ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2008Unklare obere Einflussstauung beim Mammakarzinom

MEDIZIN: Kasuistik

Unklare obere Einflussstauung beim Mammakarzinom

Complete Caval Thrombosis Secondary to an Implanted Venous Port – a Case Study

Dtsch Arztebl 2008; 105(1-2): 18-21; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0018

Hasskarl, Jens; Köberich, Stefan; Frydrychowicz, Alex; Illerhaus, Gerald; Waller, Cornelius F.

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Anamnese und klinische Befunde: Eine 41-jährige Patientin mit Mammakarzinom stellte sich mit oberer Einflussstauung in der Notaufnahme vor. Sie war bis 6 Monate vor Aufnahme wegen eines Mammakarzinoms mit einer adjuvanten Radiochemotherapie behandelt worden. Aufgrund der Anamnese und der durchgeführten Untersuchungen wurde die Diagnose einer Port-Katheter-assoziierten Thrombose mit komplettem Verschluss der Vena cava superior gestellt. Nach therapeutischer Antikoagulation konnte der Port ohne weitere Komplikationen entfernt und die Patientin nach Hause entlassen werden.
Methoden: Die Autoren stellen ihren hausinternen Standard zum Umgang mit Port-Systemen dar.
Diskussion: Implantierbare Dauerverweilkatheter wie das Port-System sind wichtige Hilfsmittel bei der Behandlung chronisch kranker Patienten. Sie ermöglichen einen sicheren und einfachen zentralvenösen Zugang. Durch die zunehmende Verbreitung dieser Systeme wird das Wissen um den fachgerechten Umgang mit ihnen, die zu erwartenden Komplikationen und deren Vermeidbarkeit immer wichtiger. Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 18–21
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0018
Schlüsselwörter: Port, Thrombose, Vena-cava-superior-Syndrom, Einflussstauung, Port-Pflege
LNSLNS Die 41-jährige Patientin wurde mit Ödemen der oberen Körperhälfte in die Notaufnahme eingewiesen. Seit einigen Monaten bestanden ein zunehmendes Spannungsgefühl des Gesichts, eine Ödemneigung und Vermehrung des Halsumfangs sowie Schwellungen von Armen und Brüsten. Gleichzeitig war die Haut im Stammbereich livide verfärbt. Hinzu kamen Gesichtsfeldausfälle beim Kauen, Augenrötung, Kopfschmerzen, Erbrechen, Orthopnoe und thorakales Engegefühl. Mehrfach war beim Aufstehen Schwindel mit Fallneigung aufgetreten. Aufgrund dieser Beschwerden war die Patientin bereits wiederholt im heimatnahen Krankenhaus und beim onkologisch behandelnden Gynäkologen vorstellig gewesen. Im April 2005 war ein linksseitiges Mammakarzinom (Stadium pT2N1a [2/12] M0 G3 R0) diagnostiziert, brusterhaltend operiert und lymphadenektomiert worden. Die adjuvante Chemotherapie, 6 Zyklen FEC (5-Fluorouracil 500 mg/m2, Epirubicin 100 mg/m2, Cyclophosphamid 500 mg/m2) und die Bestrahlung (Gesamtdosis 50,4 Gy) hatte die Patientin gut vertragen. Die adjuvante Hormontherapie beinhaltete Goserelin und Tamoxifen. Die geschilderten Beschwerden hatte man als Bestrahlungsfolgen interpretiert. Für die Chemotherapie war zuvor ein zentralvenöses Port-System rechts pektoral implantiert worden. Die Patientin war Nichtraucherin.

Aktuelle Medikation
Latanoprost AT 2 Tr 1/d, Tamoxifen 20 mg 1/d, Furosemid 40 mg 1/d, Goserelin 3,6 mg alle 4 Wochen.

Diagnose
Die durchgeführte Diagnostik ist in Kasten 1 aufgeführt. Es handelte sich hier um ein Vena-cava-superior-Syndrom bei komplettem, D-Dimer-negativem, thrombotischem Verschluss der Vena cava superior und flottierendem Thrombus im rechten Vorhof durch Port-Katheter mit oberer Einflussstauung und beginnender Kollateralisierung.

