ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2008Disease-Management-Programme: Komorbiditäten berücksichtigen und Dokumentation vereinfachen

THEMEN DER ZEIT

Disease-Management-Programme: Komorbiditäten berücksichtigen und Dokumentation vereinfachen

Dtsch Arztebl 2008; 105(3): A-83 / B-72 / C-72

Willeke, Andreas

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Fotos: Klaus Rose
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Die DMP werden anscheinend von den Patienten zunehmend positiv beurteilt. Der Gesetzgeber hält an dieser Versorgungsform fest. Unsicher ist, wie sich der künftige morbiditätsorientierte Risiko­struk­tur­aus­gleich und die Finanzierung durch den Gesundheitsfonds auf deren Entwicklung auswirken werden.

Seit der flächendeckenden Einführung von
Disease-Management-Programmen (DMP) in die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung vor sechs Jahren wird über Sinn und Zweck dieser im Sozialgesetzbuch verankerten strukturierten Behandlungsprogramme für chronisch Kranke gestritten. Mittlerweile gibt es erste Evaluationsergebnisse, auch wenn es sich bei dieser gesetzlich vorgeschriebenen Regelevaluation nicht um den aus wissenschaftlicher Sicht zu fordernden Kontrollgruppenvergleich handelt, sondern lediglich um eine formale Programmevaluation, die der Reakkreditierung der Programme durch das Bundesversicherungsamt (BVA) vorausgeht. Gerade dies war und ist bis heute – neben der Verknüpfung mit dem Risiko­struk­tur­aus­gleich – ein Hauptkritikpunkt an den Programmen. Es gibt Bestrebungen, sich aus der methodologischen Zwickmühle zu befreien, die die bundesweite Einführung der DMP etwa im Hinblick auf die Bildung einer Kontrollgruppe mit sich gebracht hat, sodass für die Zukunft vielleicht doch noch wissenschaftlich tragfähige Erkenntnisse über den Nutzen von DMP aus externen Evaluationen zu erwarten sind, die zur Versachlichung der Diskussion beitragen könnten (1). Auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen hat sich in seinem aktuellen Gutachten 2007 mit den DMP befasst. Deren grundsätzliche Berechtigung als Modell einer integrierten Versorgung wird nicht infrage gestellt, wohl aber die Anbindung an den Risiko­struk­tur­aus­gleich.

