Krankenunterlagen: Wer darf Einsicht nehmen?

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Eine Analyse unter dem Blickwinkel der neueren Rechtsprechung

Das Verlangen nach Einsicht in Krankenakten wird im ärztlichen Alltag meist als zeitraubende Störung des medizinischen Routinebetriebs erlebt. Hinzu tritt die unerfreuliche Anmutung, das eigene ärztliche Handeln werde infrage gestellt und man solle überwacht, in Regress genommen oder gar verklagt werden. Daher drängt sich regelmäßig die Frage auf: Wem muss beziehungsweise darf eigentlich Einsicht in ärztliche Unterlagen gestattet werden, und wie weit reicht dieses Einsichtsrecht?
Individualisierte Krankengeschichten kennt man seit der Renaissance, aber erst seit dem Anfang des 19. Jahrhunderts existieren sie in ihrer heutigen Form (1). Während die Aufzeichnungen zunächst nur dem behandelnden Arzt als Gedächtnisstütze dienten, erfüllt die ärztliche Dokumentation inzwischen eine Vielzahl von Funktionen:

- Gedächtnisstütze des Arztes
- Therapiesicherung
- Rechenschaftslegung gegenüber dem Kostenträger
- Beweissicherung
- Qualitätssicherung

Die hohe Informationsdichte der Krankenakten hat vielfältige Begehrlichkeiten geweckt. Zahlreiche Personen und Institutionen verlangen Einblick in die Krankengeschichten. Da sind zunächst einmal der Patient selbst oder seine Hinterbliebenen. Aber auch Kostenträger, Gerichte, Staatsanwaltschaften, Versorgungsämter, Rentenversicherungsträger, die Arbeitsverwaltung, private Versicherungsunternehmen, Gutachter, Statistiker und Wissenschaftler wollen die ärztlichen Aufzeichnungen für ihre Zwecke nutzen.

Eigentum des Arztes oder Krankenhausträgers
Angesichts dieser Interessentenflut ist es notwendig, sich zunächst einmal die grundsätzliche Rechtslage in Erinnerung zu rufen: Krankenunterlagen stehen im Eigentum des niedergelassenen Arztes oder des Krankenhausträgers. Als Eigentümer können diese frei über ihre Dokumentation verfügen, soweit das Eigentumsrecht nicht durch einschränkende rechtliche Regelungen begrenzt wird. Die bedeutendste Einschränkung stellt dabei sicherlich die ärztliche Schweigepflicht (normiert zum Beispiel in § 203 StGB, § 9 (Muster-) Berufsordnung [MBO], § 35 SGB I) dar, die das therapeutische Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patienten schützt (2). Andererseits gebieten es die Grundrechte auf Selbstbestimmung und personale Würde nach Auffassung des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG), dass jeder Patient einen Anspruch auf Einsicht in die ihn betreffenden Krankenakten hat (BVerfG, NJW 1999, 1777). Auch das ärztliche Berufsrecht verpflichtet den Arzt, seinen Patienten Einsicht in die objektiven Teile der Krankenunterlagen zu gewähren (§ 10 Absatz 2 MBO).
Wegen der Vielzahl weiterer modifizierender Bestimmungen ist es sinnvoll, die Akteneinsichtsbegehren nach typischen Fallgruppen getrennt zu betrachten:

Auf Verlangen müssen dem Patienten die Originalunterlagen vollständig vorgelegt werden. Foto: SUPERBILD

- Akteneinsicht durch den Patienten
Wenn der Patient selbst Einsicht in seine Krankenakten nehmen will und auch der Arzt damit einverstanden ist, scheint die Situation zunächst unproblematisch zu sein. Die Einsichtnahme sollte möglichst im Rahmen eines Arzt-Patienten-Gesprächs erfolgen, dabei müssen dem Patienten die leserlichen Originalunterlagen vollständig vorgelegt werden (3). Die Akteneinsicht erfolgt grundsätzlich beim Arzt (§ 811 BGB). Der Patient hat keinen Anspruch darauf, die Originale in Besitz zu nehmen, eine Ausnahme bilden hier nur Röntgenbilder, die zur Weiterleitung an den nachbehandelnden Kollegen herausgegeben werden müssen (§ 28 Absatz 8 Röntgenverordnung). Gegen Kostenerstattung ist auch die Fertigung von Kopien zu gestatten, ein Anspruch auf Zusendung von Kopien besteht jedoch nicht (4). Keinesfalls kann die unmittelbare Akteneinsicht durch das Übersenden von Kopien abgewendet werden, da der Patient in diesem Fall nicht kontrollieren könnte, ob die Unterlagen vollständig übermittelt wurden, was das Kontrollelement des § 810 BGB (Urkundeneinsicht im Fall eines rechtlichen Interesses) unterlaufen würde (5). Selbstverständlich können sich Arzt und Patient aber darauf einigen, dass statt Vorlage der Originale nur Fotokopien ausgehändigt werden.