Therapie und Verlauf
Die Patientin gab an, dass nach abgeschlossener adjuvanter Chemotherapie der Port nicht entfernt worden war, und versicherte glaubhaft, dass die letzte Spülung vor circa 6 Monaten erfolgt war. Aufgrund des flottierenden Thrombus erfolgte die therapeutische Antikoagulation mit unfraktioniertem Heparin intravenös. Die echokardiografische Kontrolle nach 14 Tagen zeigte die vollständige
Auflösung des Portspitzenthrombus. Der Port wurde in Lokalanästhesie operativ entfernt. Eine offene Embolektomie mit Gefäßplastik war nicht möglich. Bei beginnender Kollateralisierung und ungünstigen OP-Verhältnissen wurde auf einen bilateralen saphenojugularen Bypass (1) verzichtet. Nach Explantation stellte man die Antikoagulation überlappend auf Phenprocoumon um. Die Patientin wurde in stabilem Zustand entlassen, die Symptomatik besserte sich im Verlauf jedoch nicht grundlegend. Auch nach Portentfernung persistierten die Beschwerden der Patientin bis zum letzten Kontakt im Juni 2007. In der Literatur findet man wenige derart ausgeprägte Komplikationen eines Port-Katheters mit kompletter Thrombose der VCS und Entwicklung eines Vena-cava-superior-Syndroms (13). Dieses wird häufig mit Gesichtsschwellung als Ausdruck des venösen Rückstaus im Abflussgebiet der VCS mit Plethora oder Zyanose des Gesichtes, Stauung der Jugularvenen und Ausbildung von Kollateralkreisläufen im Bereich der Brustwand symptomatisch.

Sachgerechter Umgang mit Port-Systemen
Zur besseren Versorgung chronisch kranker und onkologischer Patienten implantiert man inzwischen routinemäßig zentralvenöse Dauerverweilkatheter mit Reservoir, sogenannte Port-Systeme. Ein Port-System besteht aus einer Kammer, die von einer Silikonmembran bedeckt wird und einen seitlichen Verschluss besitzt, an die der Katheterschlauch angeschlossen wird. Die Implantation erfolgt in der Regel im Bereich des rechten Musculus pectoralis. Der Katheterschlauch wird subkutan getunnelt und über die Vena subclavia bis vor den rechten Vorhof vorgeschoben. Nach der Implantation ist der Port sofort verwendbar. Der Patient erhält mit der Schulung im Umgang mit dem Port ein Port-Buch. Jede Manipulation am Port (Anstechen, Nadelentfernung, Blutentnahmen, Spülen, Infusion, Transfusion) sollte dort dokumentiert werden. Trotz insgesamt niedrigem Risiko (4) gibt es einige typische Komplikationen, die oft auf unsachgemäßen Umgang mit dem Port zurückzuführen sind (Kasten 2). Die Portpunktion muss streng aseptisch erfolgen (5, 6).
Neben Händedesinfektion und ausreichender Wischdesinfektion der Punktionsstelle sollten sterile Handschuhe getragen werden (7, 8). Für die Punktion wird der Port palpiert und fixiert, um die Membran aufzufinden. Die Haut und die Portmembran sollten an wechselnden Stellen punktiert werden (9). Dabei ist auf Druckempfindlichkeit, Rötung, Schwellung oder Flüssigkeitsaustritt an der Implantationsstelle zu achten. Infektionen der Porttasche stellen eine relativ häufige Komplikation (Inzidenz bis 6,5 %) dar (10, 11). Für die Portpunktion dürfen nur spezielle Portnadeln mit sogenanntem „Huber-Schliff“ verwendet werden. Herkömmliche Nadeln stanzen Löcher aus der Membran und machen den Port unbrauchbar, weil der Verschluss der Membran nach dem Entfernen der Nadel nicht mehr gewährleistet ist. Zur einmaligen Blutentnahme kann eine Huberkanüle verwendet werden, für eine längere Verweildauer empfiehlt sich eine „Grippernadel“. Je nach Hersteller sind zwischen 1 000 und 8 000 Punktionen eines Portes möglich.
Die Integrität des Portes wird vor jeder Injektion beziehungsweise Infusion geprüft. Atemnot, Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen, Erythembildung, Schwellung oder Druckempfindlichkeit sowie Schmerzen im Portbereich sollten vor der Punktion abgeklärt werden. Nach Punktion des Portes wird Blut aspiriert und anschließend mit physiologischer Kochsalzlösung gespült. Die Spülung erfolgt mit einer 20-mL-Spritze, weil Spritzen mit kleineren Volumina einen höheren Druck aufbauen und es dadurch zur Diskonnektion des Portkatheters kommen kann oder am Portkatheter Risse entstehen können (9). Dies kann ausgeprägte Extravasate mit schweren Gewebsschäden nach sich ziehen (5, 12). Zeichen einer Dislokation oder Okklusion (Inzidenz bis 25 %) (6, 12, 13) sind die nicht ausführbare Aspiration von Blut, ein Widerstand beim Spülvorgang, injektionsbedingte Schmerzen und Brennen oder Schwellung an der Einstichstelle. Ist eine Spülung nicht möglich, sollte eine Röntgendarstellung des Portes erfolgen. Die Blutabnahme über den Port ist grundsätzlich möglich. Auf Vakuumröhrchen ist zu verzichten, weil sie zu einem Kollaps des Katheterlumens führen können (9). Nach der Blutentnahme muss das Port-System gespült werden.
Der häufige Nachweis grampositiver Hautkeime als Ursache von Portinfektionen untermauert den Stellenwert eines aseptischen Umgangs mit Port-Systemen (14, 15). Ein Verbandswechsel sollte alle 3 Tage erfolgen, bei Verwendung eines Folienverbandes kann das Intervall auf 7 Tage ausgedehnt werden.
Die regelmäßige Aspiration, Spülung mit physiologischer Kochsalzlösung und anschließende Blockung des Portes mit Heparinlösung sind das Vorgehen der Wahl, um Komplikationen zu vermeiden. Die Spülung zwischen verschiedenen Medikamentengaben kann verhindern, dass inkompatible Medikamente ausflocken. Einige Autoren empfehlen zur Okklusions-Prävention unter Therapie eine zweimal tägliche Spülung mit einer Heparinlösung in einer Konzentration von 10 IU/mL (6). Es gibt aber keine systematischen Untersuchungen über positive Effekte eines routinemäßigen Portnadel-Wechsels (7). Wird der Port länger nicht benötigt, sollte er mit einem Heparinschloss blockiert und monatlich gespült oder explantiert werden, um die Thrombosebildung und das Anhaften von Keimen an der Katheterwand zu verhindern (16, 17). Die empfohlenen Heparinkonzentrationen liegen zwischen 150 bis 300 IU/3 mL für kurzfristige und 2 500 IU/3 mL NaCl 0,9 % für längerfristige Blockungen (18).

