessere Verdienstchancen. Denn das Prinzip, dass die ärztlichen Honorare nur so stark steigen dürfen wie die Grundlohnsumme, gilt nicht mehr. Neuer Maßstab für Honorarsteigerungen ist die Morbidität der Versicherten. Nimmt diese zu, gibt es auch mehr Geld für die Versorgung. Damit verlagert sich das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen – wo es auch hingehört. Mit dem EBM 2008 wurde darüber hinaus der Kurs für den Euro-EBM vorgegeben. Denn von 2009 an werden die ärztlichen Leistungen nicht mehr in Punkten bemessen, sondern mit festen Preisen vergütet. Die KBV geht fest davon aus, dass dann auch mehr Geld für die ärztlichen Honorare zur Verfügung stehen wird. Bei Bedarf müsse dies über höhere Beitragssätze finanziert werden, bekräftigte im Oktober auch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium.
Trotz aller Beteuerungen bewertet ein Großteil der Ärzte an der Basis Streckenführung und Rennleitung skeptisch. Zu oft sind ihre Hoffnungen in den vergangenen Jahren enttäuscht worden. Dazu kommt die Kritik von Fachgruppen wie den Kinderärzten, die ihre Leistungen im EBM 2008 nur ungenügend abgebildet finden, oder die wie der Deutsche Hausärzteverband, die die Höhe der mit den Kassen ausgehandelten Pauschalen zu niedrig finden.
Der Deutsche Hausärzteverband sieht sich auch auf einem anderen Feld ausgebremst. Er fürchtet um die einheitliche hausärztliche Qualifikation, die mit dem Facharzt für Innere und Allgemeinmedizin 2003 Einzug in die Weiter­bildungs­ordnung gehalten hat. Damals hatte man den Allgemein-Internisten im Internisten mit Schwerpunkt aufgehen lassen. Die Wiedereinführung des Facharztes für Innere Medizin im Mai beim Deutschen Ärztetag in Münster hat nun die alte Rivalität zwischen Hausärzten und Internisten um den „besseren Hausarzt“ erneut angestachelt – mit schwerwiegenden Folgen. Die Ärztekammer Baden-Württemberg setzte den Münsteraner Beschluss nicht um. Die Ärztekammer Berlin tat dies zwar, führte aber den Facharzt für Allgemeinmedizin wieder ein. Damit droht die bundesweit einheitliche Umsetzung der (Muster-)Weiter­bildungs­ordnung auf der Strecke zu bleiben.
Krankenhäuser kämpfen ums Überleben
Ein ähnliches Schicksal droht der elektronischen Gesundheitskarte. Der Ärztetag sprach sich gegen die Einführung der Karte in der bisher geplanten Form aus. Der Beschluss bedeutete allerdings nicht den Ausstieg aus den Modellprojekten. Man will schließlich im Rennen bleiben.
Dafür mussten die Ärzte bei der Verordnung von Generika mehr oder weniger das Steuer aus der Hand geben: Denn das GKV-WSG verspricht, Ärzte von Richtgrößenprüfungen und der Bonus-Malus-Regelung auszunehmen, wenn sie Medikamente verordnen, für die Krankenkassen und Hersteller Rabatte vereinbart haben. Desgleichen sind die Apotheker im Rahmen von aut idem verpflichtet, rabattierte Arzneimittel abzugeben. Dadurch ist das Vertragsgeschäft zwischen Kassen und Generikaherstellern gehörig in Schwung gekommen. Die Vertragsvielfalt stößt allerdings auch hier nicht auf ungeteilte Freude. Häufige Medikamentenwechsel bei den Patienten, Lieferengpässe der Hersteller und intransparente Ausschreibungsverfahren sorgen für Unmut.
Weiter an Fahrt gewonnen hat in diesem Jahr der Verdrängungswettbewerb zwischen den heute noch rund 2 000 Krankenhäusern. Nur Kliniken, die dem steigenden Kostendruck gewachsen sind, bleiben im Rennen. Energiekostensteigerungen, Tariferhöhungen für Ärzte und Pflegekräfte sowie die Mehrwertsteuererhöhung setzen den Krankenhausträgern heftig zu. Mit der Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber den Krankenhäusern zusätzlich Zucker in den Tank gestreut. Um die Krankenhäuser „angemessen an der Stabilisierung der GKV zu beteiligen“ wurde ihnen ein Sanierungsbeitrag abverlangt, der sich für 2007 auf 280 Millionen Euro summiert.
Eine zunehmend wichtige Rolle im Konkurrenzkampf zwischen den Krankenhäusern spielt inzwischen der nicht mehr zu leugnende Mangel an Fachärzten. Dieser hat sich mit Inkrafttreten des revidierten Arbeitszeitgesetzes zum 1. Januar weiter verschärft – werden doch bei kürzeren Höchstarbeitszeiten mehr Ärzte benötigt, um die anfallende Arbeit zu erledigen. Krankenhäuser aber, die ärztliche Stellen nicht wie gewünscht besetzen können, laufen Gefahr, den Anschluss an die Spitzengruppe zu verlieren.
Dem Marburger Bund (MB) kommt der wachsende Fachärztemangel gerade recht. Denn mit der Knappheit steigt der Preis, lehrt die Ökonomie. Dementsprechend hoch werden die Lohnforderungen für die Ärzte an den kommunalen Krankenhäusern ausfallen. Die maßgebliche Entgelttabelle hat die Ärztegewerkschaft jedenfalls fristgerecht zum 31. Dezember gekündigt, für 2008 werden neue Tarife verhandelt.
