MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Neue Erkenntnisse zu Erkrankungen der Schilddrüse

New Findings in Thyroid Disease

Dtsch Arztebl 2008; 105(4): 69-70; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0069

Grünwald, Frank; Middendorp, Marcus

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Von den Grundlagen zur Klinik“, so lautete das Motto des Symposiums deutscher Schilddrüsenexperten, das vom 10. bis 13. Oktober 2007 in Heidelberg stattfand. Die Veranstaltung wird alle zwei Jahre von der Deutschen Gesellschaft für Nuklearmedizin, der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie und der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie ausgerichtet. Seit 1973 bietet dieser Kongress das größte nationale Forum zur Präsentation wissenschaftlicher und klinischer Daten aus der Thyreologie. Vor allem Ergebnisse, die einen unmittelbaren Nutzen von Erkenntnissen der Grundlagenforschung für die klinische Patientenversorgung belegen, wurden dieses Mal präsentiert.

Euthyreote Knotenstruma
Mit der medikamentösen Therapie der euthyreoten Knotenstruma beschäftigt sich eine vierarmige randomisierte Doppelblindstudie (LISA-Studie). Sie soll Ende 2008 wichtige Daten liefern. Derzeit wird die Kombination von Iodid und Thyroxin als wirksamste Behandlung angesehen. In der Studie wird diese Therapie mit einer Thyroxinmonotherapie, einer Iodidbehandlung sowie einer Placebogabe verglichen.

Epidemiologische Erhebungen aus Reihenuntersuchungen der Jahre 2006 und 2007 zeigen, dass nach wie vor eine hohe Strumaprävalenz in der deutschen Bevölkerung besteht. Diese ist größtenteils auf Jodmangel in den vorausgegangenen Jahrzehnten zurückzuführen. Im gleichen Zeitraum erhobene Labordaten weisen darauf hin, dass die Rate von unentdeckten Anstiegen der TPO-Antikörper (MAK) im Serum in der Bevölkerung mit rund 13 % außerordentlich hoch ist. Dies ist angesichts des Risikos für die Entwicklung einer Hypothyreose als Folge einer autoimmunogenen Thyreoiditis sehr bedeutsam. Die Betroffenen benötigen im weiteren Verlauf auch bei Beschwerdefreiheit regelmäßige Kontrollen, um bei einer sich entwickelnden Hypothyreose eine rechtzeitige Substitution zu gewährleisten. Zurzeit wird eine Absenkung der oberen Grenze des TSH-Normbereiches intensiv diskutiert. Dieser Normbereich ist für die Definition der sogenannten subklinischen beziehungsweise latenten Hypothyreose essenziell.

Funktionsstörungen der Schilddrüse
Langzeitfolgen von Schilddrüsenfunktionsstörungen werden gerade in letzter Zeit zunehmend beachtet.
Kohortenstudien belegen, dass Risiken für Herzkreislauferkrankungen bereits bei relativ geringen Anstiegen der peripheren Hormonspiegel deutlich zunehmen, verbunden mit einem Abfall des TSH-Wertes. Psychische Veränderungen sind nicht selten auf eine subklinische oder manifeste Hypothyreose zurückzuführen.

Insbesondere bei der atrophischen Form der autoimmunogenen Hypothyreose werden die Symptome aufgrund des langsam schleichenden Verlaufes häufig über lange Zeit fehlgedeutet, sodass die Substitution zu spät erfolgt. Die klassische (hypertrophe) Form der autoimmunogenen Thyreoiditis, der Morbus Hashimoto, kommt in Deutschland vergleichsweise selten vor.

Morbus Basedow
Bei der Behandlung des Morbus Basedow ist eine Tendenz zu einer möglichst radikalen Therapie zu verzeichnen. In der Radiojodbehandlung, die inzwischen zur häufigsten Methode in der Therapie dieser Erkrankung geworden ist, haben sich ablative Dosiskonzepte durchgesetzt.
Bei der operativen Behandlung strebt man in vielen Zentren eine totale Thyreoidektomie an. Konsens herrschte darüber, dass die Schilddrüsenchirurgie angesichts der Risiken für eine Rekurrensparese und für einen Hypoparathyreoidismus in die Hände versierter Operateure gehört. Laut InEK-Daten (InEK, Institut für das Entgeldsystem im Krankenhaus) werden in Deutschland jährlich etwa 100 000 Schilddrüsenoperationen durchgeführt.

Molekulare Bildgebung
Neuerungen sind insbesondere in der Nuklearmedizin zu verzeichnen, vor allem auf dem Gebiet der molekularen Bildgebung. Mit der Positronenemissionstomografie (PET) können Rezidive des Schilddrüsenkarzinoms anhand des Glucosestoffwechsels oder auch durch den Nachweis von Somatostatinrezeptoren frühzeitig diagnostiziert werden. Neben der Tumordetektion kann die PET auch zur Therapiekontrolle und zur prognostischen Einschätzung von Malignomen eingesetzt werden.
Die Behandlungsmöglichkeiten haben sich durch molekulare Therapien bei metastasierten Karzinomen deutlich verbessert. Calcitonin, ein bewährter Tumormarker für das C-Zell-Karzinom, wird zunehmend auch zum Screening bei nodösen Strumen genutzt, um diesen Tumor möglichst früh zu erkennen. Circa vier bis acht Prozent aller Schilddrüsenmalignome sind C-Zell-Karzinome. Eine frühzeitige Behandlung kann die Prognose dieser Tumoren entscheidend verbessern. In großen Studien ergab sich bei Schilddrüsenknoten eine Detektionsrate für das C-Zell-Karzinom von 0,1 bis 0,3 Prozent. Die Serumcalcitoninbestimmung bei kalten Knoten ist inzwischen weitgehend anerkannt.

Leitlinien
Kontrovers diskutiert wurden die Leitlinien zur Therapie und Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, weil hier zum Teil deutliche Unterschiede zwischen nationalen und europäischen Vorgaben bestehen. Während die aktuellen deutschen Leitlinien grundsätzlich eine weitgehende TSH-Suppression vorsehen, wird nach den europäischen Leitlinien bei Niedrigrisikopatienten in kompletter Remission eine reine Substitution mit TSH-Werten im unteren Normbereich als ausreichend angesehen. Eine Angleichung der nationalen Leitlinien ist avisiert. Wichtigste Instrumente der Nachsorge sind die Bestimmung des Serumthyreoglobulins, die Sonografie des Halses sowie die Ganzkörperszintigrafie nach Radiojodapplikation.

Resümee
Bei den meisten Schilddrüsenerkrankungen sind die therapeutischen Erfolge ermutigend. Defizite bestehen dagegen nach wie vor in der rechtzeitigen Erkennung von Schilddrüsenkrankheiten. Viele Patienten mit Struma oder sonografisch erfassbaren Veränderungen wissen nichts davon.
Dtsch Arztebl 2008; 105(4): 69–70
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0069

Interessenkonflikt
Prof. Grünwald und Dr. Middendorp haben von der Firma Sanofi-Aventis Deutschland GmbH Honorare für Vortragsveranstaltungen sowie Forschungsunterstützung und Reisekostenübernahme erhalten.
Das Symposium wurde durch die Firma Sanofi-Aventis Deutschland GmbH – Linie Henning – unterstützt.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 10. 2007, angenommen: 10. 12. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Frank Grünwald
Dr. med. Marcus Middendorp
Klinik für Nuklearmedizin der Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt/Main

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Klinik für Nuklearmedizin der Universität Frankfurt: Prof. Dr. med. Grünwald, Dr. med. Middendorp

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