ArchivDeutsches Ärzteblatt5/2008Selbsteinschätzung von Warnsymptomen bei oberer gastrointestinaler Blutung
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Einleitung: Alkoholkranke Menschen haben ein deutlich erhöhtes Risiko einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung. Die Dauer bis zur Notfallendoskopie hängt vor allem von der Einschätzung durch den Patienten selbst ab.
Methode: 417 Patienten aus Leipzig (n = 277) und München (n = 140) mit einem durchschnittlichen Alkoholkonsum von 660 g/Woche wurden nach ihrem theoretischen Verhalten bei Symptomen einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung befragt.
Ergebnisse: Bei Erbrechen von Blut oder schwarzer Flüssigkeit würden 71 % beziehungsweise 51 % den Notarzt rufen. Bei plötzlichem Auftreten von tiefschwarzem Stuhl würden 32 % den Notarzt alarmieren. Nur 25 % der Befragten hielten in jeder der 3 Situationen sofortige ärztliche Hilfe für notwendig. Patienten mit häufigen Arztkontakten und Frauen schätzten die Symptome eher als Notfall ein. Hinsichtlich Alter, Berufsausbildung, Familienstand und konsumierter Alkoholmenge bestanden keine Unterschiede.
Diskussion: Die Befragten hatten schlechte Kenntnisse über die Bedeutung von Symptomen gastrointestinaler Blutungen. Insbesondere alkoholkranke Patienten mit seltenen Arztkontakten sollten auf die Warnsymptome Meläna und Hämatemesis hingewiesen werden, weil jeder Zeitverzug die Prognose und den Ressourcenverbrauch wesentlich beeinflusst.
Dtsch Arztebl 2008; 105(5): 73–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0073
Schlüsselwörter: obere gastrointestinale Blutung, Hämatemesis, Meläna, Selbsteinschätzung, Alkoholkrankheit
LNSLNS Alkohol kann den oberen Gastrointestinaltrakt auf verschiedene Weise und in unterschiedlichen Bereichen schädigen. So senkt Alkohol den Tonus des unteren Ösophagussphinkters. Die Folge ist eine verminderte gastroösophageale Clearance und ein gesteigerter gastroösophagealer Reflux. Alkohol schädigt zudem konzentrationsabhängig die Mukosabarriere der Ösophagusschleimhaut. Rücklaufende Magensäure kann dadurch bis in die Regenerationsschicht der Epithelzellen vordringen und diese zerstören (1). Im Magen bewirkt Alkohol eine invertiert konzentrationsabhängige Zunahme der Magensäureproduktion (2). Über komplexe Mechanismen wird dadurch eine Schleimhautschädigung bis hin zur hämorrhagischen Gastritis induziert. Während die Inzidenz des Ulcus duodeni bei alkoholkranken Patienten erhöht ist, fand man in mehreren Studien keinen Einfluss auf die Inzidenz des Ulcus ventriculi (3).

Neben diesen rein chemisch erklärbaren Phänomenen ist Alkohol ein wichtiges Kanzerogen für Karzinome der Mundhöhle, des Pharynx, Hypopharynx und der Speiseröhre. Am verheerendsten ist dabei die Wirkung auf den Rachen: bei einer täglichen Alkoholzufuhr von 100 g steigt das Risiko für Rachenkrebs auf das 125-fache. Alkoholkonsumenten, die Tabak rauchen, erhöhen ihr Risiko sogar auf das 210-fache gegenüber der Normalbevölkerung (3).

Eine weitere alkoholbedingte Gefahr durch Schädigung des oberen Gastrointestinaltrakts sind Folgekrankheiten der Leberzirrhose, wie die portale Hypertension (portal-hypertensive Gastropathie, Ösophagus- und Fundusvarizenblutung) oder Störungen der plasmatischen Gerinnung beziehungsweise der Thrombozytenzahl und -funktion.

Obere gastrointestinale Blutungen treten mit einer Inzidenz von etwa 150/100 000 pro Jahr auf; die Letalität liegt zwischen 8 und 14 % (46). Patienten mit hohem Alkoholkonsum sind besonders gefährdet, Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt zu erleiden und daran zu sterben (7). Eine Untersuchung von mehr als 220 000 natürlichen Todesfällen in Schweden ergab, dass alkoholbedingte Erkrankungen 17 % der Gesamtmortalität verursachen. An einer Varizenblutung oder einer nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutung verstorbene Patienten waren jedoch in 29 % beziehungsweise 47 % der Fälle alkoholkranke Patienten (8).

