ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2008Naturheilkunde: Manuelle Medizin ist in moderne Schmerztherapie integrierbar

THEMEN DER ZEIT

Naturheilkunde: Manuelle Medizin ist in moderne Schmerztherapie integrierbar

Dtsch Arztebl 2008; 105(3): A-87 / B-76 / C-76

Locher, Hermann

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Manuelle Medizin wird häufig auch von Krankengymnasten angewendet. Akupressur gehört zur manuellen Medizin, aber auch die Chirotherapie. Die manipulative Behandlung an der Wirbelsäule ist Ärzten vorbehalten. Foto: vario images
Manuelle Medizin wird häufig auch von Krankengymnasten angewendet. Akupressur gehört zur manuellen Medizin, aber auch die Chirotherapie. Die manipulative Behandlung an der Wirbelsäule ist Ärzten vorbehalten. Foto: vario images
Immer mehr Schmerzpatienten suchen Therapeuten mit manualmedizinischer Weiterbildung auf. Welche neurobiologischen Erklärungsmodelle stecken hinter der Wirkung der manuellen Medizin? Welche Therapierichtungen gibt es?
Die manuelle Medizin hat unter den komplementären Behandlungsmethoden von Schmerzen einen hohen Stellenwert erreicht. Unter dem Begriff „Manuelle Medizin“ sind alle Formen manueller Einwirkung auf den Körper des Patienten zusammengefasst mit diagnostischer, therapeutischer oder präventiver Zielsetzung. Verwandte Disziplinen sind unter anderem die Osteopathie, Chiropraxis und Vitalogie. Ergebnisse der neurobiologischen Grundlagenforschung lassen vermuten, dass manualtherapeutische Verfahren schmerzhemmende Systeme des Körpers aktivieren (1).
Die Diagnose ergibt sich aus Anamnese, klinischem Befund, bildgebender Diagnostik und gegebenenfalls Sonderuntersuchungen wie Labor oder neurologische Spezialtechniken. Darüber hinausreichende manuelle Funktionsanalysen, die mit der palpierenden Hand unter Provokation bestimmter Bewegungsrichtungen erstellt werden, geben die Indikation zur manuellen Mobilisierung oder Manipulation.
Bei der funktionsdiagnostischen Schmerzanalyse wird nach segmentalen Irritationspunkten gesucht. Sie reagieren auf funktionspalpatorische Schmerzprovokation und sind Ausdruck der Systemaktivierung bei einem nozizeptiv belasteten Metamer (Segment).
Die Techniken der manuellen Medizin sind an allen anatomischen Strukturen, beispielsweise Wirbelsäule, periphere Gelenke, Fascien, Sehnen, Muskulatur, Nerven und Viszera, anzuwenden. Auch das
kraniomandibuläre System, die Kopfgelenke und das intrakranielle Funktionssystem – also statovesti-buläre, statoakustische, okulo-vestibuläre und andere Schaltkreise – werden über manuelle Aktivierung trigeminaler Afferenzen und Hinterhornstrukturen im oberen Zervikalmark beeinflusst (2).

