ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1997Besondere Therapierichtungen in der Onkologie und bei banalen Erkrankungen: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis 30. November 1996

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Besondere Therapierichtungen in der Onkologie und bei banalen Erkrankungen: 21. Interdisziplinäres Forum der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“ vom 27. bis 30. November 1996

Dtsch Arztebl 1997; 94(15): A-988 / B-818 / C-766

Wagner, Hans-Joachim

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LNSLNS Mit den besonderen Therapierichtungen (BTR) am Beispiel der Onkologie und der banalen Erkrankungen beschäftigte sich eine Sitzung des 21. Interdisziplinären Forums der Bundes­ärzte­kammer in Köln.
Seit 1976 sind im Deutschen Arzneimittelrecht drei BTR verankert: Homöopathie, anthroposophische Medizin und Phytotherapie. Diese besonderen Therapieformen erfahren in der Bevölkerung eine zunehmende Akzeptanz und haben auch Eingang in die vertragsärztliche Behandlung gefunden. Um einen möglichst hohen Qualitätsstandard bei Anwendung der BTR zu gewährleisten, ist im Rahmen der ärztlichen Weiterbildung die Möglichkeit des Erwerbs von Zusatzbezeichnungen, unter anderem für Homöopathie und Naturheilverfahren geschaffen worden.
Inzwischen haben zirka 8 000 Ärztinnen und Ärzte diese Zusatzbezeichnungen nach Erfüllung der Weiterbildungsforderungen erworben. Darüber hinaus haben sich an einigen Medizinischen Fakultäten auch Arbeitsgruppen etabliert, die klinisch und experimentell Methoden der BTR erforschen, so zum Beispiel in Berlin, Erlangen, Freiburg, Herdecke, München und Nürnberg. Angesichts der Breitenwirkung, die diesen Therapiemethoden inzwischen zukommt, und eingedenk der ärztlichen Verantwortung muß auch hier von Zeit zu Zeit kritisch Bilanz gezogen werden. Dabei stehen im Mittelpunkt Fragen nach Indikationen, nach dem Risiko-Nutzen-Effekt sowie bei der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen auch Fragen nach der Kosten-Nutzen-Relation. Im Zusammenhang mit der Kostenfrage sei auch an die sich aus der fünften Novellierung des Arzneimittelgesetzes (Juli 1994) ergebenden Auswirkungen und an das Grundsatzurteil des Bundessozialgerichtes vom 5. Juli 1996 (Az 1 RK 6/95) erinnert.
Die vielschichtige Problematik, die sich bei Anwendung von Methoden der BTR in Klinik und Praxis ergibt, bedarf der interdisziplinären Darstellung und Diskussion.
Aus Zeitgründen mußte die Themenauswahl jedoch auf zwei Therapiebereiche begrenzt werden: Onkologie und sogenannte banale Erkrankungen.


Möglichkeiten und Grenzen
Ezard Ernst, Direktor des Department of Complementary Medicine an der Universität Exeter, Großbritannien, berichtete in seinem einführenden Referat über Möglichkeiten und Grenzen der besonderen Therapierichtungen. Er wies vor allem auf die Erkenntnislücken und das Fehlen ausreichender Daten hin, die auch im Jahre 1996 noch kein abschließendes Urteil über die Therapiemethoden zulassen, welche vom Referenten als "Komplementärmedizin" definiert werden, weil nur in Einzelfällen Wirksamkeitsnachweise erbracht wurden, aber keine der Therapieformen völlig frei von Nebenwirkungen ist. Weitere Forschungsarbeiten sind dringend erforderlich, die ebenfalls interdisziplinär angegangen werden müssen, um den methodologischen Qualitätsansprüchen gerecht zu werden. Der Referent hält es für wahrscheinlich, daß bei Anwendung von Methoden der BTR auch Mehrkosten anfallen, weil diese Therapien zumeist zusätzlich begleitend oder ergänzend zu den konventionellen therapeutischen Maßnahmen angewendet werden.