Die Standardtherapie der oberen gastrointestinalen Blutung ist die sofortige therapeutische Ösophagogastroduodenoskopie, wenngleich der optimale Zeitrahmen für diese Untersuchung in den Leitlinien unterschiedlich bewertet wird (9). Eine Metaanalyse von 23 Studien zur nicht varikösen oberen gastrointestinalen Blutung ergab, dass eine zeitnahe Endoskopie den Transfusionsbedarf und die Krankenhausverweildauer, nicht aber Komplikationen und Letalität günstig beeinflusst (10). Eine weitere Untersuchung belegte zudem eine deutliche Kostenreduktion bei Notfallendoskopie im Vergleich zur elektiven Endoskopie (11).

Aufgrund des breiten Einsatzes moderner hämostatischer Techniken konnte in den letzten Jahrzehnten die Letalität infolge oberer gastrointestinaler Blutungen – insbesondere bei Patienten mit Leberzirrhose – reduziert werden: In einer französischen Langzeitstudie kam es beispielsweise mit dem breiteren Einsatz der endoskopischen Gummibandligatur binnen 4 Jahren zu einer Verringerung der Mortalität bei einer akuten oberen Gastrointestinalblutung von 11,7 auf 7,2 % (p = 0,03) (5). Daher ist es in Deutschland Konsens, dass die Endoskopie umgehend nach Krankenhausaufnahme und der gegebenenfalls notwendigen Kreislaufstabilisierung erfolgen sollte. Diese Vorgehensweise schlägt sich auch in einer eindeutig formulierten Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) nieder (12).

Die häufigsten Symptome einer oberen Gastrointestinalblutung sind das Erbrechen von (hämatinisiertem) Blut und das Auftreten von schwarzem Stuhl (Teerstuhl). Zwar fehlen systematische Untersuchungen, doch zeigt die Erfahrung, dass sich Patienten mit hohem Alkoholkonsum bei diesen Symptomen oft erst mit erheblicher Verzögerung in der Notaufnahme vorstellen beziehungsweise erst spät den Notarzt alarmieren. Dadurch kommt es zu einem stärkeren Blutverlust, und es entstehen häufig die Notwendigkeit der intensivmedizinischen Überwachung und ein erhöhter Transfusionsbedarf.

Ziel der Untersuchung der Autoren war, das Wissen alkoholkranker Patienten über Symptome gastrointestinaler Blutungen zu erfassen und Gruppen mit besonderen Defiziten zu erkennen.

Methode
Die Autoren befragten zwischen Juni 2006 und März 2007 Patienten mit hohem Alkoholkonsum nach ihrem theoretischen Verhalten bei Symptomen einer akuten oberen gastrointestinalen Blutung. Die Probanden wurden mündlich interviewt, gegebenenfalls erst nach Abklingen einer klinisch fassbaren Alkoholentzugssymptomatik. Die Antworten der Patienten wurden auf einem standardisierten Fragebogen erfasst. Unabhängig vom Grund der Krankenhausaufnahme befragten die Autoren alle alkoholkranken Patienten, die im genannten Zeitraum auf einer Normalstation aufgenommen wurden.

Eine Alkoholkrankheit wurde angenommen, wenn die Patienten aktuell oder anamnestisch mehr als 140 g (Frauen) beziehungsweise 420 g (Männer) Alkohol pro Woche konsumierten. Der wöchentliche Alkoholkonsum wurde durch detaillierte Befragung ermittelt. Dazu wurden die Volumina aller alkoholhaltigen Getränke erfasst, die Probanden in den letzten 3 Monaten pro Woche konsumiert hatten, und mit der durchschnittlichen Konzentration in Vol% (Bier 5 Vol%, Wein 12 Vol%, Spirituosen 40 Vol%) multipliziert. Die errechnete Milliliterzahl wurde mit dem spezifischen Gewicht (0,7913 g/mL) des Ethanols multipliziert, um die Menge in Gramm zu erhalten. Ausschlusskriterien waren eine klinisch fassbare Alkoholentzugssymtomatik, die Unfähigkeit zur Kommunikation oder die Ablehnung der Befragung durch den Patienten.