Therapie der Portthrombose
Ziele der Therapie sind die Vermeidung venöser Thrombembolien und die Verhinderung eines postthrombotischen Syndroms (19). Dazu stehen die konservative Therapie mit therapeutischer Antikoagulation, die Fibrinolyse und die venöse Thrombektomie zur Verfügung. Nach initialer therapeutischer Heparinisierung (PTT 2- bis 3-facher Normwert) wird überlappend auf ein Cumarin-Präparat für 6 Monate umgestellt. Vor Absetzen der Antikoagulantientherapie sollte eine Kontrollphlebografie durchgeführt werden. Die Rekanalisationsrate nach Fibrinolyse entspricht in etwa der nach operativer Thrombektomie (circa 80 % bei frischen Thrombosen). Eine operative Thrombektomie ist bei Vorliegen von Kontraindikationen gegen die Lyse oder bei Phlegmasia coerulea dolens (massive akute Venenokklusion) indiziert. Kontraindikationen für eine operative Thrombektomie sind ein stark reduzierter Allgemeinzustand, Thrombosen durch Tumorkompression oder durch intravenöse Dauerimplantate (zum Beispiel Port-Katheter, Herzschrittmacher) sowie ältere (> 14 d) Thrombosen.
Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass zentralvenöse Dauerverweilkatheter mit Reservoirs, sogenannte Ports, sichere, kostengünstige und für den Patienten angenehme Zugangsmöglichkeiten bieten. Dabei ist der sachgerechte Umgang mit dem System von großer Wichtigkeit, um Komplikationen wie Portthrombosen und Infektionen zu vermeiden. Die vorgestellte Kasuistik zeigt eindrücklich, wie die mangelnde Kenntnis im Umgang mit einem Port zu einer starken Beeinträchtigung der Patientin führte und es im weiteren Verlauf sogar zu weiteren schwerwiegenden Komplikationen kommen konnte. So wurden die durch die Portthrombose verursachten Symptome als postradiogene Veränderungen falsch interpretiert.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.
Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 4. 2007; revidierte Fassung angenommen: 8. 8. 2007


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Cornelius Waller
Medizinische Universitätsklinik Freiburg
Hämatologie/Onkologie Abteilung I
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
E-Mail: cornelius.waller@uniklinik-freiburg.de

Summary
Complete Caval Thrombosis Secondary to an Implanted Venous Port – a Case Study
History and clinical findings: The authors report on a patient who presented to the medical emergency room with upper thoracic inlet syndrome following post-operative radio-chemotherapy treatment for left-sided breast cancer, six months previously. Based on the history and radiographic findings a complete port-induced thrombotic occlusion of the superior vena cava was diagnosed. Methods: The authors present local standards for handling of port systems. Discussion: Port systems allow easy and safe venous access and facilitate the treatment of chronically ill patients. In the face of growing numbers of patients with implanted port systems, optimized handling and care of these systems, and awareness of risks (e.g. catheter occlusion, thrombosis, and infection), and recognition of complications is becoming increasingly important.
Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): 18–21
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0018
Key words: port, thrombosis, venous congestion, superior vena cava syndrome, port-care

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Innere Medizin I, Hämatologie/Onkologie: Dr. med. Hasskarl, Dr. med. Illerhaus, Prof. Dr. med. Waller
Medizinische Universitätsklinik Freiburg, Abteilung Innere Medizin III, Kardiologie/Angiologie: Diplom-Pflegepädagoge (FH) Köberich
Abteilung Röntgendiagnostik, Radiologische Universitätsklinik Freiburg: Dr. med. Frydrychowicz
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