ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2007Gesundheitstelematik: Sanfter Ausbau statt „Big Bang“

POLITIK

Gesundheitstelematik: Sanfter Ausbau statt „Big Bang“

Dtsch Arztebl 2007; 104(51-52): A-3519 / B-3100 / C-2992

Krüger-Brand, Heike E.

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Nach langen Verzögerungen soll die elektronische Gesundheitskarte schrittweise ab Ende 2008 bundesweit ausgegeben werden. Für die Kritiker enthält das Projekt allerdings immer noch viele Fragezeichen.

Terminvorgaben zur Einführung der elektronischen Gesundheitskarte (eGK) sind stets mit Vorsicht zu genießen – schließlich sollte die eGK laut Gesetz (§ 291 a SGB V) bereits zum 1. Januar 2006 die heutige Krankenversichertenkarte (KVK) ablösen. Um das Tempo zu forcieren, hatte das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG) zuletzt den Start des bundesweiten Rollouts der Karte überraschend für Mitte 2008 angesetzt. Die technisch-organisatorische Komplexität des Projekts hat jedoch bislang noch jede Zeitplanung zunichtegemacht. Als jüngster Termin für den Beginn des flächendeckenden Rollouts (Tabelle) ist jetzt das vierte Quartal 2008 im Gespräch, doch selbst diesen Termin halten manche Experten für unrealistisch. Vor diesem Hintergrund war die Gesundheitskarte beherrschendes Thema beim Kongress „Prozessoptimierung, eHealth und Vernetzung: Impulse für die Gesundheitswirtschaft“ in Berlin.*
Mit dem Vorgehen des BMG hart ins Gericht ging der Vorsitzende des Hartmannbundes, Dr. med. Kuno Winn: „Was tun, wenn ein Termin nicht zu halten ist, wie geht die Bundesregierung mit dem selbst auferlegten Zeitdruck um?“, fragte Winn. Seine Antwort: „Schlicht ignorant!“ „Viele technische und logistische Probleme sind noch nicht gelöst, und die Finanzierungsfrage ist weitgehend ungeklärt“, kritisierte Winn. Den Ärzten, Apothekern und anderen Beschäftigten im Gesundheitswesen werde ein unfertiges Produkt zugemutet. Das gehe zulasten der Ärzte, die im Alltag damit arbeiten sollen. Wann das elektronische Rezept und die freiwilligen Anwendungen verfügbar sein werden, sei zudem noch unklar. Doch statt den Terminplan zu korrigieren, werde zusätzlicher politischer Druck erzeugt. „Diese Situation verärgert die Ärzte zutiefst“, beklagte Winn. Dabei sei die Ärzteschaft keineswegs innovationsfeindlich. Die Kritik richte sich nicht gegen die technischen Innovationen, sondern gegen den Zeitdruck und die mangelnde Berücksichtigung der Interessen und Forderungen der Ärzte. Winn forderte eine umfassendere Informations- und Kommunikationspolitik anstelle eines „politisch motivierten Aktionismus“.
Auch der gesundheitspolitische Sprecher der FDP, Daniel Bahr, kritisierte den Zeitdruck. „Die elektronische Gesundheitskarte wird nicht mehr in dieser Legislaturperiode kommen“, sagte Bahr. Wichtig sei es, sich ausreichend Zeit zu nehmen, um eine pragmatische, sauber finanzierte Lösung für die Arztpraxen zu entwickeln, die auch den Sicherheitsbedürfnissen der Patienten Rechnung trage. Bahr warnte zudem vor der Gefahr, dass bei mangelnder Akzeptanz des Systems ein Druck entstehen könnte, aus den freiwilligen Anwendungen irgendwann Pflichtanwendungen zu machen.