Defizite bei der Chronikerversorgung
Mit der Gesundheitsreform 2000 hatte der Gesetzgeber die Rechtsgrundlage für die Tätigkeit des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen geschaffen und den Rat beauftragt, Gutachten zur Entwicklung der Versorgung in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu erstellen. Der Sachverständigenrat kam diesem Auftrag mit einem Gutachten zur Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit nach und widmete sich im dritten Band des Gutachtens dem Themenkomplex Über-, Unter- und Fehlversorgung (2). Das im August 2001 vorgelegte Gutachten stellt eine Bestandsaufnahme zur Situation chronisch Kranker im deutschen Gesundheitssystem dar, aus der Anforderungen an eine bedarfsgerechte Versorgung abgeleitet werden. Er gelangt zu dem Fazit, dass sich für „unterschiedliche chronische Krankheiten konvergente, krankheitsartenübergreifende Muster von Über-, Unter- und Fehlversorgung“ ergeben, die mit der Dominanz der akutmedizinischen Versorgung, der Vernachlässigung von Prävention und Rehabilitation, mit unzureichender Information, Schulung und Partizipation der Betroffenen, einem Mangel an interdisziplinären Versorgungskonzepten und vielfach mit einem Abweichen von den Grundsätzen einer evidenzbasierten Versorgung zusammenhängen. Der Sachverständigenrat empfahl dem Gesetzgeber unter anderem, „leitliniengestützte Versorgungsansätze, unter Umständen über geeignete Disease-Management-Programme“, zu etablieren.
Überhaupt waren die Jahre 2000/2001 eine Zeit reger Gutachtertätigkeit, denn parallel zur Begutachtung durch den Sachverständigenrat gab das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium eine Untersuchung über die Wirkung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) in Auftrag, den man auf der Grundlage des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 im Jahr 1994 in die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung eingeführt hatte (3). Mit dem RSA war ein umfassendes finanzielles Ausgleichssystem zwischen den Kassen und Kassenarten geschaffen worden, in dem durchschnittliche standardisierte Leistungsausgaben ermittelt und kompensiert werden. Ein im Auftrag der Krankenkassen erstelltes Gutachten befasste sich zur gleichen Zeit mit der Frage, wie der RSA weiterzuentwickeln sei (4).
Die Gutachter kamen 2001 zu dem Ergebnis, dass der RSA prinzipiell seinen Zweck erfüllt, allerdings das Morbiditätsrisiko nicht adäquat berücksichtigt werde und insofern trotz Kontrahierungszwang der Kassen ein Anreiz zur Risikoselektion bestehe. Das Problem der Risikoselektion wurde auch bereits im Gutachten des Sachverständigenrats für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen mit Blick auf die Situation chronisch Kranker aufgegriffen. So lag es für den Gesetzgeber nahe, die Empfehlungen zur Versorgung chronisch Kranker mit der Berücksichtigung einer Morbiditätskomponente im RSA zu verknüpfen und als kurzfristige Lösung strukturierte Behandlungsprogramme für bestimmte chronische Krankheiten in die Versorgung einzuführen. Diese sollten über den RSA finanziell gefördert werden, sodass kein Anreiz zur Risikoselektion gegeben war. Mit dem Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung wurde dies zum 1. Januar 2002 umgesetzt. Der Gedankengang ist durchaus logisch, wenngleich ein wesentliches Element, nämlich die primäre Prävention, hier keine Berücksichtigung findet und sicherlich auch andere Modelle zur Verhinderung der Risikoselektion vorstellbar sind. Langfristig hat der Gesetzgeber die Bildung eines morbiditätsorientierten RSA vorgesehen, der ursprünglich bis 2007 entwickelt werden sollte und nun mit der aktuellen Gesundheitsreform durch die Entwicklung eines entsprechenden Klassifikationsmodells erneut in Angriff genommen wird. Ab 2009 werden DMP nicht mehr bei den durchschnittlichen Leistungsausgaben im RSA berücksichtigt. Stattdessen erfolgt ein Ausgleich nach Morbiditätsgruppen, und die Programmkosten für medizinisch notwendige Aufwendungen wie Dokumentations- oder Koordinierungsleistungen werden durch Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds gefördert. Die Höhe der Zuweisungen soll der bis zum Juli 2008 zu errichtende Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmen, ersatzweise das BVA, wenn keine Einigung zustande kommt.