Die Fragen lauteten: „Wie würden Sie sich verhalten, wenn Sie heute Abend plötzlich Folgendes feststellen:
- schwarzes Erbrechen
- blutiges Erbrechen
- tiefschwarzen Stuhlgang?“
Die Befragten sollten direkt im Anschluss an die Befragung die aus ihrer Sicht zutreffende Antwort wählen: „abwarten“, „morgen Hausarzt“ oder „heute Notarzt“. Als richtige Antwort wurde jeweils die sofortige Alarmierung des Notarztes gewertet.

Zusätzlich wurden Daten zu Alter, Geschlecht, dem genauen wöchentlichen Alkoholkonsum, der Zahl der Arztkontakte innerhalb des letzten Jahres sowie zum Familienstand erfragt. Des Weiteren fragten die Autoren, ob eine Berufsausbildung abgeschlossen wurde.

Die Studie hat einen rein explorativen Charakter. Zur Beurteilung des Einflusses der verschiedenen Prädiktoren auf die Reaktion der Patienten wurde univariat der Chi-Quadrat-Test beziehungsweise der Mann-Whitney-U-Test angewendet. Die multivariate Auswertung der Prädiktoren erfolgte mithilfe einer logistischen Regressionsanalyse. Als abhängige Variable wurde die Reaktion des Patienten (Notarzt ja oder nein) angenommen. Unabhängige Variablen waren die Stadt, das Alter, das Geschlecht, der Familienstand, der Bildungsstand sowie die Menge des konsumierten Alkohols. Eine statistische Signifikanz wurde bei p < 0,05 angenommen.

Ergebnisse
Die Autoren befragten 417 Patienten mit hohem Alkoholkonsum (98 Frauen, 319 Männer; Altersmedian 51, Spannweite: 18 bis 82 Jahre) aus Leipzig (n = 276, 51 Frauen, 225 Männer) und München (n = 140, 47 Frauen, 93 Männer) mit einem durchschnittlichen Alkoholkonsum von 660 g/Woche (Interquartilenabstand 276 g bis 1 023 g). Die erste Quartile enthielt auch 30 Patienten mit hohem Alkoholkonsum (7 %), die zum Zeitpunkt der Befragung abstinent waren. 109 Befragte (26 %) hatten mindestens einmal an einem Alkoholentzugsprogramm teilgenommen. 12 weitere Patienten verweigerten die Teilnahme an der Befragung (3 %). Aufgrund der anamnestisch angegebenen Alkoholquantitäten gehen die Autoren davon aus, dass es sich bei den Befragten vorwiegend um alkoholkranke Patienten handelte; eine exakte Diagnostik orientiert an den Symptomen in ICD10 oder DSM4 wurde jedoch nicht durchgeführt. Ebenso wurde die Krankenhaushauptdiagnose nicht erfasst. Bei der Erhebung der Anamnese gaben jedoch 219 (52,5 %) beziehungsweise 104 (24,9 %) Patienten an, dass bei ihnen eine Leberzirrhose beziehungsweise eine chronische Pankreatitis vordiagnostiziert wurde. Bei 10 Patienten (2,4 %) lagen laut eigenen Angaben beide Erkrankungen vor. 15 Patienten (3,6 %) hatten schon einmal einen epileptischen Anfall. Bei 43 Patienten (10,3 %) lies sich anamnestisch keine alkoholbedingte Erkrankung eruieren. Die übrigen 26 Patienten (6,2 %) konnten sich nur unzureichend an ihre Eigenanamnese erinnern.

Blutiges Erbrechen wurde als das am Besorgnis erregendste Symptom aufgefasst: 71 % der Befragten würden bei diesem Symptom sofort den Notarzt rufen (Grafik). Sowohl in der univariaten als auch in der multivariaten Analyse waren das Geschlecht (Frauen antworteten häufiger richtig), der Wohnort und die Zahl der Arztbesuche signifikante Einflussfaktoren (Tabelle, eTabelle). Wesentlich schlechter war das Gefahrenbewusstsein bei schwarzem Erbrechen und bei Teerstuhl; hier würden nur noch die Hälfte beziehungsweise ein Drittel der Befragten sofortige ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen (Grafik). Signifikanter Einflussfaktor in den multivariaten Analysen war bei beiden Zielkriterien die Zahl der Arztkontakte pro Jahr. Nur 106 Patienten (25 %) beantworteten alle 3 Fragen richtig.