Neurophysiologische Erklärungsansätze
Die manuelle Medizin beeinflusst die Schmerzperzeption: Es werden vor allem die inhibitorischen, GABA(Gammaaminobuttersäure)-ergenen Neurone im Rückenmark angesteuert, Intensität und Qualität der Noziafferenz und der Schmerzfortleitung lassen sich durch manuelle Behandlung dämpfen (3, 4, 7). Neuere funktionskernspintomografische Untersuchungen deuten außerdem darauf hin, dass manualmedizinisch gezielt über propriozeptive Afferenzen die Schmerzverarbeitung im Gehirn modifiziert werden kann (6).
Viele Schmerzzustände des Bewegungsapparats, Funktionsstörungen der Viszera und auch Funktionsstörungen des peripheren Nervensystems sind bedingt durch Störungen der Beweglichkeit ihrer Einzelkomponenten. In der Folge entstehen Veränderungen der motorischen, sympathischen und zentralen Efferenzmuster im Sinne der somatopsychischen Systemaktivierung. Anfangs sind es biochemische Veränderungen wie Gewebsazidose, Hypoxie, neurogene Entzündung und primäre Hyperalgesie. Später folgen Strukturveränderungen wie Triggerpunkte, Muskelverkürzungen, Tendinosen, Kapselschrumpfungen, Atrophien und sekundäre Hyperalgesien. Die manuellen Therapietechniken nehmen auf diese Veränderungen Einfluss, indem sie hypomobile Gelenke remobilisieren, zum Beispiel durch Traktionen oder rasche, mit wenig Kraft auf das Gelenk ausgeübte Impulse, oder indem verkürzte Muskeln gedehnt werden. Mithilfe dieser Techniken sollen schmerzinhibitorische Systeme rekonditioniert werden. Krankengymnasten wenden manuelle Medizin oder Chirotherapie ebenfalls häufig an. Lediglich die manipulative Behandlung an der Wirbelsäule ist Ärzten vorbehalten. Auch Akupressur ist ein Bestandteil der manuellen Medizin, wobei entweder Akupunkturpunkte durch Druck stimuliert werden, oder auch Triggerpunkte durch die digitale Kompression zur Auflösung gebracht werden können. Dabei sind der Muskelstatus, die spezielle Schmerzpalpation und die nozizeptive Funktionsanalyse, die vor allem auf der Provokation schmerzverstärkender Bewegungsrichtungen basiert, für eine korrekte Schmerzdiagnose unerlässlich.
In der Manualmedizin hat der Therapeut meist mit drei verschiedenen Schmerztypen zu tun:
- dem gerichteten Rezeptorschmerz als Folge einer akuten, aber reversiblen Funktionsstörung mit mindestens einer schmerzfreien Bewegungsrichtung und einem segmentalen Projektionsschmerz; bei diesem Schmerztyp kann eine manuelle Manipulation ausreichen, um einen guten Behandlungseffekt zu erzielen
- der primären Hyperalgesie
als Ausdruck einer chronifizierten Funktionsstörung oder einer strukturellen Schädigung ohne schmerzfreie Bewegungsrichtung, aber mit Projektionsschmerz, der auch segmentübergreifend sein kann; das erste Neuron ist afferenzüberflutet; eine manuell-medizinische Intervention muss im Allgemeinen mit peripher wirksamen Analgetika oder einem nicht steroidalem Antirheumatikum kombiniert werden
- der sekundären Hyperalgesie als Ausdruck einer neuroplastischen Veränderung des zweiten Neurons mit allen Zeichen einer primären Hyperalgesie und zusätzlicher Allodynie, einem Ruheschmerz und
dem Fehlen jeglicher lokaler Gewebeveränderungen an der Topik
der Schmerzwahrnehmung; um die Schmerzen zu stillen, sind zentral wirksame Pharmaka, wie trizyklische Antidepressiva oder Antikonvulsiva, oder Medikamente mit Wirkung auf die neuronalen Kalziumkanäle, eventuell auch Opioide, erforderlich (6).
Funktionsstörungen der Wirbelsäule, die Schmerzen auslösen, sind oft sehr versteckt. Das belegt ein Fallbeispiel, welches exemplarisch zugleich eine mögliche Vorgehensweise in der manuellen Medizin aufzeigen soll.