Gesundheitsökonomische und sozialmedizinische Fragen
Die voraussichtlichen Mehrkosten sieht auch Barbara Burkhard vom Medizinischen Dienst der Kran­ken­ver­siche­rung in Bayern verursacht. Im zweiten Referat nahm sie zu gesundheitsökonomischen und sozialmedizinischen Fragen im Rahmen besonderer Therapierichtungen Stellung.
Dabei wurden die Zwänge deutlich, denen der Vertragsarzt bei Anwendung besonderer Therapieverfahren ausgesetzt ist. Nach Schätzungen soll hierfür ein Betrag von etwa vier Milliarden Mark jährlich auf die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung in Deutschland entfallen, ein Betrag, der von der Solidargemeinschaft aufgewendet werden muß. Offiziell sind es aber nur zehn Prozent davon, weil zur Vermeidung von "Honorarärger oder Regreß" auch über andere Ziffern der Gebührenordnung für Ärzte und andere Diagnosen abgerechnet wird, da Leistungen der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) für solche Verfahren grundsätzlich ausgeschlossen sind, die vom Bundesausschuß negativ bewertet wurden. Dennoch wachsen unter Berufung auf eine falsch verstandene Therapiefreiheit die Ansprüche auf Gleichberechtigung der besonderen Therapierichtungen mit konventionellen, sogenannten schulmedizinischen, Therapiemethoden, ohne daß ausreichende Wirksamkeitsnachweise erbracht und wesentliche arztrechtliche Grundregeln berücksichtigt werden (zum Beispiel Aufklärung des Patienten über verschiedene Behandlungsmethoden, deren Risiken und Erfolgsaussichten). Entscheidend ist ferner, daß auch der Gesetzgeber von den Anwendern der BTR fordert, das Wirtschaftlichkeitsgebot zu beachten und der Qualitätssicherung Rechnung zu tragen, wenngleich die Ansprüche an den Nachweis von Mitteln der BTR - wie Homöopathie, Anthroposophie und Phytotherapie - erheblich niedriger sind als bei Pharmaka, die grundsätzlich der Zulassung gemäß Arzneimittelgesetz bedürfen.


Umfang und Indikationen der Arzneiverordnungen
Dieses Referat und auch der grundlegende Beitrag von Hans Friebel, Heidelberg, über Umfang und Indikationen der Arzneiverordnungen im Rahmen der BTR gaben reichlich Anlaß zur Diskussion.
Auf dem Boden der jährlich veröffentlichten Daten des Arzneiverordnungsreports der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung konnte festgestellt werden, daß die vertragsärztlichen Verordnungen von Phytopharmaka, Homöopathika und anthroposophischen Arzneimitteln von 1993 bis 1995 von 9,2 Prozent auf 8,4 Prozent der Arzneimittelgesamtverordnung zurückgingen, wobei das Verhältnis der Verordnungshäufigkeit von Phytopharmaka zu Homöopathika mit 9:1 gleichblieb. Die durchschnittlichen Arzneimittelverordnungskosten lagen pro Tagesdosis bei 1,00 DM, bei den Phytopharmaka hingegen bei 1,10 DM und bei den Homöopathika bei 0,60 DM.
Leider fehlen Untersuchungsergebnisse über das Kosten-Nutzen-Verhältnis ebenso wie Daten von vergleichenden Untersuchungen über Krankheitsdauer unter verschiedenartigen Therapiebedingungen. Das Umsatzvolumen der Arzneimittel der BTR in der vertragsärztlichen Krankenversorgung erreichte 1995 den Betrag von 2,1 Milliarden DM.
61 Prozent aller Homöopathika-Verordnungen entfielen allein auf Vorbeugung und Therapie von "Erkältungskrankheiten", die erfahrungsgemäß überwiegend akut und kurzfristig verlaufen. Entgegen weit verbreiteter Ansichten liegt die Hauptindikation somit nicht bei chronischen "schulmedizinisch austherapierten Krankheitszuständen", die erst an zweiter Stelle folgen. Auch bei den Phytopharmaka zählen Katarrhe der Luftwege (Erkältungskrankheiten) neben Hirnleistungsstörungen sowie psychovegetativen und Herz-Kreislauf-Störungen und der Prostatahyperplasie zu den häufigsten Indikationen.


