ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2008Vertragsarztrechtsänderungsgesetz: Perspektiven der sektoren- übergreifenden Diabetesversorgung

THEMEN DER ZEIT

Vertragsarztrechtsänderungsgesetz: Perspektiven der sektoren- übergreifenden Diabetesversorgung

Dtsch Arztebl 2008; 105(4): A-149 / B-134 / C-134

Scheible, Daniel; Neises, Gudrun; Schlegel, Thomas

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Hausärzte übernehmen bei den Diabetikern in der Regel die Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination weiterer Maßnahmen. Foto: Caro
Hausärzte übernehmen bei den Diabetikern in der Regel die Langzeitbetreuung, Dokumentation und Koordination weiterer Maßnahmen. Foto: Caro
Mit der gesetzlichen Neuregelung, die seit Beginn des Jahres 2007 gilt, kann
die Qualität der Versorgung der Patienten positiv beeinflusst werden.

Die Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus ist heute schon einer der größten Posten in den Budgets der Krankenkassen. Experten rechnen zudem mit einem starken Anstieg sowohl der Patientenzahlen als auch der Kosten. Bliebe alles beim Alten, sei für Deutschland im Jahr 2010 bundesweit mit bis zu zehn Millionen Diabetikern und jährlichen Ausgaben von 40 Milliarden Euro für die Kran­ken­ver­siche­rungen zu rechnen (4). Seit einiger Zeit versucht die Politik gegenzusteuern. Als effektive Maßnahme wird die stärkere Integration von Versorgungsleistungen erachtet. Doch die konsequente Überwindung der Sektorengrenzen scheiterte bisher oft an den starren Regelungen des Vertragsarztrechts.
Anfang 2007 ist das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) in Kraft getreten, das die Aufhebung der Sektorengrenzen ermöglicht. Damit ergeben sich lange geforderte Möglichkeiten der Verzahnung von stationären und ambulanten Leistungen. Der Weg hin zu einer stärker integrierten Versorgung ist geebnet.
Die Versorgung von Diabetikern erfolgt in Deutschland auf drei Ebenen. Hausärzte betreuen den überwiegenden Teil (circa 90 Prozent) der Typ-II-Diabetiker. Jeder Hausarzt versorgt im Durchschnitt etwa 100 Diabetespatienten. Typ-I-Diabetiker und die übrigen zehn Prozent Typ-II-Diabetiker werden in Schwerpunktpraxen von Fachärzten oder in Krankenhausambulanzen behandelt (5). Um die Behandlung der Typ-II-Diabetiker indikationsgesteuert systematisch zu koordinieren und um eine Therapie nach gesichertem medizinischem Wissensstand bieten zu können, sind seit 2003 in allen Bundesländern entsprechende Disease-Management-Programme (DMP) eingeführt worden. DMP streben nach § 137 f SGB V die stärkere Integration der Versorgungsleistungen mit dem Ziel an, eine qualifizierte Behandlung über die gesamte Versorgungskette zu gewährleisten. Bezogen auf den Diabetes mellitus Typ II hebt die Anlage 1 der Risiko­struk­tur­aus­gleichsverordnung in ihrer Fassung vom August 2005 explizit hervor, dass dies die Zusammenarbeit aller Sektoren erfordere.

Mehr Kooperationen möglich
In der Regel sind es im Rahmen von DMP die teilnehmenden Hausärzte, welche die Langzeitbetreuung, die Dokumentation und die Koordination der weiteren Maßnahmen zur qualifizierten Versorgung der Diabetespatienten übernehmen. Die Weitervermittlung der Patienten an die jeweils kompetenten Kollegen erfolgt dann per Überweisung. So gelangen die Patienten zu den entsprechenden Fachärzten oder stationären Einrichtungen, an die dann auch die Daten der Patienten übermittelt werden müssen.
In Teilbereichen sind aber auch bisher schon Kooperationen möglich gewesen, die über die relativ lose Vernetzung innerhalb eines DMP deutlich hinausgehen. So können sich Hausärzte und Diabetologen zum Beispiel in der Rechtsform der Gesellschaft bürgerlichen Rechts (BGB-Gesellschaft) zu Praxisgemeinschaften zusammenfinden. Die Ärzte üben ihre Tätigkeit dann in gemeinsamen Praxisräumen aus und bilden dabei eine Kostengemeinschaft, im Abrechnungsverhältnis zur jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) treten sie aber selbstständig auf. Gründen sie dagegen eine Gemeinschaftspraxis (seit dem Inkrafttreten des VÄndG eine „Berufsausübungsgemeinschaft“), werden sie im Abrechnungsverhältnis zur KV als wirtschaftliche Einheit behandelt.
Außerdem können seit dem GKV-Modernisierungsgesetz vom 1. Januar 2004 fachübergreifende Kooperationen nach § 95 SGB V gegründet werden – die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ). Dabei handelt es sich um Zusammenschlüsse von zugelassenen Leistungserbringern im Gesundheitswesen. Gesellschafter eines MVZ können alle zugelassenen Leistungserbringer nach SGB V sein, also beispielsweise (Fach-)Ärzte, Apotheker, Physiotherapeuten – aber auch Krankenhäuser. MVZ müssen einen ärztlichen Leiter haben, welcher Mitglied derjenigen KV ist, in deren Bezirk das MVZ seinen Sitz hat. Das MVZ kann dann die ambulante Versorgung durch angestellte Ärzte anbieten. Das war vor 2004 in Deutschland nicht möglich und stellt einen wesentlichen Schritt hin zur Überwindung sektoraler Grenzen in der medizinischen Versorgung dar. Spezialisiert sich ein MVZ nun auf die Diabetesversorgung, so kann es Diabetologen, Diabetesberater und Diabetesassistenten einstellen, aber zum Beispiel auch einen Augenarzt oder einen Nephrologen. Für Kliniken, die sich auf die Diabetesversorgung spezialisieren, ist die Beteiligung an einem solchen MVZ interessant, da das MVZ dann als Zuweiser für die Patienten dient. Das VÄndG eröffnet den Kliniken jedoch noch zahlreiche weitere Möglichkeiten.
Neben dem DMP war die integrierte Versorgung (IV) das wesentliche Bindeglied zwischen den Sektoren (§ 140 a SGB V). Das VÄndG hat diese Grenzen aufgehoben und auch neue Kooperationsmöglichkeiten geschaffen, die vor allem die spezialisierte Zusammenarbeit zwischen den Heilberufen begünstigen.
So hat beispielsweise ein Krankenhausarzt nun die Möglichkeit, gleichzeitig auch in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung tätig zu sein. Das kann er im Rahmen eines MVZ als angestellter Arzt tun, aber auch in der eigenen Praxis. Damit die Anforderungen des Versorgungsauftrags erfüllt werden, ist es nun auch möglich, auf der Basis einer sogenannten Teilzulassung zu arbeiten. Damit reduziert sich die Präsenzpflicht des Arztes in der ambulanten Versorgung auf die Hälfte der Zeit (nach dem Bundesmantelvertrag mindestens zehn Stunden pro Woche) – allerdings auch das zur Verfügung stehende Leistungsvolumen. In einer solchen Konstellation könnte ein im Krankenhaus angestellter Diabetologe nun auch ambulante diabetologische Leistungen erbringen – in eigener Praxis, angestellt in fremder Praxis oder in einem MVZ. Über diese ambulante Versorgung kann die spezialisierte Tätigkeit mit anderen Leistungserbringern spezifisch im Bereich der Diabetologie verzahnt werden.