Ein Fallbeispiel
Eine 54-jährige Frau stürzt rücklings auf eine Eisplatte, fällt auf das rechte Schulterblatt und die obere Brustwirbelsäule (BWS) und stößt sich dabei heftig den Hinterkopf. Die primäre Diagnostik erbringt keine Hinweise auf eine knöcherne oder ligamentäre Verletzung. Die Schulterprellung und die Schädelprellung heilen in drei bis vier Wochen zur Schmerzfreiheit aus. Im Laufe des nächsten Vierteljahres entstehen nach hochthorakal rechts ausstrahlende Schmerzen, die anfangs als eine Interkostalneuralgie gedeutet werden. Es schließen sich radikuläre Armschmerzen und zunehmende Hinterkopfschmerzen an. Verschiedenste diagnostische Maßnahmen, beispielsweise Schädel-CT, neurologische Untersuchungen einschließlich Liquorpunktion, apparative neurologische Diagnostik, Szintigrafie und Laboruntersuchung, bleiben ohne pathologischen Befund. Nur die Kernspintomografie der Halswirbelsäule (HWS) zeigt plurietagere Protrusionen, denen jedoch kein Krankheitswert beigemessen wird. Nach einem Jahr wird die Patientin einer Schmerztherapie zugeführt, bei der sie mit transdermalem Fentanyl, 200 mg Diclofenac pro die, Pregabalin, Amitriptylin und Tetrazepam behandelt wird. Unter dieser Medikation erfährt sie eine „Distanzierung vom Schmerzgeschehen“, aber nur eine unwesentliche Schmerzreduktion. Weiterhin bestehen eine erhebliche Beeinträchtigung des Wohlbefindens und zunehmende Zeichen der Arzneimittelintoxikation. Drei Jahre nach dem Unfallereignis wird durch einen Manualdiagnostiker eine extreme Hypomobilität im Bereich der oberen BWS und des zervikodorsalen Übergangs festgestellt (HWS Rotation: 10/0/10 Grad), bei deren Funktionsanalyse und Provokation die Schmerzen in den verschiedenen Körperteilen akzentuierbar sind. Nach Ausschluss aller Kontraindikationen gelingt eine manipulative Lösung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts.
Bei der dabei angewandten modifizierten Osteopathentechnik legt der Behandler den Daumenballen unter den betroffenen Querfortsatz und sucht dort Tiefenkontakt. Durch eine Impulsbewegung mit dem Oberkörper des Therapeuten auf die verschränkten Arme des auf dem Rücken liegenden Patienten setzt der Arzt einen gerichteten, schnellen, aber leichten Impuls, der die blockierten Wirbel im zervikodorsalen Übergang wieder beweglich macht (diese Technik ist der Chiropraktik zuzuordnen, wobei die Grenzen zwischen allen manualmedizinischen oder manualtherapeutischen Schulen fließend sind). Nachdem die Behandlung eine Woche später wiederholt wird, ist die Patientin weitestgehend schmerzfrei. Sie nimmt keine Medikamente mehr und wäre bei ausschließlich schulmedizinscher Versorgung möglicherweise irgendwann operiert worden.
Gelegentlich werden bei solchen Kasuistiken mangels struktureller Befunde psychopathologische Ursachen vermutet, unter Umständen mit fatalen Folgen für die Patienten. Unberührt davon sind sämtliche psychischen oder psychosozialen Dispositionsfaktoren, einschließlich aller psychosozialen Folgezustände von Schmerzkrankheiten. Sie müssen in der Schmerzanalyse selbstverständlich berücksichtigt werden. Es gibt aber auch rein somatische Störungen im funktionellen Bereich, wie die beschriebene Kasuistik belegt.