Erfahrungsberichte aus der Onkologie
Nach Darlegung der grundlegenden Daten über die besonderen Therapierichtungen war der zweite Teil der interdisziplinären Bilanz den Erfahrungsberichten aus Klinik und Praxis gewidmet. W. M. Gallmeier, Ärztlicher Direktor am Klinikum Nürnberg-Nord, vertrat die Auffassung, daß sich auch eine Klinik der Maximalversorgungsstufe den vielfältigen Fragen der BTR stellen muß, wenn sie dem von einem Tumorleiden betroffenen Patienten weitestgehend "in seinen Bedürfnissen entgegenkommen oder helfen will".
In das gesamte, dem Patienten angebotene klinische "Therapiepaket" sind sowohl die "realistische Medizin" (konventionelle Methoden wie Operation, Chemotherapie, Bestrahlung), die "Beziehungsmedizin" (nicht nur Gesprächskontakte) als auch die "anthropologische Systematik" einbezogen. In den unkonventionellen Therapiebereich werden auch klinikextern erzielte Ergebnisse vorurteilsfrei aufgenommen, aber nach wissenschaftlichen Kriterien analysiert. Trotz umstrittener therapeutischer Wirksamkeit nimmt "die Hälfte bis zwei Drittel" aller Krebskranken "unkonventionelle Verfahren" in Anspruch. Verständlich, weil jeder dieser Patienten es als Hilfe empfindet, wenn er zur Überzeugung gelangt, selbst zusätzlich etwas zur Krankheitsbewältigung beitragen zu können. Das gilt insbesondere für eine Ernährungsumstellung, die sogenannte Krebsdiät. Oft jedoch bedeutet die Beziehung zum Therapeuten eine größere Hilfe als die Methode.
Dieser Erfahrungsbericht läßt das aufwendige Vorgehen erkennen, das erforderlich ist, wenn zur Optimierung "ganzheitsmedizinischer" Maßnahmen ein geschultes Behandlungs- und Beratungsteam eingesetzt wird, um neuen Erkenntnissen auch aus der Ernährungswissenschaft und der Psychoneuroimmunologie Rechnung zu tragen.
H. Gebhardt, Arzt für Innere Krankheiten in Karlsruhe, Vorsitzender der Vereinigung der Ärztegesellschaften für biologische Medizin, vermittelte eigene Praxiserfahrungen unter anderem mit Mistelpräparaten und Homöopathika, insbesondere bei "unheilbaren Krankheiten". Auch Gebhardt betonte, daß die "psychische Führung" dieser Patienten entscheidend ist und das Ziel der besonderen Therapierichtungen die "Verbesserung der Verträglichkeit schulmedizinischer Maßnahmen, die Verbesserung der Lebensqualität und nach Möglichkeit eine Verlängerung der Überlebenszeit ist", was anhand einiger Fallbeispiele verdeutlicht wurde.


