ArchivDeutsches Ärzteblatt PP2/2008morbi-RSA: Startschuss für eine gerechtere Vergütung

POLITIK

morbi-RSA: Startschuss für eine gerechtere Vergütung

PP 7, Ausgabe Februar 2008, Seite 58

Blöß, Timo; Rabbata, Samir

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Als Croupier im Gesundheitswesen soll der Morbi-RSA Milliardenbeträge verschieben. Wichtig für Ärzte ist, dass das Geld damit der Leistung folgen soll. Foto: mauritius images/Peter Wirtz [M]
Als Croupier im Gesundheitswesen soll der Morbi-RSA Milliardenbeträge verschieben. Wichtig für Ärzte ist, dass das Geld damit der Leistung folgen soll. Foto: mauritius images/Peter Wirtz [M]
Experten machen Vorschläge für einen zielgenaueren Risiko­struk­tur­aus­gleich. Das Morbiditätsrisiko soll damit endgültig von den Ärzten auf die Kassen übergehen.
Jahr für Jahr werden in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) Milliardenbeträge umverteilt. Beträge, die so hoch sind wie der halbe Verteidigungsetat. Trotzdem weiß nur eine Handvoll Fachleute, wie der Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA) der Krankenkassen genau funktioniert. Für alle anderen ist er eine Blackbox, die dafür sorgt, dass manche Kassen über ihre regulären Einnahmen hinaus eine ordentliche Summe erhalten und andere dieses Geld zahlen müssen. Die eigentliche Umverteilung ist so kompliziert, dass sie selbst Fachleute wie Horst Seehofer überfordert. „Es gibt nur drei Leute, die wissen, wie das geht. Und ich gehöre nicht dazu“, gestand der damalige Ge­sund­heits­mi­nis­ter, als er den Ausgleich 1994 einführte.
Doch bald wird der RSA noch komplizierter. Denn die Koalition beschloss mit der Gesundheitsreform, den Finanzausgleich zu reformieren – eine Voraussetzung für den Gesundheitsfonds und die morbiditätsorientierte Vergütung der Vertragsärzte. Den Startschuss für den neuen morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich – kurz Morbi-RSA – gab nun eine Expertenkommission beim Bundesversicherungsamt (BVA). Die Fachleute veröffentlichten unter Leitung des Bremer Pharmazeuten Prof. Dr. Gerd Glaeske eine Vorschlagsliste mit 80 Krankheiten und Krankheitsgruppen, nach der sich die Höhe der Zuschläge der Kassen bemessen soll.
Bislang hat der RSA den Sinn, Rosinenpickerei der Kassen zu verhindern, indem er jährlich rund 15 Milliarden Euro umverteilt. Damit gleicht er Unterschiede in der Versichertenstruktur, wie Alter, Geschlecht und Einkommen, aus. Weil etwa den meisten Betriebskrankenkassen (BKK) vor allem Versicherte mit „guten Risiken“ angehören, zahlen sie mehr in den Finanztopf ein, als sie erhalten. Bei den Ortskrankenkassen ist dies wegen ihrer meist älteren und schlechter verdienenden Versicherten umgekehrt.
Dies wird sich auch mit dem neuen RSA nicht ändern, doch soll dieser zielgenauer wirken. So entfällt der Ausgleich für die unterschiedlichen Einkommen der Versicherten. Dieser Finanzkraftausgleich ergibt sich automatisch, weil alle Kassen ihr Geld in Form einer Grundpauschale aus dem Fonds erhalten. Der neue RSA kommt erst zum Einsatz, wenn die Zuschläge auf diese Grundpauschale ermittelt werden. Neben Alter und Geschlecht soll auch die Morbidität Einfluss auf die Höhe der Zuschläge haben.