Entwicklungsstufen im Überblick
Die inhaltlichen Anforderungen an die strukturierten Behandlungsprogramme entwickelt der Gemeinsame Bundes­aus­schuss (G-BA). Gemäß § 137 f SGB V empfiehlt der G-BA dem Ge­sund­heits­mi­nis­terium zum einen, für welche chronischen Krankheiten DMP entwickelt werden sollen, zum anderen formuliert er die Programminhalte. Dabei sind die Anforderungen an die Behandlung nach dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft unter Berücksichtigung von evidenzbasierten Leitlinien zu definieren, Qualitätssicherungsmaßnahmen festzulegen und Voraussetzungen für die Teilnahme an den Programmen, die Anforderungen an Schulungen von Patienten und Leistungserbringern sowie an die Dokumentation und Evaluation der Programme zu formulieren. Darüber hinaus sind die Empfehlungen zu den Programminhalten regelmäßig zu überprüfen und gegebenenfalls den aktuellen medizinischen Erkenntnissen anzupassen.
Bereits in den Gutachten zum RSA sowie im Gutachten des Sachverständigenrats wurden bestimmte chronische Krankheiten im Hinblick auf die Verbesserung der Versorgungsqualität genannt, und der damalige Koordinierungsausschuss als Vorläufer des G-BA hatte im Januar 2002 den Auftrag, dem Gesetzgeber innerhalb einer Frist von vier Wochen bis zu sieben, mindestens jedoch vier für DMP geeignete Krankheiten vorzuschlagen. Mit dem Stichtag konnte man sich auf die geforderte Mindestzahl von vier Indikationen einigen: Diabetes mellitus, Brustkrebs, chronische obstruktive Atemwegserkrankungen (Asthma bronchiale und COPD) und koronare Herzkrankheit (KHK).
Die Programminhalte für Diabetes mellitus Typ I und II, Brustkrebs und KHK wurden sodann bis Ende 2003 festgelegt, die Programme für Asthma bronchiale und COPD wurden erst 2004 vom G-BA beschlossen. In der Zwischenzeit wurden die Programme für Diabetes mellitus Typ II und Brustkrebs durch den G-BA aktualisiert, weitere Aktualisierungen stehen an.
Der Entwicklungs- und Aktualisierungsprozess von DMP wird durch den im G-BA zuständigen Unterausschuss DMP und seine Arbeitsgruppen getragen. Die Arbeitsgruppen sind mit medizinischen Fachexperten aus dem gesamten Bundesgebiet, mit klinischen und wissenschaftlichen Experten aus Hochschulkliniken, Krankenhäusern und niedergelassenen Ärzten sowie Ausschussmitgliedern der gemeinsamen Selbstverwaltung besetzt, darüber hinaus sind Patientenvertreter in den Arbeitsgruppen, im Unterausschuss und in den Beschlussgremien beteiligt.
Die Entwicklung der Empfehlungen erfolgt auf den Grundlagen der evidenzbasierten Medizin mit Unterstützung von Methodikern und zum Teil auch unter Einbeziehung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Darüber hinaus werden Stellungnahmen der Fachöffentlichkeit in die Beratungen einbezogen und gesetzlich geforderte Stellungnahmeverfahren durchgeführt, an denen auch die Bundes­ärzte­kammer und die Bundes­psycho­therapeuten­kammer regelhaft beteiligt sind. Künftig wird außerdem der Austausch mit den medizinischen Fachgesellschaften im Lauf des systematischen Stellungnahmeprozesses intensiviert.
Die inhaltlichen Vorgaben der DMP sind selbst keine Leitlinien, sie stützen sich jedoch auf evidenzbasierte Leitlinien. Dabei werden Leitlinienempfehlungen nicht notwendig eins zu eins übernommen. Vielmehr werden die Empfehlungen aus unterschiedlichen methodisch hochwertigen Leitlinien im jeweiligen Versorgungskontext verglichen und auch die den Leitlinienempfehlungen zugrunde liegende Evidenz analysiert.
Gerade die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie werden von den Kritikern der DMP immer wieder als Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit dargestellt. Es ist sicherlich so, dass die DMP klare Empfehlungen beinhalten und bestimmten Interventionen aufgrund der Datenlage Vorrang einräumen, es sei jedoch betont, dass keine Maßnahmen per se ausgeschlossen werden, die im Rahmen einer individuellen Therapieplanung vom Arzt für erforderlich gehalten werden. Eine Forderung, die allerdings erhoben wird, ist, dass die Datenlage dann auch durch den Arzt zu prüfen ist und die Optionen auf dieser Grundlage mit dem Patienten besprochen werden sollen. Dies ist nicht gleichbedeutend mit der Einschränkung der ärztlichen Therapiefreiheit, sondern mit der Besinnung auf die Frage, wie kann ich im Individualfall einen tatsächlichen Nutzen stiften?
Nach Beschluss im G-BA werden die Empfehlungen zu den strukturierten Behandlungsprogrammen dem Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium mit einer Begründung zugeleitet. In der Begründung werden die Grundlagen für die Empfehlungen dargestellt und erläutert. Die Empfehlungen werden mit der Begründung auf der Internetseite des G-BA veröffentlicht.