Dr. Klaus Theo Schröder, Staatssekretär im BMG, erinnerte daran, dass es sich bei der Einführung der eGK vor allem um ein großes Infrastrukturprojekt handele, und betonte: „Wir werden 2008 Schritt für Schritt mit dem System in die Praxis gehen und für eine Übergangszeit parallel – mit KVK und eGK – arbeiten. Einen ,Big Bang‘ wird es nicht geben.“
Kein Zwang zur Onlineausstattung
Laut Schröder werden Ärzte, die nur noch wenige Jahre aktiv ihre Praxis betreiben wollen, mit der technischen Basisausstattung, wie sie das MKT-(Multifunktionskartenterminals)plus-Szenario der eGK vorsieht, auskommen – eine Online- beziehungsweise Maximalausstattung ist für sie nicht erforderlich.
Die Komponenten der Infrastruktur, auch wenn sie zunächst nur den Funktionsumfang der KVK abbilden, sind jedoch von vornherein auf ein onlinefähiges System ausgerichtet. Das BMG setzt darauf, dass sich mit dem Schritt in die Praxis viele Prozesse beschleunigen und neue Anwendungen nachgefragt werden. Ein Beispiel: „Der elektronische Heilberufsausweis wird das Signaturgesetz zum Leben erwecken“, sagte Schröder. Auch sei die kürzlich demonstrierte Umsetzung der qualifizierten elektronischen Signatur als biometrischer Fingerprint oder mittels Token (Speichersystem von digitalen Zertifikaten und Schlüsseln) anstelle der Eingabe einer sechsstelligen PIN ein Beispiel dafür, dass die Industrie die Wünsche der Anwender aufgreife und praktikable Lösungen realisiere. Darüber hinaus ist nach Auffassung Schröders eine effiziente sektorübergreifende Versorgung nur mit einer Tele­ma­tik­infra­struk­tur möglich: Bei einer sich weiter arbeitsteilig entwickelnden Medizin gehe es darum, möglichst schnell medizinische Daten zusammenzuführen und für die Versorgung zur Verfügung zu stellen, erklärte Schröder.
Auch aus Sicht der Krankenkassen ist eine technische Infrastruktur, die sektorübergreifende Versorgungsprozesse unterstützt, vor allem angesichts der rasanten Zunahme der Integrationsverträge dringend erforderlich. „Allein die DAK hat seit 2003 340 IV-Verträge für 75 Indikationen abgeschlossen“, berichtete Prof. Dr. h. c. Herbert Rebscher, Vorsitzender der Deutschen Angestellten Krankenkasse (DAK). „Die Komplexität der Einzelverträge muss auf den Bildschirmen abbildbar sein, es muss anders administriert werden als früher“, forderte er. Die Einführung der eGK sei notwendig, um den „bürokratischen Overkill zu vermeiden“.
Die überwiegend skeptische Haltung der niedergelassenen Ärzte gegenüber dem eGK-Projekt spiegeln auch die Ergebnisse einer Studie wider, die das Marktforschungsinstitut Wegweiser seit 2004 jährlich unter Entscheidern im Gesundheitswesen durchführt („Monitoring eHealth & Gesundheitswirtschaft Deutschland 2008“) und beim Kongress vorstellte. Mehr als die Hälfte der befragten Niedergelassenen bewerten die Umsetzung der Tele­ma­tik­infra­struk­tur und der eGK für die eigene Praxis und Tätigkeit negativ. So glaubt nur ein Drittel der niedergelassenen Ärzte, dass sich die Versorgungsqualität dadurch verbessern wird. Jeweils etwas mehr als 40 Prozent der Befragten sind überzeugt, dass sich dadurch Kosten sparen und die Arbeitsabläufe optimieren lassen. Die Studie empfiehlt unter anderem, „die Ärzte stärker zu hören und zu informieren, um das Gesamtprojekt nicht an der sensibelsten Stelle, nämlich dem Arzt-Patienten-Verhältnis, zu gefährden“.
Heike E. Krüger-Brand