Optimierung der Kosten
Mithilfe des neuen vertragsarztrechtlichen Instituts der Teilgemeinschaftspraxis ist es möglich, sich mit einem Hausarzt, Augenarzt, Nephrologen, Chirurgen oder mit Angehörigen anderer, ergänzender Fachgebiete überörtlich zusammenzuschließen. Diese erhalten ihre Selbstständigkeit und eigene Praxis aufrecht und erbringen nur im gemeinsamen Leistungsspektrum Diabetes gemeinsame, aufeinander aufbauende Leistungen. Die Leistungen werden zusammen abgerechnet, die Erlöse im Innenverhältnis zwischen den Beteiligten verteilt. Damit erhöht sich die Qualität der Versorgung aufgrund deutlich verbesserter Kommunikation und Abstimmung zwischen den Ärzten. Es entsteht aber auch eine gemeinsame wirtschaftliche und verbindliche Zusammenarbeit. Eine solche Struktur ermöglicht parallel eine Teilnahme an der integrierten Versorgung – allerdings ist die Teilnahme nicht zwingend. Sie kann optional gewählt werden, wenn die wirtschaftlichen Faktoren passen und die Beteiligten darin einen Vorteil sehen. Ist dies nicht erkennbar, bleibt die Versorgung weiterhin sektorenübergreifend integriert.
Neben diesen Möglichkeiten ergeben sich aus dem VÄndG noch weitere Formen der Zusammenarbeit, welche die Diabetesversorgung sektorenübergreifend begünstigen. So können weitere Ärzte angestellt werden, es können Zulassungen in eine Praxis (dauerhaft) eingebracht werden (wie im MVZ), und es können überörtliche Gemeinschaftspraxen gebildet werden (auch KV-übergreifend). Näheres dazu ist in dem zum 1. Juli 2007 in Kraft getretenen Bundesmantelvertrag geregelt.
Die mit dem VÄndG einhergehenden Liberalisierungen können die Qualität der Versorgung der Patienten positiv beeinflussen. Der überörtliche Einsatz von medizinischen Spezialisten zu einem wirtschaftlicheren Preis kann ein positiver Nebeneffekt der Gesetzesänderung sein, aber auch die Optimierung der Praxis- und Behandlungskosten im Rahmen von ärztlichen Kooperationen. Krankenhäuser und niedergelassene Ärzte werden sich daher mit einem medizinischen Fokus enger miteinander verzahnen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(4): A 149–50


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gudrun Neises
Dekanin Fachbereich Wirtschaft & Medien
Fachärztin für Innere Medizin & Endokrinologie,
Diabetologie
Europa Fachschule Fresenius gGmbH
Limburger Straße 2, 65510 Idstein
E-Mail: neises@fh-fresenius.de
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1.
Baehring T, Hüfken V, Nagel H: Ergebnisbericht zur 3. Online-Umfrage des DDZ Düsseldorf 2006. www.diabetes-panel.de (12. 1. 2007).
2.
Kassenärztliche Bundesvereinigung: Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung 2005. Zahlen, Fakten, Informationen. URL: http://daris.kbv.de/daris/doccontent.dll?LibraryName= EXTDARIS^DMSSLAVE&SystemType=2&LogonId=a960bec2fd028be928d9fc7ee2030a38&DocId=003752616&Page=1 (19. 1. 2007).
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Nagel H, Baehring T, Scherbaum WA: Diabetesversorgung. Deutliche regionale Unterschiede. Dtsch Arztebl 2006; 103(7): A 394–8. VOLLTEXT
4.
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