ArchivDeutsches Ärzteblatt3/2008DRG-Dokumentation: Hoffnung für genervte Ärzte

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DRG-Dokumentation: Hoffnung für genervte Ärzte

Dtsch Arztebl 2008; 105(3): A-121 / B-109 / C-109

Diefert, Kerstin; Rapp, Dr. Boris

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Foto: Peter Wirtz In den meisten Kliniken sind Ärzte für die DRG-Codierung verantwortlich. Auch wegen des Ärztemangels denken immer mehr Arbeitgeber um.
Foto: Peter Wirtz In den meisten Kliniken sind Ärzte für die DRG-Codierung verantwortlich. Auch wegen des Ärztemangels denken immer mehr Arbeitgeber um.
In den meisten Kliniken sind Ärzte für die DRG-Codierung verantwortlich. Auch wegen des Ärztemangels denken immer mehr Arbeitgeber um.

Dem Gedanken folgend, dass der Arzt mit der Codierung die Rechnung schreibt, codieren in Deutschland in der Regel die Ärzte die DRG-Diagnosen und -Prozeduren. Nur wenige Visionäre haben sich für andere Modelle entschieden. Sie argumentieren, dass die rein ärztliche Codierung Risiken birgt – vor allem jenes, dass die Codierung unvollständig und „lieblos“ sei.
In Zeiten eines Ärztemangels punkten aber zunehmend mehr Klinikarbeitgeber bei den Ärzten, indem sie sie von administrativen Tätigkeiten entlasten. Bei der Wahl des optimalen Codiermodells spielen darüber hinaus auch die Kosten eine wichtige Rolle. In erster Linie ist dabei zu unterscheiden, ob die Kosten im Zusammenhang mit dem Codierungsmodell stehen oder unabhängig davon sind. Entsprechend haben unabhängige Aufwendungen, wie die Lizenzkosten für den Grouper und die dafür anfallenden Wartungskosten/Updates keinen Einfluss auf die Wahl des optimalen Codiermodells für ein Krankenhaus. Abhängige und damit entscheidungsrelevante Kosten sind hingegen die Personalkosten.
Das ärztliche Codiermodell. Für die Kostenbetrachtung des ärztlichen Codiermodells sind die Gehaltsstufen im ärztlichen Dienst zu berücksichtigen. So ist die Codierung ausschließlich durch Oberärzte im Vergleich zur Codierung durch Assistenzärzte sehr kostenintensiv. Eine Reduzierung dieser Kosten durch die Aufteilung der Codierung auf alle Ärzte ist anzuraten. Unter diesen Voraussetzungen ist auch ein Austausch unter den Ärzten im lernenden System möglich.
Es entstehen weitere Kosten auf- grund von Kostenträgeranfragen. Im Rahmen dieser Prüfung entstehen neben der Fallcodierung Kosten für die Bearbeitung dieser Anfragen. Je Prüfereignis benötigt die Patientenverwaltung etwa vier Minuten. Die ärztliche Prüfung wird auf bis zu weitere zehn Minuten geschätzt. Aber nicht nur in diesem Zusammenhang wird die Codierqualität zu einem entscheidenden Faktor. Ebenso entstehen Erlösausfälle wegen unzureichender Codierung, auf die die Kostenträger in der Regel nicht aufmerksam machen. Um diese Vergütungsausfälle ermitteln zu können, kann eine Aktenprüfung für ein Krankenhaus unterstützend sein. Hierbei wird die Codierung geprüft und auf Schwachstellen aufmerksam gemacht.
Das Profiler-Modell. Das Profiler-Modell beschreibt eine erste Alternative zur reinen Codierung durch Ärzte. Dabei codieren die Ärzte wie bisher. Allerdings erfolgt eine Plausibilitätsprüfung des Fallabschlusses vor der Datenübermittlung durch speziell ausgebildete Mitarbeiter der Verwaltung. Diesen Profilern stehen dafür jedoch nur die im EDV-System erfassten Informationen, das heißt hauptsächlich Diagnosen und Prozeduren, zur Verfügung, nicht die gesamten physischen Krankenakten der Patienten.
Die wesentlichen Aufgaben der Profiler bestehen in der Plausibilitätsprüfung der medizinischen Codierung sowie deren Genauigkeit und dem Abgleich der Daten mit den Codierrichtlinien. Die dadurch gewonnenen Erkenntnisse und das spezielle Fachwissen der Profiler dienen als Grundlage für Codierbesprechungen mit den behandelnden Ärzten. Mit der Besprechung der Auffälligkeiten werden den Ärzten allgemeine Codierhinweise gegeben, und es wird gleichzeitig auf Fehler aufmerksam gemacht. Weiterhin steht den Ärzten ein Ansprechpartner für Rückfragen hinsichtlich der Codierung und/oder Abrechnung zur Verfügung. In diesem Zusammenhang gehört auch die Zusammenarbeit mit den Entgeltverantwortlichen der Fachabteilung oder mit Mitarbeitern aus
dem DRG-Management. Zusätzlich zählt die Bearbeitung von Krankenkassenanfragen im Sinne einer Weiterleitung und Nachhaltung zu dem Aufgabenbereich der Profiler.