* veranstaltet von der Wegweiser GmbH Berlin in Kooperation mit: Hartmannbund, Verband der Krankenhausdirektoren Deutschlands, Bundesverband Managed Care, Bundesverband Deutscher Apotheker, Bundesverband der Deutschen Industrie, Bundesverband Informationswirtschaft, Telekommunikation und neue Medien, Zentralverband Elektrotechnik-und Elektronikindustrie


Hintergrund: Rollout der Gesundheitskarte

Hintergrund: Beim Telematikprojekt „elektronische Gesundheitskarte“ geht es um die Einführung neuer Versichertenkarten mit erheblich erweitertem Funktionsumfang: Neben Pflichtanwendungen, wie der Speicherung und Übermittlung der administrativen Daten sowie dem elektronischen Rezept (eRezept), soll die eGK künftig auch freiwillige Anwendungen ermöglichen, wie den Not­fall­daten­satz und die Arzneimitteldokumentation.
Voraussetzungen: Bevor mit dem Rollout der Karten begonnen werden kann, müssen zunächst die Arztpraxen mit der entsprechenden technischen Infrastruktur ausgestattet sein: mit eGK-fähigen Kartenterminals und angepassten Primärsystemen (Praxissoftware). In der ersten Stufe der eGK-Einführung werden die neuen Karten lediglich die Funktionen der heutigen Krankenversichertenkarte (KVK) übernehmen, das heißt, sie sind Träger der Versichertenstammdaten. Der Rollout umfasst demnach das Auslesen der Versichertendaten aus der eGK und das Bereitstellen dieser Daten im Primärsystem des Arztes.
Kartenterminals: Im Gegensatz zur KVK, die nur mit einem Speicherchip ausgestattet ist, trägt die eGK einen Prozessorchip mit Verschlüsselungsfunktion, der künftig auch zur Verwaltung medizinischer Daten dienen soll. Dieser Mikrochip kann nur mit speziellen Multifunktionskartenterminals (MKT) ausgelesen werden, die bereits seit einigen Jahren erhältlich sind. Experten schätzen, dass Geräte dieser Art derzeit in rund 20 Prozent aller Arztpraxen vorhanden sind. MKT können sowohl die KVK als auch die eGK lesen und verarbeiten – sie sind somit für die erste Stufe des Rollouts (MKTplus-Szenario) ausreichend. Sie unterstützen auch die elektronische Signatur, jedoch noch keine Stapel- oder Komfortsignatur. Die Kartenterminals werden entweder über eine USB- oder eine serielle Schnittstelle direkt an den Praxisrechner angeschlossen. Die Versichertendaten werden offline (ohne Onlineverbindung zu einem Server) von der Karte ausgelesen.
Für Funktionen wie das eRezept und die Onlineprüfung der Versichertenstammdaten, die für die zweite Stufe nach dem Massenrollout vorgesehen sind, ist ein Update dieser Lesegeräte erforderlich. In der Regel lassen sich MKT auf die SICCT(Secure Interoperable Chip Card Terminals)-Spezifikation, die zusätzliche Sicherheitsfunktionen beinhaltet, aufrüsten. SICC-Terminals können ebenfalls die KVK und die eGK verarbeiten und sind aufwärtskompatibel für die späteren Anwendungen. Sie werden nicht mehr direkt an den Praxisrechner, sondern über eine lokale Netzwerkschnittstelle an einen Konnektor angeschlossen, der für die sichere Anbindung des Praxisrechners an die Tele­ma­tik­infra­struk­tur sorgt. Die Terminals können zusätzlich die Heilberufsausweise und SMC-Institutionenkarten (Secure Module Cards) lesen.
Test-Bundesland: Die jüngsten Planungen der Betriebsorganisation gematik sehen vor, den Massenrollout in einem Bundesland (voraussichtlich Sachsen) zu beginnen, dort die Erfahrungen auszuwerten und erst dann in den flächendeckenden Rollout zu gehen. Die Versicherten in diesem Bundesland behalten für eine Übergangszeit ihre KVK und erhalten zusätzlich die neue Karte. Dies hat den Vorteil, dass die Versicherten im Start-Bundesland jeden Arzt mit der eGK aufsuchen und bei Aufenthalten außerhalb dieses Bundeslandes weiterhin ihre KVK verwenden können.
Zeitplan (Stand November 2007): Nach dem Zeitplan werden im Sommer 2008 die stationären und mobilen Kartenlesegeräte in diesem ersten Bundesland ausgegeben. Dies soll im Quartal III/2008 abgeschlossen sein, sodass die Krankenkassen ab dem Quartal IV/2008 die eGK ausgeben können. Vor diesem Hintergrund eilt die Anschaffung neuer E-Health-Lesegeräte nicht, denn voraussichtlich werden Anwendungen der Stufe 2 nicht vor 2010 verbindlich für die Leistungserbringer. Zurzeit gibt es auch noch keine Spezifikationen für mobile MKT, mit denen eGKs bei Hausbesuchen oder in Altenheimen eingelesen werden können. Geräte hierfür müssen spätestens beim eGK-Rollout verfügbar sein.
Kosten: Die Ausstattung für den Basisrollout soll für die Arztpraxen kostenneutral sein. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung verhandelt derzeit darüber mit den Krankenkassen. Ein Ergebnis soll Ende Januar 2008 vorliegen.
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