- Akteneinsicht durch den Patienten gegen ärztliche Bedenken
Bisweilen stößt der Wunsch des Patienten, Einsicht in seine Krankenakten zu nehmen, auf ärztliche Bedenken. Nicht alle Teile einer Krankengeschichte waren zum Zeitpunkt der Dokumentation auch für die Augen des Patienten bestimmt. Kränkende Informationen (zum Beispiel von Angehörigen), unvorteilhafte subjektive Einschätzungen des Arztes und ungesicherte diagnostische Hypothesen offenbart man dem Betroffenen nur ungern. Hinzu tritt die Sorge vor unangemessenen selbst- oder fremdgefährdenden Reaktionen des Patienten. In der Vergangenheit hat die Rechtsprechung diesen Bedenken Rechnung getragen und die Grenzen des Einsichtsrechts dort gezogen, wo sich Aufzeichnungen nicht auf objektive Befunde, sondern lediglich auf subjektive Wertungen und Einschätzungen des Arztes bezogen. Auch wurde ein „therapeutischer Vorbehalt“ anerkannt, der ein Einsichtsrecht dort verneint, wo therapeutische Bedenken gegen eine Offenlegung der (zumeist psychiatrischen) Befunde bestanden (BGH, NJW 1983, 330). Diese Rechtslage hat sich jüngst verändert: Kaum beachtet von der medizinischen Fachöffentlichkeit hat das Bundesverfassungsgericht die langjährige Rechtsprechung zum Einsichtsrecht der Patienten in Krankenunterlagen – zunächst nur für das Fach Psychiatrie – infrage gestellt (BVerfG, NJW 2006, 1116). Sowohl die Beschränkung des Einsichtsrechts auf objektive Befunde als auch der faktisch im Ermessen des Arztes stehende „therapeutische Vorbehalt“ könnten künftig wegfallen, sollte sich diese Rechtsprechung verstetigen (6). Für die ärztliche Dokumentation bedeutet dies, dass alle patientenbezogenen Aufzeichnungen – auch subjektive Wertungen und Arbeitshypothesen – dem Patienten grundsätzlich zugänglich sein können. Die bislang von der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) empfohlene „duale Gestaltung“ der Krankenunterlagen, also die Trennung in einen subjektiven und einen objektiven Teil der Krankenakte, würde damit hinfällig. Die juristische Diskussion um die Reichweite dieser neuen Rechtsprechung hat zwar gerade erst begonnen, vorsorglich sollte sich die Ärzteschaft aber auf eine veränderte Situation einstellen. Verweigert der Arzt nämlich unberechtigterweise die Einsicht in die Krankenunterlagen, so muss er anfallende Kosten des Patienten zur Durchsetzung seines Anspruchs und eventuelle Schadensersatzansprüche tragen (3).

- Akteneinsicht Dritter mit Einwilligung des Patienten
Soll die Akteneinsicht durch Dritte (zum Beispiel Versorgungsämter, Rentenversicherungsträger, Arbeitsverwaltung) erfolgen, setzt dies normalerweise eine Einwilligung des Patienten voraus. Liegt eine solche vor, so gilt grundsätzlich das gleiche Verfahren, als wenn der Patient persönlich Einsicht in die Unterlagen nähme. Dabei ist der Arzt jedoch gehalten, die Gültigkeit der Schweigepflichtentbindung zu überprüfen. Vorsicht ist insbesondere bei den regelmäßig von privaten Versicherungsunternehmen vorgelegten pauschalen Schweigepflichtentbindungen geboten. Diese genügen nach Feststellung des Bundesbeauftragten für den Datenschutz nicht mehr den aktuellen Anforderungen der Rechtsordnung (7). Bestätigt wird diese Auffassung indirekt durch eine Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts, wonach pauschale Schweigepflichtentbindungen nur dann zulässig sind, wenn dem Versicherten alternativ die Möglichkeit eröffnet wird, die notwendigen Befunde auch selbst zu beschaffen (BVerfG, Beschluss vom 23. Oktober 2006, Az.: 1 BvR 2027/02). Da der Arzt das Vorliegen dieser Voraussetzung nicht überprüfen kann, empfiehlt die Bayerische Krankenhausgesellschaft ihren Mitgliedern, entsprechende Anträge auf Akteneinsicht abzulehnen (8).