Vorteilhaft an diesem Konzept ist die Verknüpfung zwischen der Verwaltung und den Ärzten. Neben der Prüfung des Codiergeschehens kann die Zusammenarbeit auch für andere Belange genutzt werden. Problematisch ist jedoch, dass die Codierung ohne einen Abgleich mit der Patientenakte stattfindet. Hier kann die Einführung der elektronischen Patientenakte unterstützend wirken, weil dann die medizinische Dokumentation im PC einzusehen ist. 1
Bei diesem Modell überprüft zwar eine weitere ausgebildete Kraft den Fallabschluss durch Ärzte, jedoch fehlen wichtige Informationen aus der Krankenakte und zu den Patienten, um den Fall so optimal und aufwandsgerecht wie nötig abzubilden. Positiv zu bewerten ist, dass nicht unbedingt eine Neueinstellung einer zusätzlichen Berufsgruppe erforderlich ist, weil der Bedarf durch Weiterbildung vorhandener Mitarbeiter gedeckt werden kann.
Das Coder-Modell. Eine weitere Wahlmöglichkeit der Krankenhäuser für die Optimierung der Codierung ist das in Australien entstandene Coder-Modell. Nach der umfassenden Dokumentation der Diagnosen, Prozeduren und Operationen liegt der Hauptteil der Codierung bei speziell ausgebildeten Codierern. Grundlage für die Verschlüsselung sind alle Belege, die während der Episode entstanden sind. Damit findet ein vollständiger Abgleich zwischen der Codierung und der Dokumentation statt.
Die Anpassung in Deutschland an dieses Modell erfolgt über medizinische Dokumentations-/Codierassistenten. Hierfür haben sich Mitarbeiter aus der Pflege oder der Verwaltung in den Grundlagen der medizinischen Dokumentation, den Codierrichtlinien, der Codierung der verschiedenen Fachabteilungen, den MDK-Prüfungen oder auch des Case-Managements weiterqualifiziert. Die damit entstehenden Kernkompetenzen bewirken eine Verbesserung der Codierqualität. Mit einer zentralen Codierungsabteilung in einem Krankenhaus wird ein breiteres Wissen über eine medizinische Fachabteilung hinaus gefördert. Darauf aufbauend kann eine konstante Qualität geschaffen werden. Somit übt die zum Teil hohe Fluktuation vor allem bei jungen Ärzten keinen Einfluss mehr auf die Codierung aus. Weiterhin ist die Motivation der Mitarbeiter für diese Tätigkeit vorteilhaft, weil die Codierung von den Dokumentations-/Codierassistenten als berufliche Verbesserung angesehen wird.
Ökonomisch betrachtet wird diese Berufsgruppe zwar geringer vergütet als die Ärzteschaft und mindert damit den finanziellen Aufwand, allerdings wird im Vergleich zum Profiler-Modell eine zusätzliche Berufsgruppe geschaffen. Zudem entsteht ein Mehraufwand in der täglichen Ablaufroutine, weil auch in diesem Modell der Coder kein exaktes Fallwissen hat und nicht über Patientenkenntnisse verfügt. So kommt es während der retrograden Codierung zwangsläufig zu Rückfragen. Wichtige Grundlage ist damit die genaue Dokumentation, um den Mehraufwand durch die zusätzliche Schnittstelle im Prozess so gering wie möglich zu halten. Problematisch ist, dass die bislang codierenden Ärzte durch den Wegfall der Codiertätigkeit eventuell auch den Bezug zu den Fallerlösen verlieren.
Das Fallbegleiter-Modell. Eine Weiterentwicklung des Coder-Modells sind die DRG-Fallbegleiter. Hier „begleiten“ speziell ausgebildete Fachkräfte den Patienten während des stationären Aufenthalts, indem sie bei Visiten und anderen Besprechungen anwesend sind. Parallel codieren sie den Fall fortlaufend, sodass zu jedem Zeitpunkt die aktuelle Codierung verfügbar ist.
Anders als bei Codern wird im Fallbegleiter-Modell nicht retrospektiv codiert, das heißt, ein Einfluss auf das Patientenmanagement (etwa die Verweildauer) bleibt somit möglich. Der Fallbegleiter ist Berater des Behandlungsteams in wirtschaftlichen Fragen. Er deckt Dokumentationslücken bereits während der Behandlung auf und überprüft im Optimalfall jeden Arztbrief auf Abrechnungskonformität, bevor dieser das Haus verlässt. Je nach Konzept lassen sich im Fallbegleiter-Modell auch Case-Management-Strukturen etablieren. Der Fallbegleiter übernimmt dann auch sozialmedizinische Aufgaben (etwa die Verlegung ins Pflegeheim).
Ein einheitliches Codiermodell für die DRG-Dokumentation ist in Deutschland derzeit noch nicht in Sicht. Jedes Krankenhaus muss für sich selbst entscheiden, wie die Codierung bestmöglich organisiert werden kann. Hier ist insbesondere der Grad der Einbindung der behandelnden Ärzte von großer Relevanz. Die richtige Entscheidung sollte demnach wohlüberlegt sein, und im optimalen Fall sollte mit einer Pilotphase begonnen werden. n
Kerstin Diefert, Dr. Boris Rapp
E-Mail: kerstin.diefert@mediclin.de
boris.rapp@mediclin.de
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