Risikobewertung
Durch die Entwicklung und die ausschließliche Anwendungsempfehlung der sanften Manipulation (5) durch die Seminare der Deutschen Gesellschaft für Manuelle Medizin (DGMM) ist die Anwendung manueller Techniken, selbst an der Halswirbelsäule, gefahrlos geworden. Voraussetzungen sind
- präzise anatomische Orientierung
- Tiefenkontakt, also eine sichere Positionierung der manipulierenden Hand
- Vorspannung, wobei 90 Prozent der beabsichtigten Kraftmenge in Manipulationsrichtung ohne Impuls unter sicherem Tiefenkontakt eingeleitet wird
- diagnostische Probemobilisation durch einen manipulativen Impuls mit einer im Vergleich zur Versorgung höchstens zehn Prozent betragenden Kraft.
Eine schnelle Krafteinwirkung auf ein System, das sich in einer Endstellung befindet, sollte unbedingt vermieden werden und widerspricht den Richtlinien der DGMM, also zum Beispiel die Manipulation der Halswirbelsäule in einer Rotationsstellung von 70 oder 80 Grad oder in einer extremen Kyphosierungs- oder Lordosierungsstellung.
In den Seminaren der DGMM wurden die Diagnose- und Behandlungstechniken systematisiert, standardisiert und inhaltlich zu einer hochmodernen, risikofreien Anwendung weiterentwickelt (5). Die „rüde“ Manipulation, die eine mögliche Gefahr der Gewebsschädigung, insbesondere im Bereich der Halswirbelsäule birgt, wo die Arteria vertebralis, neurale und thekale Strukturen sowie auch ossäre Strukturen durchaus gefährdet sein können, gilt heute als obsolet. Die korrekte Ausführung eines manipulativen Impulses erfordert langjährige Übung, Konzentration des Behandlers und die Beachtung sämtlicher Behandlungsregeln einschließlich aller Kontraindikationen.

Gute Compliance
Manuelle Medizin kann als Schmerztherapie bei verschiedensten Funktionsstörungen und Erkrankungen am Bewegungsorgan, am
peripheren und zentralen Nervensystem und den Viszera angewandt werden. Ziel der manuellen Therapie ist es, den normalen Bewegungsspielraum von Gelenken wiederherzustellen, das heißt, reversible Bewegungsstörungen im Bereich der Wirbelsäule und auch der übrigen Gelenke unseres Körpers werden behandelt. Es haben sich verschiedene manualtherapeutische Techniken und Schulen herausgebildet. Obwohl sie sich in der Schwerpunktsetzung unterscheiden, sind sich die Verfahren in ihrem Behandlungsprinzip ähnlich. Derzeit wird versucht, die verschiedenen Ansätze zusammenzuführen. Die starke Nachfrage und die gute Compliance der Patienten belegen die zunehmde Bedeutung dieser komplementärmedizinischen Fachrichtung.

Kontraindikationen
- Tumor und Tumormetastasen
- Bakterielle Spondylitiden
- Bakterielle Gelenkinfektionen
- Trauma mit Strukturbeeinträchtigung
- Floride rheumatoide Arthritis
- Floride Wurzelkompression
- Floride Monoradikulitiden verschiedenster Genese
- Degenerative oder posttraumatische Instabilität
- Ausgeprägte Hypermobilität mit rezidivierenden Funktionsstörungen
- Floride Myositiden et cetera

Dr. med. Hermann Locher
Wissenschaftlicher Koordinator der Deutschen
Gesellschaft für Manuelle Medizin, 88316 Isny