- Akteneinsicht durch Hinterbliebene
Grundsätzlich gilt die ärztliche Schweigepflicht auch über den Tod des Patienten hinaus. Hat ein Angehöriger (Erbe) aber ein rechtliches Interesse an Informationen in den Krankenunterlagen, so muss der Arzt prüfen, ob nach dem mutmaßlichen Willens des Verstorbenen Einsicht gewährt werden kann. Bei Vorliegen einer schriftlichen Schweigepflichtentbindung ist selbstverständlich dieser Folge zu leisten. Ebenso sollte den Angehörigen schon aus taktischen Gründen die Einsichtsnahme zur Klärung etwaiger Schadensersatzansprüche gegen den Arzt gewährt werden, um eine voreilige Strafanzeige mit der Folge von Ermittlungen durch die Staatsanwaltschaft und einer Beschlagnahmung der Akten durch das Gericht vorzubeugen (9). Allerdings ist zu klären, ob tatsächlich die Gesamtheit der Hinterbliebenen eine Akteneinsicht wünscht, oder nur ein einzelner Angehöriger gegen den Willen der tatsächlichen Erben Einsicht nehmen will, um beispielsweise die Testierfähigkeit des Verstorbenen angreifen zu können. Bei einem Behandlungsfehlervorwurf kann hingegen stets die mutmaßliche Einwilligung des Verstorbenen angenommen werden (BGH, NJW 1983, 2627).

- Akteneinsicht durch Ermittlungsbehörden und Gerichte
Im Rahmen von Ermittlungsverfahren begehren immer wieder Staatsanwaltschaften oder die Polizei Einsicht in Krankenunterlagen – häufig gegen den Willen des Patienten. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass die Schweigepflicht des Arztes grundsätzlich auch gegenüber den Ermittlungsbehörden gilt, sodass vom Patienten eine schriftliche Erklärung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht benötigt wird, wenn die Ermittler Einsicht in die Krankenunterlagen nehmen wollen. Bei einem Verstorbenen ist dessen mutmaßlicher Wille entscheidend (BGH, NJW 1984, 2893). Verweigert der Arzt die Herausgabe, so ist ein gerichtlicher Beschlagnahmebeschluss erforderlich. Befugt ist die Offenbarung eines Patientengeheimnisses auch dann, wenn berechtigte Eigeninteressen des Schweigepflichtigen verfolgt werden, beispielsweise bei der Verteidigung gegen den Vorwurf eines Behandlungsfehlers. Auch ein rechtfertigender Notstand nach § 34 StGB kann eine Durchbrechung der Schweigepflicht rechtfertigen, wenn dadurch eine drohende Gefahr für ein Rechtsgut von hohem Rang abgewendet werden kann.

- Akteneinsicht in gesetzlich geregelten Fällen
Umfangreiche Einsichtsrechte hat der Gesetzgeber dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) eingeräumt. Wurde dieser von einer Krankenkasse mit der Einholung eines Gutachtens nach § 275 SGB V (Gutachten zur Erbringung von Leistungen, zur Rehabilitation oder zur Arbeitsunfähigkeit) beauftragt, sind die Leistungserbringer verpflichtet, die erforderlichen Patientendaten unmittelbar an den MDK zu übermitteln. Die Zustimmung des Patienten ist in diesen Fällen nicht erforderlich. Allerdings dürfen nur die „erforderlichen“ Daten mitgeteilt werden, keinesfalls kann unkritisch die gesamte Krankenakte mit Aufzeichnungen über sämtliche Vorbehandlungen herausgegeben werden. Der MDK muss daher auch konkret darlegen, was Inhalt seines Prüfauftrags ist (zum Beispiel Prüfung der Krankenhausleistung oder Prüfung der Arbeitsfähigkeit). Besonders bei einer aus mehreren Teilleistungen bestehenden Behandlung muss der Arzt genau prüfen, in welchem Umfang Daten nach § 276 Absatz 2 Satz 1 SGB V herausgegeben werden müssen. Andernfalls stünde er in der Gefahr, auch solche Daten zu offenbaren, die für den Prüfauftrag des MDK gar nicht erforderlich sind, was als Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht zu werten wäre (10). Einen Sonderfall stellt die Prüfung von Dauer und Notwendigkeit einer stationären Behandlung nach § 276 Absatz 4 SGBV durch den MDK da. Da diese Prüfung naturgemäß umfassend verlaufen muss, hat der Gesetzgeber den Ärzten des MDK das Recht eingeräumt, in der Zeit zwischen acht und 18 Uhr unmittelbar Einsicht in Patientenunterlagen zu nehmen und den Patienten zu untersuchen. Die Übersendung der Patientenakte an den MDK ist in diesem Zusammenhang aber nicht vorgesehen, vielmehr hat die Prüfung unmittelbar im Krankenhaus zu erfolgen (10).