KBV begrüßt Vorschläge
Welche Krankheiten künftig zum Tragen kommen, ist noch nicht abschließend geklärt. Bei den jetzt veröffentlichten Vorschlägen des Beirats beim Bundesversicherungsamt handelt es sich um Erkrankungen wie Diabetes mellitus Typ I und II, Morbus Parkinson oder Aids, bei denen die durchschnittlichen Leistungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben der Kassen um mindestens 50 Prozent übersteigen. Das Bundesversicherungsamt wird demnächst die Krankenkassen anhören und bis zum 1. Juli 2008 die endgültige Krankheitsauswahl sowie das darauf basierende sogenannte Klassifikationsmodell festlegen. Damit sollen die Morbiditätszuschläge für die Krankenkassen berechnet werden.
An einem pünktlichen Start des Morbi-RSA zum 1. Januar 2009 ist auch den Vertragsärzten gelegen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) begrüßt es, dass der wissenschaftliche Beirat mit seinem Gutachten den Startschuss für die Umsetzung des neuen RSA gegeben hat. Der reformierte Finanzausgleich schaffe die Voraussetzung für eine morbiditätsorientierte Vergütung der Ärzte, so die KBV.
Tatsächlich soll sich die ärztliche Gesamtvergütung künftig auch daran orientieren, wie groß der Behandlungsbedarf ist. Die großen Versorgerkassen, bei denen viele Chroniker versichert sind, können aber nur dann mehr Geld für die Behandlung von Schwerkranken zur Verfügung stellen, wenn sie für diese Patienten einen Finanztransfer erhalten. Bereits vom 1. Januar 2009 an soll bei der Berechnung der Gesamtvergütung für die Ärzte die bundesdurchschnittliche Veränderungsrate der morbiditätsbedingten Leistungsmenge einfließen. Bis zum 30. Juni 2009 sollen KBV und Kassen diagnosebezogene Risikoklassen für Versicherte bilden.
Dies ist nötig, um den morbiditätsbedingten Behandlungsbedarf der Versicherten der jeweiligen Kasse korrekt in Rechnung zu stellen. Damit der besondere therapeutische Leistungsaufwand bei der Behandlung von Patienten, die besonders hohe Kosten verursachen, entsprechend vergütet wird, wollen KBV und Kassen bis Ende 2010 arztgruppenspezifische diagnosebezogene Fallpauschalen vereinbaren.
Ein Wermutstropfen für die Ärzte ist allerdings, dass der Morbi-RSA, wie er von der Expertengruppe beim BVA konzipiert wurde, kaum Anreize zur Verhütung schwerwiegender Krankheiten schafft. „Der Beirat hat vor allem die Krankheiten berücksichtigt, bei denen die schwerwiegenden Folgen bereits eingetreten sind“, kritisiert der SPD-Parlamentarier Prof. Dr. med. Karl Lauterbach. Für die frühzeitige Behandlung von Patienten mit leichter Diabetes oder leichter Depression bekomme die Kasse kein Geld aus dem RSA-Topf. „Der Morbi-RSA darf die Sekundärprävention nicht ausbremsen“, warnt Lauterbach.
Auch RSA-Experte Glaeske würde die Sekundärprävention gern stärker im Morbi-RSA berücksichtigt sehen. „Die Aspekte der Prävention konnten wir nicht so umsetzen, wie wir uns dies im Beirat gewünscht hätten“, sagt er. Durch die gesetzlichen Vorgaben seien klare Vorgaben für die Arbeit abgesteckt worden. Kritisch sieht der Beirat zudem, dass es, wie in der letzten Gesundheitsreform vorgesehen, für die Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) künftig keine Zuschläge mehr geben soll. Die Versorgungsqualität könnte „durch ein Nachlassen der Bemühungen um DMP-Einschreibungen“ abnehmen, heißt es in den Empfehlungen des Gutachtens. Darum sprechen sich die Berater für eine weitere Honorierung der DMP aus. Entsprechend könnte „die Teilnahme an einem strukturierten Behandlungsprogramm mit starker sekundärpräventiver Orientierung“ zur Voraussetzung für die Zuschlagsfähigkeit von Krankheiten gemacht werden.
Auch die Barmer, die das Gutachten als „gute Grundlage“ erachtet, kritisiert die gesetzlichen Vorgaben. Zum Teil seien weitverbreitete Volkskrankheiten nicht berücksichtigt worden, da sie in der Versorgung nicht zu den kostenintensivsten gehören – „auch wenn diese durch ihr häufiges Vorkommen enorme Versorgungskosten für die Kassen mit sich bringen“, erklärt Barmer-Sprecherin Susanne Uhrig.
Glaeske erklärt, auch hier hätte man den Vorgaben folgen müssen. Viele Krankheiten entsprächen diesen Kriterien nicht. So habe man zum Beispiel Demenz wegen der geringen Versorgungskosten in der GKV nicht berücksichtigen können.

Union warnt vor Fehlanreizen
Grundsätzlich ist Glaeske der Meinung, dass die nun festgelegten Krankheiten allenfalls einen Einstieg in den Morbi-RSA darstellen können. Er hofft, dass die Politik offen sein wird, Kriterien und damit den Krankheitskatalog „an der einen oder anderen Stelle“ zu ergänzen. Dies hat die Union bislang verhindert. Sie warnt vor Fehlanreizen und zusätzlicher Bürokratie. Bei den Reformverhandlungen einigten sich die Koalitionspartner deshalb darauf, den Morbi-RSA auf 50 bis 80 Krankheiten zu beschränken.
Sogenannten Einzahlerkassen geht die nun vorgelegte Krankheitsliste dennoch zu weit, darunter der Techniker Krankenkasse (TK). Statt 50 bis 80 Krankheiten zu bestimmen, habe der Beirat umfassende Krankheitsgruppen benannt, kritisiert die TK. Dadurch ergebe sich ein erheblicher Verwaltungsaufwand. Zudem setze man Fehlanreize: Krankenhäuser, Ärzte und Kassen würden an einer Zunahme von schweren Diagnosen verdienen. Ähnlich sieht das der BKK-Bundesverband. „Die Ausgleichszahlungen zwischen den Kassen werden nicht etwa gerechter, sondern intransparenter und manipulationsanfälliger“, sagt Wolfgang Schmeinck, Vorstandsvorsitzender des BKK-Bundesverbands.
Dass der Morbi-RSA manipulationsanfällig sei, glaubt die Barmer nicht. Missbrauch sei durch die „prospektive Ausrichtung“ ausgeschlossen. „Kosten werden nur berücksichtigt, wenn diese auch im Folgejahr auftreten“, teilt Sprecherin Uhrig mit. Somit werde eine kurzfristige Zuordnung in eine teurere Zuschlagsgruppe ausgeschlossen.
Gutachter Glaeske sieht das ähnlich. „Grundsätzlich müssten die Kassen – wollten sie denn manipulieren – Druck auf die Ärzte ausüben, dass diese bestimmte Diagnosen stellen“, sagt er. Zudem würden sie sich durch ungerechtfertigtes Höherstufen ihrer Versicherten selbst schaden. Wie bei den floatenden Punktwerten in der ärztlichen Vergütung sinkt möglicherweise die Zuzahlungshöhe aus dem Morbi-RSA mit der „Menge der auszugleichenden Morbidität“. Wenn sich die Kassen dort verkalkulierten, müssten sie vielleicht sogar einen wettbewerbsschädlichen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten erheben, um die Finanzlücke zu schließen.
Timo Blöß, Samir Rabbata
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