In der Tabelle sind weitere signifikante Unterschiede von Subgruppenanalysen dargestellt: Frauen wären sowohl bei schwarzem als auch bei blutigem Erbrechen eher geneigt, den Notarzt zu rufen als Männer (p < 0,05). Der Vorteil der Leipziger Patienten in ihrer richtigen Reaktion auf blutiges Erbrechen wurde durch ihre Unterbewertung des Symptoms „Teerstuhl“ aufgehoben; insgesamt scheinen damit keine wesentlichen Unterschiede zwischen ost- und westdeutschen alkoholkranken Patienten zu bestehen. Am deutlichsten waren die Wissensunterschiede, wenn man sie mit den erfolgten Arztkontakten innerhalb des letzten Jahres in Zusammenhang brachte: Insbesondere bei den weniger augenfälligen Blutungssymptomen Meläna und Erbrechen von Hämatin bestanden deutliche Unterschiede in den Antworten zugunsten von Patienten mit häufigen Arztkontakten. Die Faktoren Alter, Familienstand, wöchentlicher Alkoholkonsum und abgeschlossene Berufsausbildung wirkten sich nicht unterschiedlich aus (Kasten, eGrafiken 1–3).

Diskussion
Die Untersuchung gibt Hinweise darauf, dass bei alkoholkranken Patienten unzureichende Kenntnisse über die Bedeutung von möglichen Symptomen oberer gastrointestinaler Blutungen bestehen. Das betrifft sowohl offensichtliche Symptome wie Bluterbrechen als auch weniger augenfällige Symptome wie Erbrechen von Hämatin oder Teerstuhl. Nur ein Viertel der Befragten leitete aus allen 3 Symptomen einen akuten Handlungsbedarf ab. Wie erwartet wurde dem blutigen Erbrechen die höchste Bedeutung beigemessen.

Besonders mangelhaft war das Wissen über die Bedeutung der Meläna als ernstzunehmendem Symptom einer gastrointestinalen Blutung: Selbst in der bestinformierten Gruppe der Patienten mit mindestens 12 Arztkontakten im letzten Jahr würde nur jeder zweite Befragte sofort den Notarzt rufen. Diese Assoziation könnte darauf hinweisen, dass enge Arzt-Patienten-Beziehungen mit wiederholter Aufklärung über Warnsymptome verbunden sein könnten. Nicht geprüft wurde, ob die Patienten dieser Gruppe aufgrund ihrer anzunehmenden erhöhten Morbidität bereits häufiger eine gastrointestinale Blutung erlitten hatten als Patienten mit seltenen Arztkontakten. Ein solcher Unterschied könnte einen Einfluss auf die häufigere richtige Einschätzung der Blutungssymptomatik in dieser Gruppe haben.

Ob sich die erhobenen Daten in der praktischen Konfrontation mit dem theoretisch skizzierten Notfall positiver darstellen, lässt sich mit der Methodik nicht beweisen. Hier muss auf den Nachteil der Studie – ihren theoretischen Charakter – hingewiesen werden. Das Szenario wurde offen gestaltet und ist letztlich für eine lebensbedrohliche gastrointestinale Blutung nicht völlig spezifisch. Symptome wie Erbrechen von zuvor getrunkenem Kaffee oder aber der häufig tiefschwarze Stuhlgang nach Heidelbeergenuss werden durch die Schilderung miterfasst. Genauere Details in der Beschreibung hätten jedoch die Beantwortung zu stark vereinfacht. Ebenso wurde keine alters- und geschlechtsidentische Vergleichsgruppe von Menschen ohne Alkoholkonsum befragt; möglicherweise ist das Wissen in der Gesamtbevölkerung nicht besser. Die erhobenen Daten sind aufgrund der Patientenselektion als nicht repräsentativ anzusehen: Es wurden nur auf Normalstationen hospitalisierte Patienten mit hohem Alkoholkonsum in 2 deutschen Städten untersucht.