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0308

Weitere Informationen unter: www.aerzteseminar-mwe.de
und www.dgmm.de

Anwendungsbeispiele und Indikationsgruppen
- Kopfschmerzen, die auf Muskelverspannungen, Blockierungen der Kopfgelenke und darunterliegender HWS-Abschnitte, Blockierungen der BWS und kraniomandibuläre Dysfunktionen zurückzuführen sind
- Tinnitus, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Dysphagien, Globusgefühl
- Trigeminusneuralgiforme Schmerzzustände im Gesicht bei Ausschluss organischer Ursachen
- Nackenschmerzen, Zervikobrachialgien, Zervikodorsalgien, HWS-Stenosen, Foraminalstenosen der HWS, HWS-Bandscheibenvorfälle
- Muskuläre Dysbalancen mit subakromialem Schmerzsyndrom, Impingement-Syndrom, Triggerpoints in allen Muskelgruppen, Epikondylopathien, Engpasssyndrome, periphere Dysästhesien und Schwellungszustände der Hände als Folge von subklavikularen oder Skalenusengen
- Thorax- und Rückenschmerzen bei BWS- und Kostovertebralblockierungen, Sternokostal- und Sternoklavikulardysfunktionen mit Schmerzen
- Lumbale und lumbosakrale Dysfunktions- und Schmerzzustände mit pseudoradikulären und radikulären Ausstrahlungen einschließlich
aller komplexer Zustände von Funktionsstörungen der Kreuzdarmbeingelenke mit reaktiven muskulären und statischen Störungen, chronischer Kreuzschmerz
- alle posttraumatischen Bewegungsstörungen an der Wirbelsäule und den Extremitäten bei ausreichender ossärer und ligamentärer Stabilität. Zahlreiche degenerative und postentzündliche Bewegungsstörungen peripherer Gelenke
- Erzeugung schmerzinhibitorischer Afferenzen außerhalb der betroffenen Körperabschnitte zur Lösung schmerz- und nozireaktiver Verspannungen der Muskulatur, die zum eigenständigen Krankheitsbild werden können.
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1.
Heymann W Böhni U Locher H: Grundlagenforschung trifft Manualmedizin. Ergebnisse der Bodenseekonferenz deutschsprachiger Manualmediziner, Bad Horn Juli 2005, Man Med 2005; 43: 385–94.
2.
Neuhuber WL: Funktionelle Neuroanatomie des craniocervicalen Übergangs. Die obere Halswirbelsäule Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005.
3.
Sandkühler J, Ruscheweyh R: Opioids and central sensitization. I Preemptive analgesia. Eur J Pain 2005; 9: 145–8. MEDLINE
4.
Mense S: Pathophysiologie des Rückenschmerzes und seine Chronifizierung. Schmerz 2001; 15: 413–7. MEDLINE
5.
Bischoff HP: Chirodiagnostische und chirotherapeutische Technik, 4. Auflage, Spitta Verlag Balingen 2002.
6.
Giesecke T, Gracely RH, Clauw DJ, Nachemson A, Dück MH, Sabatowski R, Gerbershagen HJ, Williams DA, Petzke F: Zentrale Schmerzverarbeitung beim chronischen Rückenschmerz. Schmerz 2006; 20: 411–7. MEDLINE
7.
Steven Z. Georg, M.D. Bishop et al., Immediate effects of spinal manipulation of thermal pain sensivity. An experimental study, BMC musculosceletal disorders 2006, 7: 68. MEDLINE
1. Heymann W Böhni U Locher H: Grundlagenforschung trifft Manualmedizin. Ergebnisse der Bodenseekonferenz deutschsprachiger Manualmediziner, Bad Horn Juli 2005, Man Med 2005; 43: 385–94.
2. Neuhuber WL: Funktionelle Neuroanatomie des craniocervicalen Übergangs. Die obere Halswirbelsäule Springer Medizin Verlag Heidelberg 2005.
3. Sandkühler J, Ruscheweyh R: Opioids and central sensitization. I Preemptive analgesia. Eur J Pain 2005; 9: 145–8. MEDLINE
4. Mense S: Pathophysiologie des Rückenschmerzes und seine Chronifizierung. Schmerz 2001; 15: 413–7. MEDLINE
5. Bischoff HP: Chirodiagnostische und chirotherapeutische Technik, 4. Auflage, Spitta Verlag Balingen 2002.
6. Giesecke T, Gracely RH, Clauw DJ, Nachemson A, Dück MH, Sabatowski R, Gerbershagen HJ, Williams DA, Petzke F: Zentrale Schmerzverarbeitung beim chronischen Rückenschmerz. Schmerz 2006; 20: 411–7. MEDLINE
7. Steven Z. Georg, M.D. Bishop et al., Immediate effects of spinal manipulation of thermal pain sensivity. An experimental study, BMC musculosceletal disorders 2006, 7: 68. MEDLINE

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