ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2008Palliativmedizin: Eine Disziplin für den „ganzen Menschen“

THEMEN DER ZEIT

Palliativmedizin: Eine Disziplin für den „ganzen Menschen“

Dtsch Arztebl 2008; 105(1-2): A-20 / B-17 / C-17

Voltz, Raymond

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LNSLNS Das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz hat die Versorgung von Schwerkranken und Sterbenden neu geordnet, mit Konsequenzen für Forschung, Lehre und Versorgung.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) und im Nachgang mit den Bestimmungen des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses wird implizit die gesamte Versorgung von Schwerkranken und Sterbenden neu geordnet. Laut Begründung zum GKV-WSG sollen von allen Schwerkranken und Sterbenden etwa 90 Prozent, also die große Mehrheit der Betroffenen, in der „allgemeinen“ und die Minderheit (etwa zehn Prozent) in der „spezialisierten“ Versorgung betreut werden (Grafik 1). (1, 2)

Fließende Grenze
Diese Aufteilung ist sinnvoll: Sie begegnet einerseits dem Trend der Fragmentarisierung des Gesundheitssystems, indem die große Mehrheit der Betroffenen in bestehenden Strukturen versorgt werden soll. Andererseits trägt sie den Erfahrungen der letzten 25 Jahre in Deutschland Rechnung, in denen Einrichtungen modellhaft gezeigt haben, wie sinnvoll ein spezialisiertes Palliativteam („Palliative Care Team“, PCT) in bestimmten Situationen sein kann.
Die Grenze zwischen „allgemein“ und „spezialisiert“ ist allerdings fließend und kann nur annäherungsweise definiert werden (Tabelle). Sie hängt neben der Komplexität der Patientensituation von der Qualität der allgemeinen Versorgung ab und kann sich auch im Verlauf der Erkrankung verändern. Ziel der Versorgung im spezialisierten Bereich muss immer die Stabilisierung und wenn möglich die Rücküberweisung in die allgemeine Versorgung sein. Die derzeitige Neuregelung einer „spezialisierten“ Versorgung schließt nicht aus, dass es künftig weitere Verbesserungen auch im Bereich der „allgemeinen“ Versorgung geben muss.
Für Palliativpatienten ist die optimale Versorgung zu Hause essenziell; sie können Arztpraxen oder Klinikambulanzen meistens nicht mehr erreichen. Ambulante Palliativversorgung muss sich also an der Verfügbarkeit zu Hause messen lassen. Was explizit für die Versorgung zu Hause neu geregelt wird, gilt implizit auch für den stationären Bereich. Dort wird die Mehrheit der Palliativpatienten auf Allgemeinstationen, beispielsweise der Onkologie, Neurologie oder Gynäkologie, also im „allgemeinen“ Versorgungsbereich, betreut. Nur für einen kleinen Teil der Patienten ist die Übernahme auf eine spezialisierte Palliativstation notwendig. Dies ist noch weniger nötig, wenn zur Unterstützung der allgemeinen Palliativversorgung auf den Normalstationen multiprofessionelle palliativmedizinische Konsildienste einbezogen werden. Diese können etwa doppelt so viele Patienten auf Allgemeinstationen wie auf den parallel bestehenden Palliativstationen versorgen.

Differenziertes Angebot
Eine parallele Funktion, also Beratung und wenn nötig Übernahme der Betreuung, werden auch die PCT im ambulanten Bereich ausüben. Sie werden sich um eine Patientengruppe kümmern, die derzeit stationär versorgt wird. Als Bindeglied sind zusätzlich palliativmedizinische Tageskliniken sinnvoll, die zurzeit an manchen Häusern mit Palliativstationen eingerichtet werden (Grafik 2). Somit steht dann ein differenziertes Angebot an Versorgungsstrukturen zur Verfügung, das rasch und flexibel den Bedürfnissen der Betroffenen entsprechend eingesetzt werden kann. Wann genau oder unter welchen Bedingungen eine „palliative Therapie“ mit primärem Therapieziel Lebensverlängerung in eine „Palliativversorgung“ mit dem primären Therapieziel Lebensqualität übergeht, bleibt eine Einzelfallentscheidung. Bei Unsicherheit sollten „spezialisierte“ Teams zugezogen werden, bis das Therapieziel definiert ist.
Ausdrücklich ist im GKV-WSG von Palliativversorgung und nicht von Palliativmedizin die Rede. Der Gesetzestext definiert „Versorgung“ als Vorhandensein von Medizin, Pflege und Koordination. Weitere Berufsgruppen zu nennen, hätte die Zuständigkeit des GKV-WSG als Teil des SBG V überschritten. Die bestehende Aufzählung ist also eine künstliche und nicht an Patientenbedürfnissen orientierte Einschränkung. Sie ist jedoch ein wichtiger erster Schritt, um anzuerkennen, dass in der Palliativsituation die Bedürfnisse der Betroffenen so vielschichtig sind, dass eine einzelne Berufsgruppe allein diesen nicht adäquat begegnen kann, also ein Team notwendig ist.

