ArchivDeutsches Ärzteblatt4/2008Wissensmanagement in der Medizin: Die praktische Umsetzung ist komplex

THEMEN DER ZEIT

Wissensmanagement in der Medizin: Die praktische Umsetzung ist komplex

Dtsch Arztebl 2008; 105(4): A-151 / B-136 / C-136

Bals, Robert; Middeke, Martin; Klose, Klaus Jochen

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LNSLNS Wissen hat für eine gute medizinische Versorgung einen hohen Stellenwert.
Die Einführung eines Konzepts zum Wissensmanagement erfordert operative und strategische Maßnahmen, interdisziplinäre Zusammenarbeit und eine offene Kommunikation.

Medizinisches Handeln entwickelt sich immer mehr zu einer wissensintensiven Dienstleistung in einer Informationsgesellschaft (1). Die Menge an verfügbarem Wissen nimmt stetig zu. Einerseits werden wir mit Informationen überflutet, andererseits finden wir nicht, was wir suchen. Die Herausforderung ist nicht mehr nur, möglichst viel Wissen zu erwerben, sondern dieses zeitgerecht zu filtern und anzuwenden. Gerade im Gesundheitswesen findet eine zeitgemäße Bereitstellung des Faktors „Wissen“ noch nicht umfassend statt, obwohl medizinische Dienstleistungen stark von nicht materiellen Komponenten wie Wissen abhängen. Kürzlich wurden die Ergebnisse einer Befragung von Ärzten im Deutschen Ärzteblatt vorgestellt (2), wonach für diese die Informationsbeschaffung einen hohen Stellenwert hat und zur Durchführung angemessener Behandlungsschritte ad hoc benötigt wird. Obwohl in vielen Bereichen Informations- und elektronische Dokumentationssysteme Einzug gehalten haben, ist Informationsbeschaffung meist noch sehr zeitaufwendig und komplex. Auch eine groß angelegte Umfrage in deutschen Krankenhäusern und Arztpraxen zeigte, dass Ärzte die Beschaffung von Informationen als wesentlich betrachten (4). Bücher und Fachzeitschriften besitzen eine hohe Akzeptanz, Informationen aus dem Internet wurden wegen der teilweise fehlenden Qualitätsmaßstäbe zum Zeitpunkt der Untersuchung (2003) geringer eingeschätzt.
Die praxisgerechte Zusammenführung von Wissen, die zeitkritische Verfügbarkeit und die Anwendung bereiten oft Schwierigkeiten. Drei Beispiele demonstrieren, wie sich Werkzeuge zur Bereitstellung von Wissen in der praktischen Medizin realisieren lassen (Kästen 1–3).
Leitlinien, klinische Pfade und Standardprozeduren sind wichtige Werkzeuge, um Wissen zu implementieren. Implementierung meint in diesem Zusammenhang den Transfer von Handlungsempfehlungen in individuelles, patientenorientiertes Handeln.
- Medizinische Leitlinien oder Richtlinien nationaler oder internationaler Fachgesellschaften dienen dazu, umfangreiches Wissen zu einer Versorgungsaufgabe darzulegen, zu bewerten und das aktuelle Vorgehen der Wahl zu definieren. Untersuchungen zeigen allerdings, dass diese Leitlinien oft nur unzureichend implementiert werden können (5, 6). Wo dies jedoch gelingt, kann eine Verbesserung der Versorgung erreicht werden.
- Unter „klinischen Pfaden“ versteht man ein Steuerungsinstrument, das die optimale Abfolge eines speziellen, gut definierten Behandlungsangebots mit seinen diagnostischen und therapeutischen Leistungen in einer zeitlichen Abfolge darstellt (8).
- Standardprozeduren (engl., standard operation procedure, SOP) sind Dokumente, die das Vorgehen innerhalb eines Prozesses beschreiben. Häufig wiederkehrende Arbeitsabläufe werden textlich beschrieben und den Ausführenden erklärend an die Hand gegeben. Beispielsweise zeigte sich, dass die Einführung einer SOP, aufbauend auf einer Leitlinie zur Therapie von Patienten mit septischem Schock, den Verlauf der Erkrankung wesentlich verbessert (9).
Wissensmanagement umfasst weit mehr als die Umsetzung von Richt- und Leitlinien, Pfaden und SOPs. Dieses explizite Wissen ist wichtiger Bestandteil, das implizite Organisationswissen „in den Köpfen“ ist wahrscheinlich ebenso umfangreich. Ziele eines Wissensmanagements sind die Kombination von Wissensquellen aus medizinisch-inhaltlichem und prozeduralem Organisationswissen und dessen Implementierung.
In der Wirtschaft haben „Wissensmanagement“ und „Wissensbilanzen“ einen festen Platz, ohne dass Konzepte hierzu bislang regelmäßig umgesetzt werden konnten. Im Gegensatz zum Wissensmanagement betrachtet die Wissensbilanz das Wissen einer Organisation aus strategischer Sicht und konzentriert sich auf die Messung des intellektuellen Bestands. Zur praktischen Gestaltung und Ausarbeitung einer Wissensbilanz für ein Krankenhaus müssen zunächst die Inhalte einer Wissensbilanz bestimmt werden. Dann können die Prozesse definiert werden, mit denen eine Wissensbilanz erstellt und dargestellt wird. Die Wissensbilanz dient zunächst der Außendarstellung des Unternehmens sowie darüber hinaus auch der Feststellung des erreichten Niveaus, um dieses im Weiteren kontinuierlich verbessern zu können. Ein Charakteristikum an Kliniken ist die Fokussierung auf einige spezielle Leistungen, die dann mit hoher Kompetenz ausgeführt werden. Oftmals ist dieses Wissen implizit vorhanden, das heißt als Wissen, das eine Person aufgrund von Erfahrungen und praktischen Fähigkeiten im Sinne von persönlichem Know-how besitzt. Dieses Expertenwissen ist schwierig zu fassen, in kollektives Wissen umzusetzen oder in Bilanzen darzustellen. Ein weiterer Punkt, der praktische Bedeutung hat, ist die Erstellung und Darstellung von Wissen, das mit Prozessen im Krankenhausbetrieb verknüpft ist. Ein Ziel von Wissensbilanzierung und -management ist die Identifikation solcher Bereiche, in denen prozedurales Wissen kritisch für den Ablauf ist, und die Kollektivierung des dort vorhandenen Wissens. Eine Wissensbilanz vor allem im Bereich der Medizin kann nur in ein umfassendes Wissensmanagement integriert sein.