Während die Selbsteinschätzung kurzfristig konsumierter Alkoholmengen – beispielsweise direkt vor einem Verkehrsunfall – gut mit den gemessenen Blutalkoholmengen korreliert (13), liegen die Ergebnisse von zahlreichen populationsbezogenen Befragungen zum chronischen Alkoholkonsum deutlich unter den verkauften Alkoholmengen in derselben Region. In einer der größten Untersuchungen zu diesem Thema – der „Finnish Drinking Habit Survey“ von 1992 – unterschätzten die Bewohner einer Region ihren tatsächlichen Alkoholkonsum um 43 % (1415). Frauen scheinen eher zur Untertreibung zu neigen als Männer, ebenso wird der Konsum von Spirituosen wesentlich deutlicher unterschätzt als derjenige von Bier und Wein (16). Wenngleich die Autoren sich bei der Strukturierung des Interviews an international empfohlene Maßstäbe hielten (17), können die von den Betroffenen angegebenen Alkoholmengen nur als Anhaltspunkt der individuellen Größenordnung des Alkoholkonsums angesehen werden. Interessanterweise fanden sich aber zwischen den Befragten mit dem niedrigsten und denjenigen mit dem höchsten wöchentlichen Alkoholkonsum keine Unterschiede hinsichtlich ihrer Reaktion auf klinische Zeichen einer oberen Gastrointestinalblutung.

Fazit
Patienten mit hohem Alkoholkonsum stellen ein Risikokollektiv für obere gastrointestinale Blutungen dar. Dennoch bestehen sehr schlechte Kenntnisse über die richtige Reaktion bei Hämatemesis und Meläna. Frauen und Patienten mit mehr als 12 Arztkontakten im letzten Jahr zählten zu den Bestinformierten. Insbesondere Patienten mit hohem Alkoholkonsum und seltenen Arztkontakten sollten vom Hausarzt, dem mitbehandelnden Gastroenterologen, aber auch den in die Therapie eingebundenen Kollegen aus dem psychosozialen Bereich auf die Warnsymptome Meläna und Hämatemesis hingewiesen werden. Jeder vom Patienten verursachte Zeitverzug hat einen wesentlichen Einfluss auf die Prognose und den Ressourcenverbrauch.

Die Autoren danken Herrn Dr. med. Andreas von Aretin, Chefarzt der
Abteilung Innere Medizin II des St. Elisabeth-Krankenhauses Leipzig, für die freundliche Unterstützung.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 10. 4. 2007, revidierte Fassung angenommen: 6. 11. 2007

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Niels Teich
Universität Leipzig
Medizinische Klinik und Poliklinik II
– Gastroenterologie und Hepatologie –
Philipp-Rosenthal-Straße 27
04103 Leipzig
E-Mail: niels.teich@medizin.uni-leipzig.de

Summary
Self Assessment of Warning Symptoms in Upper
Gastrointestinal Bleeding
Introduction: Alcohol addicted patients are at increased risk of upper
gastrointestinal bleeding. Delay to endoscopy is mainly determined by patients´ self assessment. Methods: The authors asked 417 patients with high alcohol consumption from Leipzig (n = 277) and Munich
(n = 140) with an average alcohol consumption of 660 g/week about their behaviour when faced with symptoms of acute upper gastrointestinal bleeding. Results: 71% or 51% said they would call the emergency physician if they were to vomit blood or black liquid. Only 32% would call emergentcy medical aid if they were to pass black stools, and only 25% of those surveyed thought urgent medical attention necessary in any of the 3 scenarios. Patients with regular contact with health care providers, and women, were more likely to consider these 3 scenarios as medical emergencies. The authors found no
differences by age, educational level, marital status and alcohol consumption. Discussion: Knowledge concerning the impact of symptoms of gastrointestinal bleeding was poor, in our study. Patients with high alcohol consumption and infrequent contact with health care providers, in particular, should be informed about symptoms such
as melena and hematemesis, as delayed presentation significantly
affects prognosis and resource consumption.
Dtsch Arztebl 2008; 105(5): 73–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0073
Key words: upper gastrointestinal tract hemorrhage, hematemesis, melena, self assessment, alcoholic disease

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eGrafiken und eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m73
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