Die Konsequenzen
Bei allen Diskussionen muss als Maßstab für die Behandlung und Versorgung todkranker und sterbender Menschen deren Sichtweise und die ihrer Angehörigen im Vordergrund stehen und nicht das, was Professionelle als solche ansehen. Spezialisierte Palliativmedizin konnte sich überhaupt nur dadurch entwickeln, dass starken und berechtigten Patientenbedürfnissen im Hinblick auf das Lebensende von etablierten Strukturen nicht genügend Aufmerksamkeit entgegengebracht wurde.
Aufgrund der epidemiologischen Entwicklung werden alle, die im Bereich von Alterskrankheiten, Krebs und Palliativmedizin tätig sind, genug zu tun haben. Deshalb muss im Interesse der Betroffenen, aber auch im Interesse des Gesundheitssystems gelten:
- Patientensicht vor Eigeninteresse
- ambulante vor stationärer Betreuung sowie
- Beratung durch spezialisierte Teams vor Übernahme.
Je geringer jedoch die Qualität der ambulanten allgemeinen Versorgung ist, umso mehr Patienten müssen in der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung betreut werden. Je weniger die ambulante spezialisierte Versorgung den Notwendigkeiten von Patienten und auch Angehörigen angemessen begegnet kann, desto mehr Patienten müssen stationär aufgenommen werden. Eine hohe Qualität der Versorgung ist also im Interesse der Betroffenen, aber auch des Systems erforderlich. Umso erstaunlicher ist es, dass derzeit in mehreren verschiedenen Zuständigkeitsbereichen (zum Beispiel Versorgungsverträge, Vergabe der Zusatzbezeichnung) versucht wird, Qualitätsanforderungen im Palliativbereich möglichst niedrig zu halten.
Eine zweigliedrige Versorgung (allgemein und spezialisiert) erfordert eine zumindest zweigliedrige Aus- und Weiterbildung. Medizinstudierende erhalten derzeit nur in wenigen Ausnahmefakultäten eine adäquate Ausbildung in Palliativmedizin. Wenn die Medizinerausbildung flächendeckend optimiert ist, werden dies und die reguläre Facharztausbildung genügen, um qualifiziert eine „allgemeine“ Palliativversorgung zu leisten? Oder muss eine weitere Qualifikation, zum Beispiel in Abhängigkeit vom Facharztgebiet, eingeführt werden? In den USA wird derzeit Palliativmedizin für mehrere klinische Kernbereiche als „subspeciality“ (mit theoretischem und praktischem Ausbildungscurriculum) eingeführt. (4, 5)

Zusatzbezeichnung
Genügt diese Ebene dann, oder erfordert die Breite der Diagnosen im Bereich „spezialisierter“ Palliativversorgung eine weitere Qualifikation mit palliativmedizinischer Erfahrung in mehreren Facharztbereichen? Die derzeitige Regelung einer „Zusatzbezeichnung Palliativmedizin“ war ein essenzieller erster Schritt, wird aber im Zuge der künftigen Entwicklung angepasst werden müssen. Schon heute ist die Vergabe der Zusatzbezeichnung je nach Auslegung der Weiter­bildungs­ordnung durch die einzelnen Lan­des­ärz­te­kam­mern inhaltlich zweigeteilt: Einerseits erhalten Ärzte mit gutem theoretischem Fachwissen und langer Erfahrung die Zusatzbezeichnung. Die gleiche Zusatzbezeichnung erhalten aber auch Ärzte, die nur noch eine weitere Bezeichnung erhalten wollen und eine Selbsterklärung abgeben müssen. Darüber und über die adäquate Ausbildung der anderen beteiligten Berufsgruppen muss in Zukunft weiter diskutiert werden.
Wer bildet im Bereich der Palliativversorgung aus? Auch hier hat es sich seit den ersten Kurserfahrungen der 80er-Jahre vor allem in den Palliativakademien in der Förderung der Deutschen Krebshilfe gezeigt, dass sich die Ausbildung durch ein auf Palliativversorgung spezialisiertes Moderatorenteam bewährt hat. Dies ist nicht nur inhaltlich begründet, sondern auch in der Verwendung speziell für die Palliativlehre international entwickelter Lehrmethoden, wie sie zum Beispiel in den Kursen „Train the Trainer“ auf der Insel Frauenchiemsee vermittelt werden. (6, 7)
Um im Bereich Palliativversorgung möglichst rasch voranzukommen, bedarf es auch im Forschungsbereich spezialisierter Gruppen, die im internationalen Austausch speziell auf die Situation von Palliativpatienten zugeschnittene Forschungsmethoden entwickeln.