Generelle Voraussetzungen
Das Konzept Wissensmanagement hat viele Ursprünge. Allgemein lassen sich nach dem Modell von Gilbert Probst verschiedene Komponenten eines Wissensmanagements abgrenzen (12). Dieses Modell entwirft einen Wissenskreislauf aus verschiedenen operativen und strategischen Bausteinen.
1. Am Anfang steht die Definition von Wissenszielen mit der Festlegung, in welchen Bereichen des Betriebs Strukturen des Wissensmanagements aufgebaut werden sollen. Im Rahmen der Operationalisierung strategischer Ziele wird das Wissensmanagement umgesetzt.
2. Identifikation von Wissen: Zur Identifikation von Expertenwissen werden Experten innerhalb der Organisation lokalisiert. Prozesswissen besteht in Bereichen, in denen Erfahrung mit einer wesentlichen Verbesserung der Abläufe verbunden ist.
3. Durch den Erwerb externen und die Weiterentwicklung internen Wissens können Prozesse im Krankenhaus neu geschaffen oder verbessert werden. Zu nahezu allen Bereichen der Medizin gibt es aktuelle Leitlinien, die einen Handlungskorridor für die Versorgungsarbeit darstellen. Das Wissen aus Leitlinien muss über verschiedene Kanäle zur Verfügung gestellt werden und dabei zum Teil als „lokaler Pfad“ an die örtlichen Gegebenheiten angepasst werden.
4. Speicherung, Bewahrung und Verteilung sind wichtig, weil durch Personalfluktuation immer wieder Wissen verloren geht. Dies kann unter Umständen sogar die Kompetenz einer klinischen Abteilung gefährden. Die Speicherung von Wissen ist komplex und muss auf verschiedenen Ebenen erfolgen (Bindung von Mitarbeitern an das Unternehmen, Dokumentation und Vorhaltung von praktischem Prozesswissen an kritischen Stellen, gezielter Aufbau von Expertenzentren, Durchführung von Seminaren und Fortbildungen gezielt unter dem Aspekt des Wissensmanagements).
5. Die Bereitschaft von Mitarbeitern, das Wissen des Unternehmens anzuwenden, hängt von einigen kritischen Komponenten ab: einfacher und schneller Zugriff auf Wissensinhalte; Unterstützung des Wissensmanagements durch die Leitung des Unternehmens; wissensbasiertes Betriebsklima; Qualität des Wissens. Für den einfachen und schnellen Zugriff leisten die in der Tabelle zitierten IT-basierten Dienste bereits eine wertvolle Unterstützung bei der klinischen Arbeit.