Aufwendiges Prüf- und Genehmigungsverfahren
Da die Programme mit dem RSA verknüpft sind, müssen diese nun auf dem Weg einer Rechtsverordnung zum Risiko­struk­tur­aus­gleich vom Gesetzgeber implementiert werden und unterliegen aufgrund des an die DMP gekoppelten Finanztransfers zwischen den Krankenkassen einem relativ aufwendigen Prüf- und Genehmigungsverfahren. Nach Erlass der Rechtsverordnung können Krankenkassen oder Kassenverbände mit Ärzten oder Kassenärztlichen Vereinigungen Verträge über die Durchführung von Disease-Management-Programmen schließen, in die gegebenenfalls weitere Leistungserbringer einzubeziehen sind, und entsprechende Programme nach dem in der Rechtsverordnung vorgegebenen Muster entwickeln. Die Krankenkassen beantragen dann die Zulassung der Programme beim BVA. Wenn die Programme vom BVA zugelassen sind, können sich Patienten, die an einer entsprechenden chronischen Krankheit leiden, in die von ihrer Krankenkasse angebotenen Programme einschreiben.
Die zentralen Programmvorgaben sind zwar auf Basis der Empfehlungen des G-BA einheitlich, die Durchführung der Programme kann allerdings, je nach vertraglicher Ausgestaltung und Umsetzung, unterschiedlich sein. Insofern wird der relative Erfolg der Programme der einzelnen Krankenkassen evaluiert. Zu diesem Zweck werden mit Einwilligung der Versicherten Daten zum Programmablauf und zur Qualitätssicherung in festgelegten Intervallen erhoben, die im Rahmen der Dokumentation an eine Datenannahmestelle übermittelt werden. Die Datensätze werden Prüf- und Validierungsprozessen unterzogen und nach bestimmten Kriterien in pseudonymisierter Form an die jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen und an die von den Vertragspartnern zu bildenden „Gemeinsamen Einrichtungen“ weitergeleitet und für arzt- und versichertenbezogene Qualitätssicherungsmaßnahmen genutzt. So erhalten Ärzte Feedbackberichte, die dem Benchmarking der beteiligten Praxen dienen, Reminder-Systeme für Ärzte und Patienten werden gepflegt und Qualitätssicherungsberichte erstellt. Überdies erfolgt eine Auswertung der Datensätze durch ein Evaluationsinstitut beziehungsweise ein Konsortium wissenschaftlicher Institute, die mit der externen Evaluation beauftragt sind.
Die Evaluation erstreckt sich auf die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität und soll auch die ökonomische Effizienz der Programme beurteilen. Das BVA legt, unterstützt von einem wissenschaftlichen Beirat, die Evaluationskriterien für die Programme fest, wobei nach den derzeit vorliegenden Kriterien für Brustkrebs und Diabetes mellitus auch eine Evaluation der subjektiven Lebensqualit
Die DMP-Dokumentation wurde mittlerweile vereinfacht. Sie soll ab diesem Jahr ausnahmslos elektronisch erfolgen.
Die DMP-Dokumentation wurde mittlerweile vereinfacht. Sie soll ab diesem Jahr ausnahmslos elektronisch erfolgen.
ät der Patienten erfolgt. Auf Basis der Evaluation wird die Bewertung und Reakkreditierung der Programme vorgenommen, die bisher für die Dauer von drei, künftig für fünf Jahre zugelassen sind.
Allein für das DMP Diabetes mellitus Typ II waren bis Januar 2006 circa 1,76 Millionen Versicherte in Deutschland eingeschrieben, und etwa 75 Prozent der Hausärzte sind bundesweit an einem DMP für Diabetes mellitus Typ II beteiligt (5). Geht man von circa 5,4 Millionen Typ-II-Diabetikern in Deutschland aus, von denen circa fünf Millionen in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, bedeutet dies, dass sich circa 35 Prozent der gesetzlich versicherten Diabetiker für eine Versorgung in einem DMP entschieden haben.
Ein Blick in die Qualitätssicherungsberichte zeigt, dass die in den DMP formulierten Qualitätsziele überwiegend erreicht werden, wenngleich damit keine Aussage über den längerfristigen Nutzen und insbesondere den tatsächlichen Nutzen im Vergleich zur Regelversorgung getroffen werden kann. Im Qualitätssicherungsbericht 2005 der KV Nordrhein wird ausgeführt, dass bei den an einem DMP Diabetes mellitus Typ II in Nordrhein teilnehmenden Patienten insgesamt eine gute bis befriedigende Stoffwechseleinstellung vorlag, die über den Auswertungszeitraum von anderthalb Jahren stabil blieb (6). Bei den Patienten, die sich bis zurück in das Jahr 2003 beobachten ließen, nahm der Anteil der Hypertoniker von 53 auf 46 Prozent ab. Lipidsenker und Thrombozytenaggregationshemmer wurden tendenziell häufiger verordnet als in Vergleichsstudien. Der Anteil der geschulten Patienten konnte von 57 auf 76 Prozent gesteigert werden, der Anteil der jährlich augenärztlich untersuchten Patienten lag mit 85 Prozent über der Quote vergleichbarer Modellprojekte und stieg bei den ab 2004 eingeschriebenen Patienten auf 98 Prozent. Demgegenüber wurden die Ziele im Hinblick auf die Mitbehandlung von Patienten durch eine Fußambulanz bei auffälligem Fußstatus verfehlt. Die Ziele in den DMP KHK und Brustkrebs wurden in vergleichbarem Umfang erreicht, wie die Ziele im DMP Diabetes mellitus.

