ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2007Verhaltensmedizin: Diabetesprävention durch Änderung des Lebensstils

THEMEN DER ZEIT

Verhaltensmedizin: Diabetesprävention durch Änderung des Lebensstils

Dtsch Arztebl 2007; 104(51-52): A-3534 / B-3114 / C-3006

Weber, Ingbert

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Frühzeitige Interventionen bei Diabetesrisikogruppen können die Häufigkeit eines Krankheitsausbruchs verhindern. Foto: Caro
Frühzeitige Interventionen bei Diabetesrisikogruppen können die Häufigkeit eines Krankheitsausbruchs verhindern. Foto: Caro
Die steigenden Neuerkrankungsraten des Typ-II-Diabetes stellen weltweit ein Problem dar. Sie durch Prävention zu senken, ist heute möglich, selbst bei Bevölkerungsgruppen, die bereits ein deutlich erhöhtes Diabetesrisiko aufweisen. Diese Erkenntnis ist relativ neu. Der wissenschaftliche Nachweis wurde erst vor wenigen Jahren erbracht. Prospektive Studien in den USA, in China und in Finnland zeigen, dass sich die Diabeteshäufigkeit bei sogenannten Risikoträgern erheblich verringern lässt. Dies erreicht man, indem die Betroffenen gezielt beraten und unterstützt werden, damit sie ungünstige Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten ändern können. Deutsche Krankenkassen nutzen jetzt dieses Wissen für entsprechende Präventionskampagnen, die sie ihren Versicherten anbieten.
Nachweis der Wirksamkeit
Die finnische „Diabetes Prevention Study“ (DPS) der Epidemiologen des National Public Health Institute in Helsinki unter Leitung von Jaakko Tuomilehto war die erste in Europa durchgeführte Forschungsarbeit, die überzeugend belegte, dass Menschen mit einer erhöhten Erkrankungswahrscheinlichkeit den Diabetes allein durch vorbeugendes Verhalten zeitlich hinauszögern oder vermeiden können (Tuomiletho et al. 2001).
In der prospektiven DPS-Studie hatte man die Teilnehmer, die allesamt eine gestörte Glucosetoleranz aufwiesen, jeweils per Zufall einer Interventions- oder einer Kontrollgruppe zugewiesen und im Schnitt 3,2 Jahre beobachtet. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten lediglich eine Informationsbroschüre mit allgemeinen Empfehlungen zum Ernährungs- und Bewegungsverhalten. Demgegenüber erhielten die Teilnehmer der Interventionsgruppe nach einem Beratungsgespräch jeweils individuell angepasste Verhaltensempfehlungen, mit denen sie verschiedene klare Zielvorgaben erreichen sollten: Senkung des Körpergewichts um fünf Prozent, des Fettgehalts in der Nahrung auf weniger als 30 Prozent und des Anteils der gesättigten Fettsäuren in der Nahrung auf weniger als zehn Prozent sowie die Erhöhung des ballaststoffreichen Nahrungsanteils auf 15 Gramm pro 1 000 Kilokalorien und die Steigerung eines moderaten Bewegungstrainings auf täglich circa 30 Minuten. Nur die Teilnehmer der Interventionsgruppe wurden von Diätassistenten beraten, zunächst direkt bei Studienbeginn und dann vierteljährlich. Ihnen wurde Ausdauersport wie Walking, Joggen, Schwimmen oder Skilanglauf empfohlen, und es wurde ihnen ein durch Sporttherapeuten überwachtes Zirkeltraining angeboten. Auf diese Weise erreichten die Teilnehmer der Interventionsgruppe im Vergleich zur Kontrollgruppe eine Reduktion der Diabetes-Neuerkrankungsrate um 58 Prozent. Pro Jahr wurden in diesen Gruppen absolute Erkrankungsraten von 2,75 Prozent beziehungsweise 5,8 Prozent beobachtet. Die Umstellung von Ernährung und Bewegung erwies sich damit als sehr wirksam. Zudem zeigte sich, dass der Effekt dieser Lifestyle-Intervention relativ lange anhält. Im „Lancet“ wurden kürzlich Zahlen präsentiert, welche die Situation drei Jahre nach Ende des DPS-Programms beschreiben. Sie belegen, dass sich die Effekte der Intervention auch langfristig auf die Entwicklung der Stoffwechselkrankheit auswirken.