Praktische Umsetzung
Die praktische Umsetzung eines Wissensmanagements in der Medizin ist mit hohem Aufwand verbunden. An erster Stelle steht die Entscheidung der Leitungsebene der Einrichtung, dass ein Wissensmanagementsystem eingeführt werden soll. Gleichzeitig müssen die notwendigen Strukturen geschaffen und Ressourcen vorgehalten werden. So ist der Einsatz von Projektgruppen wichtig, die berufsgruppen- und hierarchieübergreifend zusammengesetzt sind. Letztendlich ist auch hierbei entscheidend, dass auf Kommunikation großer Wert gelegt wird und allen Beteiligten vermittelt werden kann, was der persönliche Nutzen dieser Maßnahme ist. In diesen Teams werden Wissensziele und Verfahren festgelegt, wie Wissen identifiziert, erworben, entwickelt, bewahrt und genutzt werden kann. Gleichzeitig sind Strukturen essenziell, die den Zugang zum benötigten Wissen sichern und auch aufzeigen, dass dies der persönlichen Arbeit nützt. Folgende Punkte sind besonders wichtig:
- Neben dem Hauptziel, der Verbesserung der Patientenversorgung, müssen auch andere Aspekte berücksichtigt werden, wie Zufriedenheit der Mitarbeiter, ökonomische Aspekte, Qualitätsmanagement, Risikomanagement. Für Mitarbeiter stellt ein solches System eine Möglichkeit dar, die eigenen Fähigkeiten in ein Team einzubringen und gleichzeitig eine optimale Plattform für die eigene Weiter- und Fortbildung zu finden.
- Die Identifikation von praktischem Wissen bedarf der Kommunikation über bestehende interdisziplinäre Grenzen hinweg. Ein erheblicher Nutzen der Einführung eines Wissensmanagementsystems ist die Notwendigkeit, in einem interdisziplinären Team zu erkennen, dass das Wissen aus allen Berufsgruppen für die Patientenversorgung wichtig ist.
- Medizinisches Wissen erneuert sich ständig, daher muss auch ein Wissensmanagementsystem auf Veränderung, Verbesserung und Wandel ausgelegt sein.
- Wissen aus verschiedenen Quellen muss so aufbereitet werden, dass es verwendet werden kann. Wichtig ist vor allem die Implementierung von Leitlinien und Ergebnissen klinischer Studien (13).
- Es gibt viele Instrumente und Kommunikationsmethoden, die eingesetzt werden können: Wissensaudit, Benchmarking, lessons learned, best practice sharing, story telling, knowledge-café, communities of practice.
- Der Einsatz von IT-basierten Werkzeugen (Tabelle) zum Wissensmanagement trägt entscheidend zum Erfolg bei (14, 15). Die Mitarbeiter müssen in der Anwendung neuer Technologien geschult werden (16). Ein umfassendes elektronisches System zum klinischen Wissensmanagement wurde vor Kurzem im Rahmen eines Pilotprojekts implementiert (Knowledge communities im Krankenhaus, Internet: www.pro jekt-know-it.de).
Wissensmanagement fokussiert auf die operative und strategische Entwicklung und Kommunikation des intellektuellen Kapitals von Unternehmen. In Krankenhäusern, gerade auch im Hochschulbereich, ist dieser Ansatz oft noch nicht weit entwickelt. Die Umsetzung eines Konzepts zum Wissensmanagement stellt einen hohen Anspruch an die Führung eines Krankenhauses. Vor allem die Umsetzung in die Praxis bedarf einer hohen Kompetenz in der Mitarbeiterführung. Interdisziplinäre Zusammenarbeit und offene, vertrauensvolle Kommunikation sind kritische Erfolgsfaktoren.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(4): A 151–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Robert Bals
Universitätsklinikum Gießen und Marburg
Klinik für Innere Medizin mit Schwerpunkt Pneumologie
Philipps-Universität Marburg
Baldingerstraße 1, 35043 Marburg
E-Mail: bals@staff.uni-marburg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit0408