Zu den Gewinnern des Jahres sollten ursprünglich die Oberärzte in den kommunalen Krankenhäusern und an den Universitätskliniken zählen. Denn seit Inkrafttreten der arztspezifischen Tarifverträge an diesen Häusern steht ihnen ein um mehr als 1 000 Euro je Monat höheres Grundgehalt zu als „einfachen“ Fachärzten. Viele Klinikarbeitgeber wollten davon zunächst jedoch nichts wissen. Um Kosten
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zu sparen, stuften sie auch langjährige Oberärzte als Fachärzte ein. Einige Oberärzte haben ihre tariflichen Rechte mit Erfolg vor Gericht eingeklagt. Die meisten Klinikarbeitgeber haben inzwischen eingelenkt und die Oberärzte angemessen eingruppiert.
Unangemessen ist der Umgang der Politik mit dem besonderen Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient. So sieht das im November vom Bundestag beschlossene Telekommunikationsüberwachungsgesetz vor, dass auch Gespräche zwischen Ärzten und Patienten unter bestimmten Voraussetzungen abgehört werden dürfen. Die vom Bundeskabinett im Oktober auf den Weg gebrachte Pflegereform enthält ebenfalls einen Passus, der das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gefährdet. Demnach sollen die Ärzte verpflichtet werden, den Krankenkassen patientenbezogene Daten bei selbstverschuldeten Krankheiten mitzuteilen; etwa bei Komplikationen durch Piercings und Schönheitsoperationen. In beiden Fällen werden die Ärzte als Denunzianten missbraucht.
Apropos: Ein großes Echo in den Medien fand ein Buch der Leipziger Historikerin Dr. Francesca Weil, in dem die Verstrickungen von Ärztinnen und Ärzten mit dem Ministerium für Staatssicherheit der DDR aufgedeckt werden. „Es ist bemerkenswert, dass es der Berufsstand selbst war, der die Erforschung eines dunklen Kapitals der eigenen Geschichte in Auftrag gegeben hat“, betonte Weil bei der Präsentation des Buches im November. Das Deutsche Ärzteblatt hatte die Studie initiiert, der Deutsche Ärzte-Verlag finanziert.
Geradezu prächtig entwickeln sich derweil die Finanzen der gesetzlichen Krankenkassen. In den ersten neun Monaten des Jahres erzielten sie einen Überschuss von 173 Millionen Euro. Ausschlaggebend dafür sind allerdings drei Dinge, die nicht aus der Gesundheitsreform resultieren: Die Beschäftigung nimmt zu, die Grundlöhne steigen, und viele Krankenkassen haben ihre Beitragssätze deutlich angehoben. Die Kassen werden mit den Überschüssen vor allem ihre Schulden abbauen, denn spätestens Ende 2008 müssen sie schuldenfrei sein. Dabei verliert die Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin kein Wort der Kritik darüber, dass der durchschnittliche Beitragssatz der Kassen zum 1. Januar 2007 deutlich von 13,3 auf 13,9 Prozent gestiegen ist. Rechnet man den Sonderbeitrag für die Kassenmitglieder in Höhe von 0,9 Prozentpunkten hinzu, so liegt der durchschnittliche GKV-Beitragssatz nun bei 14,8 Prozent – ein Rekord. Weniger wohlwollend behandelt Ministerin Ulla Schmidt traditionell die private Krankenversicherung (PKV). Diese steht auf der Liste „Startzulassung verweigern“ sehr weit oben. Zwar fiel die Gesundheitsreform für die PKV-Unternehmen weniger existenzbedrohend aus als befürchtet, dennoch sind die Eingriffe der Rennleitung gravierend.
Schikanen für die PKV
Ab 2009 müssen alle privaten Krankenversicherungen einen einheitlichen Basistarif anbieten, dessen Leistungen in Art und Umfang denen der GKV vergleichbar sind. Dabei darf die Prämie den durchschnittlichen Höchstbeitrag in der GKV nicht übersteigen. Eine Gesundheitsprüfung findet nicht statt, es besteht Annahmezwang. Vertragsärzte dürfen die Behandlung dieser Klientel nicht ablehnen. Die Leistungen werden nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte vergütet, sind aber auf das 1,8-Fache des Gebührenordnungssatzes begrenzt. Darüber hinaus werden die Unternehmen erstmals verpflichtet, ihren Kunden bei einem Wechsel zur Konkurrenz die angesparten Alterungsrückstellungen mitzugeben.
Die PKV wertet diese systemfremden Eingriffe auch deshalb als wettbewerbsverzerrend, weil die Krankenkassen im Gegenzug seit dem 1. April Leistungen anbieten können, die bislang der Privatwirtschaft vorbehalten waren. So offerieren die ersten Kassen bereits Wahltarife mit Selbstbehalt und Beitragsrückerstattung. Auch Zusatzversicherungen wie Unterbringung im Einbettzimmer sind erlaubt. Insbesondere diese Zusatzversicherungen in der GKV seien wettbewerbswidrig, meint der PKV-Verband. Die Kassen, die als Sozialversicherungen von der Steuer befreit sind, kein Eigenkapital hinterlegen und über das Adressmonopol von rund 70 Millionen gesetzlich Versicherten verfügen, agierten hier als Gewerbebetriebe und hätten gegenüber den privaten Versicherungsunternehmen massive, nicht zu rechtfertigende Vorteile. Die PKV will juristisch gegen diesen Startvorteil der GKV vorgehen.
Heike Korzilius, Jens Flintrop
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