Bagatellerkrankungen
Wegen der Häufigkeit des Einsatzes von Methoden und Mitteln der BTR bei sogenannten banalen Erkrankungen wurden diese als zweiter Themenkomplex ausgewählt.
R. Saller, Direktor der Abteilung Naturheilkunde am Universitäts-Spital in Zürich, berichtete über seine Erfahrungen mit einem "Konsiliarmodell", das dem von Gallmeier konzipierten vergleichbar ist. Der Arzt wirkt in erster Linie als Berater im Behandlungsteam mit, der Patient hingegen wird als Träger von Leistungen auch aktiv mit zur Behandlung herangezogen, wenn "komplementärmedizinische Methoden", wie Saller die BTR umschreibt, zum Einsatz kommen. Dieses Konzept gilt natürlich nicht nur für "Bagatellerkrankungen". Auch Saller beklagte den "Forschungsmangel" auf dem weiten Feld der "Komplementärmedizin", und daß zu wenig "systematische Evaluationen" vorliegen. So erfolgt die Therapieauswahl zumeist unter dem Gesichtpunkt von "Qualität und Unbedenklichkeit".
M. Wiesenauer, Weinstadt, niedergelassener Allgemeinarzt und zugleich Lehrbeauftragter für diese Fachrichtung an der Medizinischen Fakultät in Göttingen, ergänzte die Ausführungen über BTR bei Bagatellerkrankungen aus der Sicht des niedergelassenen Arztes. Die Domäne der BTR sei ihr Einsatz in der "Frühphase einer Erkrankung, weil das Wirkprinzip überwiegend auf immunmodulierenden respektive regulationstherapeutischen Eigenschaften beruht", die bei Homöopathika und auch bei pflanzlichen Präparaten zu finden sind.


Diskussion und Bilanz
Die Bestandsaufnahme über die BTR, die den Erfahrungsberichten aus Klinik und Praxis vorausging, machte die großen Lücken sichtbar, die auf diesem Gebiet der Forschung und der gesicherten Wirksamkeitsnachweise insbesondere über Phytopharmaka und Homöopathika auch 1996 noch bestehen.
Trotz aller Angriffe gegen die vom Vorstand und vom Wissenschaftlichen Beirat der Bundes­ärzte­kammer 1993 im Memorandum vorgelegte Bilanz über die besonderen Therapierichtungen konnte in keinem Referat oder Diskussionsbeitrag über repräsentative und naturwissenschaftlich gesicherte neue Wirksamkeitsnachweise von Mitteln berichtet werden, die im Rahmen der Onkologie oder bei Bagatellerkrankungen Anwendung finden.
Übereinstimmend wurde auch der Mangel an Forschungsmitteln beklagt. Inwieweit in naher Zukunft die Pharmahersteller, die Phytopharmaka und Homöopathika in den Handel bringen, bereit sind, Forschungsgelder gemeinsam aufzubringen und sie zur Vergabe beispielsweise für zentral durchzuführende Forschungsvorhaben einer zu gründenden Sachverständigenkommission zu übergeben, bleibt fraglich.
Ob sich ungeachtet der Finanzierungsfragen bei den bestehenden Unsicherheiten über Risiko-NutzenAbwägung überhaupt eine Ethik-Kommission findet, die keine ethischen Bedenken gegen solche klinischen Versuche hat?
Trotz dieser Erkenntnislücken und Unsicherheiten in der Bewertung von Behandlungserfolgen mit Mitteln der BTR wird das Bedürfnis der Bevölkerung nach "sanfter Medizin" und nach Anwendung von Methoden der BTR offenbar nicht geringer, insbesondere beim chronisch Kranken, speziell beim Tumorpatienten.
Zur Vermeidung von Regreßansprüchen und zur Vermeidung von arztrechtlichen Konsequenzen wird aber offenbar von einer zunehmenden Verschreibung von Homöopathika und Phytopharmaka beim Patienten in der GKV Abstand genommen. Es zeichnet sich statt dessen mehr und mehr ein Ausbau und eine Vertiefung der sogenannten Beziehungsmedizin (Arzt-Patienten-Verhältnis) ab, die sich auch als Teil einer "Ganzheitsmedizin" versteht.
Ein einheitliches Konzept der Therapiegestaltung ist bisher nicht erkennbar, man tastet sich vor, "man experimentiert". Dies ist das übereinstimmende Ergebnis aller Berichte aus England, der Schweiz und aus Deutschland.


Prof. em. Dr. med. Hans-Joachim Wagner
ehemals Direktor des Instituts für Rechtsmedizin der Universität des Saarlandes
Gebäude 42
66421 Homburg/Saar

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