Eine US-amerikanische Studie mit gleicher Zielrichtung (DPP Research Group 2002) hat nicht zwei, sondern drei Teilnehmergruppen miteinander verglichen: eine Interventionsgruppe, deren Teilnehmer wie in der finnischen Studie ein Schulungsprogramm zur Beeinflussung des Lebensstils durchliefen und von Case-Managern betreut wurden, eine Kontrollgruppe ohne eine solche Schulung und ohne motivierende Manager sowie eine Pharmakotherapiegruppe, deren Teilnehmer täglich 1 700 Milligramm Metformin erhielten. Es zeigte sich nach einer durchschnittlichen Studiendauer von 2,8 Jahren zum einen, dass die Diabetesinzidenz der geschulten Teilnehmer gegenüber der Inzidenz in der Kontrollgruppe um fast 60 Prozent reduziert war. Zudem zeigte sich, dass mithilfe des Medikaments lediglich eine Reduktion von 31 Prozent erreicht wurde, dass also die induzierte Lebensstiländerung der medikamentösen Therapie des Prädiabetes überlegen war.
Modellprojekt: Infolge des geänderten Bewegungsund Essverhaltens verringerte sich das mittlere Körpergewicht der Teilnehmer von 86 auf 81,4 Kilogramm. Foto: KEYSTONE
Modellprojekt: Infolge des geänderten Bewegungsund Essverhaltens verringerte sich das mittlere Körpergewicht der Teilnehmer von 86 auf 81,4 Kilogramm. Foto: KEYSTONE
Krankenkasse lässt Risikoträger schulen
Angesichts der jetzt bestehenden Möglichkeit, die Häufigkeit einer Krankheit zu verringern, die hohe Versorgungskosten nach sich zieht, überrascht das Interesse der Krankenkassen an einer Diabetesprävention nicht. Da trifft es sich gut, dass gerade jetzt ein strukturiertes Beratungsprogramm auf den Markt kommt, das speziell auf den Bedarf von Menschen zugeschnitten ist, die noch keine Diabetiker sind, die aber bereits ein erhöhtes Diabetesrisiko haben und dieses verringern wollen. Das von Diabetologen und Medizinpsychologen entwickelte Programm mit der Bezeichnung „PRAEDIAS“ (Kulzer et al. 2006; Hermanns & Gorges 2007) setzen die Kassen zur Schulung und Unterstützung von Risikoträgern ein, die ihren Lebensstil ändern wollen. Zunehmend bieten Krankenkassen ihren Versicherten an, das Kursprogramm zu durchlaufen, sofern sie ein erhöhtes Risiko aufweisen. Das Programm zielt auf Ernährungsumstellung, Steigerung des Bewegungsverhaltens und Reduktion des Körpergewichts ab. Es geht dabei auch um Selbstmanagement von Risiken, um soziale Unterstützung und um die Bewältigung von Stress.
Das Programm Praedias wird von speziell geschulten Fachkräften im Rahmen von Kleingruppen vermittelt, die sich zehnmal für je 90 Minuten treffen. Dabei wird ein Begleitbuch als Arbeitsmaterial für die Programmteilnehmer eingesetzt. Eine Startauflage wurde vom Deutschen Ärzte-Verlag, Köln, gedruckt, die allgemeine Publikation und Verbreitung ist geplant.
Als erste Kasse hat die Deutsche Angestellten Krankenkasse (DAK) ihren Versicherten in Leipzig, Dresden und Chemnitz diese Art von Diabetesprävention angeboten. Dabei kam das Programm PRAEDIAS zum Einsatz. Die DAK hat die Wirkungen des Programms von externer Seite evaluieren lassen.*
Programm zeigt gewünschte Effekte
Mit den Auswirkungen der Maßnahme PRAEDIAS, die das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI) als das mit der Begleitforschung beauftragte Institut im Verlauf von sechs Monaten gemessen hat, ist die DAK zufrieden. Denn den Teilnehmern gelang es, wichtige Merkmale ihres Risikos positiv zu verändern:
Im Programmverlauf wurden die Teilnehmer mehrfach zur Wahrnehmung ihres Essverhaltens befragt. Es ließ sich eine Zunahme der kognitiven Kontrolle und eine Verringerung der Störbarkeit ihres Verhaltens in Bezug auf die Nahrungsaufnahme beobachten. Damit konnten die Voraussetzungen für eine erfolgreiche Gewichtsreduktion verbessert werden. Dokumentiert wurden auch häufigere Aktivitäten mit körperlicher Anstrengung oder solche mit längerer Dauer. Offenbar steigerte sich das Bewegungsverhalten der Teilnehmer.
Infolge des geänderten Ess- und Bewegungsverhaltens verringerte sich das mittlere Körpergewicht der Teilnehmer von 86 auf 81,4 Kilogramm. Der Anteil übergewichtiger Personen (BMI 30–40) verringerte sich von 54 auf 35 Prozent. Der systolische Blutdruck verringerte sich im Mittel von 145 auf 135 mmHg, und der diastolische Blutdruck verringerte sich im Mittel von 86 auf
81 mmHg. Das Ausmaß der bewirkten Veränderungen kann für die
Entwicklung des Diabetesrisikos als relevant eingestuft werden.
Kosteneffektivität