1. Wissensmanagement auf der Internistischen Intensivstation
In der Intensivmedizin werden schwer erkrankte Patienten versorgt, was die schnelle Umsetzung medizinischen Wissens in praktische Tätigkeiten erfordert. Die Handlungen sind oft gut definiert und abgrenzbar. Somit eignet sich der Bereich „Intensivstation“ gut, um ein Wissensmanagementsystem einzurichten. Dazu werden die folgenden Maßnahmen durchgeführt:
- Sammeln von wichtigen Prozeduren und Krankheitsbildern, die sich als standard operation procedure (SOP) abbilden lassen. Individuelle Themen werden anhand praktischen Wissens und aktueller Leitlinien aufgearbeitet und als Schriftstück erstellt. Dieses wird nach Diskussion und Überarbeitung intern im Intranetbereich der Klinik publiziert. Bislang gibt es auf der Intensivstation des Universitätsklinikums Gießen und Marburg 15 konkrete Themenbereiche, die so umgesetzt wurden.
- Identifikation der wesentlichen Leitlinien für das Fachgebiet (hier: Innere Medizin, Pneumologie, Intensivmedizin) und Publikation im Intranet. Programmierung des Klinikinformationssystems,
sodass innerhalb der elektronischen Patientenakte jedes Patienten
auf die relevanten Leitlinien verwiesen wird und diese sofort zugänglich sind.
- Evaluation aller Maßnahmen in regelmäßigen Abständen (drei bis vier Monate), um sicherzustellen, dass die Inhalte aktuell sind und das System den Ansprüchen der Mitarbeiter entspricht.
- Besprechung von (Nahezu-)Fehlern und Risikosituationen (CIRS – Critical Incident Reporting System) und Einarbeitung von Sicherungssystemen in die Praxisanleitungen.

2. Wissensmanagement in der Radiologie
In der diagnostischen Radiologie gibt es seit Jahren Richtlinien der Bundes­ärzte­kammer für die Durchführung von Untersuchungen. Hierin werden die technischen Parameter, insbesondere für Untersuchungen unter Verwendung von Röntgenstrahlung, ebenso wie die technischen Anforderungen an die eingesetzten Geräte definiert.
Die Röntgenverordnung (RöV) aus dem Jahr 2002 schreibt darüber hinaus die Formulierung von Arbeitsanweisungen vor, in denen zusätzlich zu rein technischen Parametern weitere, prozedurale Aspekte schriftlich niedergelegt werden müssen (wie Einstelltechnik, Untersuchungsprotokolle). Diese sind am Arbeitsplatz vorzuhalten, um im Anwendungsfall die Umsetzung qualitativ hochwertiger Leistungen sicherzustellen. Hierfür bietet sich der Einsatz des Internets/Intranets an (17). Ferner schreibt die RöV die Formulierung sogenannter Überweisungskriterien vor, in denen den anfordernden Kollegen die Angemessenheit der eingesetzten Untersuchungsverfahren dargelegt und durch den ausführenden Radiologen in der „rechtfertigenden Indikation“ abgesichert werden muss.
Um den anfordernden Kollegen bereits am Ort der Entscheidungsfindung das vorhandene Expertenwissen zu präsentieren, bietet sich die Darstellung im Rahmen eines Intranetportals an. Exemplarisch ist dies am Beispiel der Anforderung von diagnostischen Maßnahmen für Tumorpatienten dargestellt. Hier werden Informationen zu den einzelnen Untersuchungsschritten angeboten, hinterlegt durch Hyperlinks zu den Quelldokumenten.

3.­ Wissensmanagement im Comprehensive Cancer Center (CCC)
Das CCC ist ein interdisziplinäres Universitäts-Tumorzentrum, das Forschung, Lehre und Krankenversorgung umfasst. Es stellt – zentral auf einem Intranetserver gepflegt – aktuelle Informationen zur Onkologie bereit. Hierzu zählen unter anderem Studienprotokolle der aktuell am Klinikum betreuten onkologischen Studien, die aktuellen Leitlinien, hausinterne Leitlinien, die Qualitätsmanagementhandbücher des CCC und weitere Hintergrundinformationen zu Chemotherapeutika, die aktuelle TNM-Klassifikation und ausgewählte Literatur zur Onkologie. Zur Datenhaltung, Bearbeitung und einheitlichen Präsentation wurde auf das vorhandene Content-Management-System des Klinikums (Typo3, Open Source) zurückgegriffen. Dieses System ist mittels eines gewöhnlichen Webbrowsers von allen EDV-Arbeitsplätzen im Klinikum erreichbar. Die Inhalte lassen sich über verschiedene Zugangswege erschließen. Geordnet nach Entitäten (zum Beispiel „Rektumkarzinom“), Dokumententypen („Studien“, „Leitlinien“) oder organisationsspezifisch („aktuelle Literatur zum Tumorkolloquium“, „Organgruppe“) erreicht man immer die gleichen Wissensinhalte.
Der schnellste und zielführendste Weg aber führt über eine speziell entwickelte Schnittstelle direkt aus der elektronischen Patientenakte heraus. In der Stationsübersicht im Klinikinformationssystem erhält der behandelnde Stationsarzt eine auf die Patienten zugeschnittene, diagnosenbasierte Liste mit Studienprotokollen und Leitlinien, die im Intranet hinterlegt sind.
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