- Akteneinsicht durch Rechnungshöfe und Finanzbehörden
Wenig im Bewusstsein der Ärzteschaft ist schließlich das Einsichtsrecht der Beamten der Landesrechnungshöfe in die Krankenunterlagen von Patienten zur Prüfung der Einnahmen der Kliniken (BVerwG, NJW 1997, 1633). Unter Beachtung des Verhältnismäßigkeitsgrundsatzes müsse hier die ärztliche Schweigepflicht dem überragenden Interesse des Gemeinwohls weichen. Gleiches gilt auch für Finanzbehörden im Rahmen einer Steuerprüfung.

Konsequenzen für die Praxis
Die ärztliche Dokumentation ist längst keine reine Arbeitshilfe für den medizinischen Binnenbereich mehr, die allein dem Patienten und seinen behandelnden Ärzten dient. Vielmehr handelt es sich um eine Urkunde, die in vielen Fällen auch gegen den Willen und die Interessen der Patienten, der Ärzte oder der Kliniken verwertet werden kann. Es ist daher wichtig, die verschiedenen rechtlichen Dokumentationszwecke zu kennen und sich von ärztlicher Seite darüber bewusst zu sein, dass faktisch „halb-öffentlich“ dokumentiert wird. Bei der Durchführung der Dokumentation ist also möglichst auf die Verwendung von Formulierungen zu achten, die den Patienten oder seine Hinterbliebenen im Fall einer späteren Akteneinsicht nicht verletzen. Bei der Fremdanamnese ist außerdem zu bedenken, dass strikte Vertraulichkeit nicht zugesichert werden kann; hierauf sind vor allem Angehörige hinzuweisen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(1–2): A 27–9

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Dr. jur. Helmut Hausner
Bezirksklinikum Regensburg
Universitätsstraße 84, 93053 Regensburg
E-Mail: [e-mail]

Literatur

1. Jütte R: Vom medizinischen Casus zur Kranken-Geschichte. Berichte zur Wissenschaftsgeschichte 1992; 15(1): 50–2.

2. Parzeller M, Wenk M, Rothschild M: Die ärztliche Schweigepflicht. Dtsch Arztebl 2005; 102(5): 289–96.

3. Rieger HJ: Einsichtsrecht des Patienten in Krankenunterlagen. Dtsch Med Wschr 1999; 24(3): 130–2.

4. Landesbeauftragter für den Datenschutz Niedersachsen: Datenschutz in der Arztpraxis. www.cdl.niedersachsen.de/blob/images/C23198877_L20.pdf, accessed 15.05.2007.

5. Landeszentrum für Datenschutz Schleswig-Holstein: Datenschutz in Arztpraxen. accessed 15.05.2007. www.datenschutzzentrum.de/medizin/arztprax/dsrdpat2.htm

6. Riemer M: Recht auf Einsicht in Krankenunterlagen. NJW-Aktuell 2006; 59(22): XVI.

7. Der Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit: 20. Tätigkeitsbericht 2003–2004. accessed 15.05.2007. http://www.bfdi.bund.de/cln_007/nn_531940/SharedDocs/Publikationen/Taetigkeitsberichte/20-Taetigkeitsbericht-2003-2004.html

8. Strunz C: Pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung von privaten Versicherungsunternehmen. Das Bayerische Krankenhaus 2006; (19): 34–5.

9. Dettmeyer R: Medizin & Recht für Ärzte. Berlin: Springer 2001.

10. Landesbeauftragter für den Datenschutz Mecklenburg-Vorpommern: Datenschutz im Krankenhaus. accessed 15.05.2007. http://www.lfd.m-v.de/dschutz/informat/dsimkh/dsimkh.html#DSimKH1