Fazit
Um spezialisierte Patientenversorgung, Lehre und Forschung im Palliativbereich leisten zu können, bedarf es eines in diesem Bereich arbeitenden Teams, „des ganzen Menschen“ in Anlehnung an Wilhelm Erb, der 1880 vor der Entstehung der neuen Fachrichtung Neurologie sagte, hierfür sei der „ganze Mann“ gefordert. Spezialisierte Palliativmedizin ist spätestens mit dem GKV-WSG nicht nur eine selbstständige Versorgungsstruktur, sondern mit eigener wissenschaftlicher Fachgesellschaft (www.dgpalliativmedizin.de) und inzwischen fünf besetzten und weiteren geplanten unabhängigen Lehrstühlen ein eigenes klinisch-akademisches Gebiet geworden.
Prof. Dr. med. Raymond Voltz


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. R. Voltz
Klinik für Palliativmedizin
Klinikum der Universität zu Köln
Kerpener Str. 62, 50924 Köln
E-Mail: raymond.voltz@uk-koeln.de

Danksagung: Meinen Kollegen Dr. Ch. Ostgathe,
Dr. J. Gärtner sowie unserem Pflegeteamleiter
Th. Montag für Hinweise zum Manuskript und die sehr gute Teamarbeit sowie der Deutschen Krebshilfe e.V. für ihre seit 25 Jahren andauernde Förderung der Palliativmedizin einschließlich unserer Einrichtung.


Serie Palliativmedizin
Bisher erschienene Beiträge:
- Heft 16/2007: Gisela Klinkhammer: Palliativmedzin – junge Disziplin mit großem Potenzial
- Heft 22/2007: Interview mit Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundes­ärzte­kammer: „Die Palliativmedizin gehört zum Aufgabenbereich des Arztes“
- Heft 25/2007: Gisela Klinkhammer: Quantensprung für die Versorgung Schwerstkranker
- Heft 28–29/2007: Birgit Hibbeler: Palliativmedizin im Studium – Berührungsängste abbauen
- Heft 31–32/2007: Bernadette Fittkau-Tönnesmann: Palliativtraining – auch Sterbebegleitung kann gelernt werden
- Heft 36/2007: Mark Taubert: Palliativmedizin in Großbritannien – beliebte Karriereoption
- Heft 40/2007: Petra Spielberg: Palliativmedizin in Europa – noch keine flächendeckende Versorgung
- Heft 42/2007: Claudia Bausewein: Serie Palliativmedizin – finale Betreuung nicht nur für Krebspatienten
- Heft 46/2007: Christine Vetter: Kinderhospiz – im Haus Balthasar wird geweint und gelacht
- Heft 48/2007: Gisela Klinkhammer: Palliativmedizin – den Sterbewillen in einen Lebenswillen ändern
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1.
www.die-gesundheitsreform.de.
4.
www.aahpm.org.
5.
von Gunten CF, Lupu D: Progress for palliative medicine as a subspecialty. J Support Oncol. 2005 Jul–Aug;3(4):267–8. MEDLINE
1. www.die-gesundheitsreform.de.
2. http://dip.bundestag.de/btd/16/031/1603100.pdf
3. VOLLTEXT
4. www.aahpm.org.
5. von Gunten CF, Lupu D: Progress for palliative medicine as a subspecialty. J Support Oncol. 2005 Jul–Aug;3(4):267–8. MEDLINE
6. http://131.188.230.204/GMA/content/e3/e527/e1363/e1365/FlyerPalliativ2008.pdf
7. VOLLTEXT

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