Präventive Maßnahmen verursachen zunächst einmal Kosten. Einen gesundheitsförderlichen Lebensstil kann man nicht zum Nulltarif verbreiten. Aber die relativ moderaten Aufwendungen, wie etwa die für Porto, eine Telefonhotline beziehungsweise ein Callcenter, für das Schulungsmaterial und für die Fachkräfte, welche die Kurse leiten, sind „investive“ Kosten, die sich für die Krankenkassen lohnen. Die Rechnung geht auf, wenn man die Krankheitskosten eines Diabetikers dagegenhält. Sie liegen mit jährlich durchschnittlich 5 262 Euro deutlich über den Durchschnittskosten eines Krankenversicherten ohne Diabetes, für den jährlich 2 755 Euro aufgewendet werden. Dem gegenüber liegen die Kosten der Diabetesprävention im DAK-Projekt bei 272 Euro pro Kursteilnehmer. Die Annahme der Krankenkasse, nach der ihre Kosten für die Diabetesprävention deutlich geringer sind als ihre voraussichtliche Ersparnis an Therapiekosten als Folge einer geringeren Zahl von Diabetes-Neuerkrankungen, könnte also realistisch sein. Denn mit der Präventionsmaßnahme lässt sich ein Diabetes im günstigen Fall vermeiden, zumindest aber lässt sich seine Erstmanifestation deutlich hinauszögern.
Probleme bei der Umsetzung und Verbreitung
Selbstverständlich ist es nicht die gesamte erwachsene Bevölkerung, die man in Programme zur Diabetesprävention bringen will, sondern es sind lediglich die Diabetesrisikoträger, deren Teilnahme man wünscht. Denn vor allem solche Personen können einen gesundheitlichen Nutzen davon erwarten. Aber gerade die sachlich gebotene Beschränkung einer Programmteilnahme macht es Veranstaltern schwer, ein solches Programm auf breiter Basis umzusetzen. Denn man kann Risikoträger nicht als solche gezielt ansprechen, weil das persönliche Diabetesrisiko in der Regel keine Größe ist, die einem Menschen bekannt wäre. Sie muss zunächst bei jeder einzelnen Person mit einigem Aufwand ermittelt werden.
Aus diesem Grund haben Programmanbieter zwei praktische Probleme zu lösen:
- Menschen, die man für eine Präventionsmaßnahme erreichen will, müssen zunächst von ihrem persönlichen Diabetesrisiko Kenntnis erhalten.
- Menschen, bei denen ein erhöhtes Risiko ermittelt wird, müssen zur Teilnahme am Programm motiviert werden.
Zur Ermittlung des persönlichen Diabetesrisikos stand früher der sehr aufwendige „orale Glucosetoleranztest (oGTT)“ zur Verfügung. Als einfachere Alternative gibt es einen kurzen, standardisierten Test mit acht Fragen und Antwortvorgaben, die nur anzukreuzen sind. Dieser Diabetes-Risikotest (Kasten) wurde in Anlehnung an einen Test, der in Finnland verwendet wird, von dem Präventivmediziner und Diabetologen Peter Schwarz von der TU Dresden entwickelt, verbreitet und auch für deutsche Anwender validiert. Diesen Test hat auch die DAK bei ihrem Programmangebot für sächsische Versicherte eingesetzt.
Seitdem der Risikotest zur Verfügung steht, bleibt eigentlich „nur“ das Problem, Menschen im mittleren Lebensalter für ein Präventionsanliegen zu gewinnen – Menschen, die sich in der Mehrzahl gesund fühlen und keine Beschwerden haben. Nach allen Erfahrungen ist hinsichtlich einer weiten Verbreitung dieses Präventionsansatzes eine gewisse Skepsis angebracht. Denn nur wenige sind am Thema Prävention interessiert. In Sachsen war nur ein sehr geringer Teil der angeschriebenen Versicherten bereit, den Risikotest zu beantworten. Diejenigen, die der Einladung
zur Teilnahme tatsächlich folgen, gehören häufig zu einer besonderen Minderheit: Sie sind in der Regel gebildet, bezogen auf Gesundheit bereits gut informiert und leben gesundheitsbewusst. Die Programmteilnehmer beim DAK-Angebot in Sachsen hatten zu 51 Prozent Abitur als Schulabschluss (in der gesamten altersvergleichbaren sächsischen Bevölkerung liegt dieser Anteil bei 19 Prozent), sie wurden von den Kursleitern in ihrer Mehrzahl als hoch motiviert eingestuft. Angesichts der ungleichen Verteilung des Diabetes-Erkrankungsrisikos in der Bevölkerung in Abhängigkeit von der sozialen Lage ist es wichtig, die genannten Befunde zur Kenntnis zu nehmen. Ob die gesundheitliche Chancengleichheit bei Diabetes verbessert werden kann, hängt im Wesentlichen von der Angemessenheit präventiver Maßnahmen im Hinblick auf einzelne Zielgruppen ab.
Dr. Ingbert Weber

* Bericht des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung: Primärprävention des Typ-II-Diabetes.
Modellprojekt für DAK-Versicherte in Sachsen. Bericht über die erste Projektphase 2005/06. Berlin 2007.
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