Verwaltungsaufwand soll verringert werden
Dem stehen zunächst einmal zusätzliche Kosten gegenüber. Zur Deckung von Mehrkosten, die sich aus der Behandlung im Rahmen eines DMP ergeben, stehen den Krankenkassen Mittel aus dem Risiko­struk­tur­aus­gleich zur Verfügung. Hinzu kommen Verwaltungskosten, Kosten für Qualitätssicherung und Evaluation, für Schulungen und Informationsmaterialien sowie für zusätzliche Vergütungen, die die teilnehmenden Ärzte für die zusätzlich anfallende Koordinations- und Dokumentationsarbeit erhalten. Die Evaluation der Kosteneffizienz steht noch aus.
Aus Sicht aller Beteiligten ist es notwendig, den Verwaltungsaufwand von Disease-Management-Programmen zu reduzieren. Darüber hinaus sollte das Problem der Ko- beziehungsweise Multimorbidität gerade bei der Versorgung chronisch Kranker stärker berücksichtigt werden. Der G-BA hat diesbezüglich einen ersten Vorstoß im Rahmen seiner Empfehlungskompetenz gemacht: Auf Grundlage des nach wie vor bestehenden gesetzlichen Auftrags, weitere Indikationen für strukturierte Behandlungsprogramme zu empfehlen, hat der G-BA keine Indikationen für neue eigenständige DMP, sondern stattdessen zunächst die Entwicklung von DMP-Modulen für bestimmte Indikationen empfohlen, die mit den bestehenden DMP bei Komorbidität verzahnt werden können. Nach einer systematischen Prüfung von Vorschlägen, die von der Fachöffentlichkeit nach einer entsprechenden Bekanntmachung eingereicht worden waren, hat der G-BA mit Beschluss vom 16. Mai 2006 Module für „Chronische Herzinsuffizienz“ und „Adipositas“ empfohlen (7). Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ist dieser Empfehlung gefolgt und hat den G-BA nun beauftragt, die Module zu entwickeln. Darüber hinaus hat der Unterausschuss DMP die DMP-Dokumentation indikationsübergreifend vereinfacht. Die Inhalte der überarbeiteten DMP-Dokumentation wurden im September 2007 vom Gemeinsamen Bundes­aus­schuss beschlossen (8). Die Dokumentation soll ab 2008 ausnahmslos elektronisch erfolgen. In diesem Zusammenhang sollen auch die für die Einschreibung der Versicherten erforderliche Dokumentation und der Datenfluss vereinfacht werden. Unsicher ist, wie sich die künftige Finanzierung der DMP durch den Gesundheitsfonds auf deren Weiterentwicklung auswirken wird.
Patientenbefragungen zufolge, die die Krankenkassen unter ihren Versicherten durchführen, erfreuen sich DMP einer wachsenden Akzeptanz. Patienten äußern sich vielfach zufrieden mit der Betreuung innerhalb der Programme. Erste Qualitätssicherungsberichte der Kassenärztlichen Vereinigungen liegen vor, weitere Evaluationsergebnisse werden im Lauf dieses Jahres erwartet. Der Gesetzgeber hält an dieser Versorgungsform fest. Nun gilt es, die Disease-Management-Programme unter Berücksichtigung bisheriger Erfahrungen sorgfältig weiterzuentwickeln, bürokratische Hemmnisse abzubauen und das gleichzeitige Vorliegen mehrerer chronischer Krankheiten in den Versorgungskonzepten zu berücksichtigen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(3): A 83–6

Anschrift des Verfassers
Dr. med. Andreas Willeke
Gemeinsamer Bundes­aus­schuss
Auf dem Seidenberg 3 a
53721 Siegburg
E-Mail: andreas.willeke@g-ba.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0308
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1.
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2.
Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit, Band III: Über-, Unter- und Fehlversorgung. Gutachten 2000/2001. Bundestags-Drucksache 14/6871.
3.
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7. Gemeinsamer Bundes­aus­schuss. http://www.g-ba.de/downloads/40-268-60/2006-05-16-dmp-Module_Gruende.pdf
8. Gemeinsamer Bundes­aus­schuss http://www.g-ba.de/downloads/39-261-477/2007-09-13-DMP-Doku-Anl1-5.pdf

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