ArchivDeutsches Ärzteblatt15/1997Medikamentöse Therapie der Parkinson-Krankheit

MEDIZIN: Diskussion

Medikamentöse Therapie der Parkinson-Krankheit

Baas, Horst; Kewitz, Helmut

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Horst Baas, Prof. Dr. med. Günter Deuschl, Prof. Dr. med. Wolfgang Oertel und Prof. Dr. med. Werner Poewe in Heft 39/1996
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LNSLNS Überholtes über Bord werfen?
Komplizierte Themen wiederholt in der Fortbildung zu besprechen und zu präzisieren, ist richtig und notwendig. Dieses Ziel haben die Autoren des oben erwähnten Artikels erreicht. Jedoch muß man auch bereit sein, Überholtes über Bord zu werfen, und dazu gehören die Anticholinergika bei der Therapie der Parkinsonschen Krankheit. Mit Anticholinergika lassen sich bei Gesunden Störungen kognitiver Leistungen auslösen und bei Kranken mit Demenz verschlimmern. Das kommt bei Parkinson-Kranken vor, und deshalb ist gerade "bei jüngeren Patienten auch mit tremor-dominanter Symptomatik der initiale Behandlungsversuch mit Anticholinergika" nur sehr selten gerechtfertigt.


Prof. Dr. med. Helmut Kewitz
Kaunstraße 2
14163 Berlin


Schlußwort
Herr Prof. Kewitz bezieht in seinem Leserbrief kritisch Stellung zur Frage der Wertigkeit von Anticholinergika in der Therapie der Parkinson-Krankheit. Zu Recht wird in seinem Kommentar darauf hingewiesen, daß die Wertigkeit der Anticholinergika-Behandlung in der modernen Parkinsontherapie eingeschränkt ist und daß die Therapie mit Anticholinergika nicht mehr regelhaft bei allen Patienten indiziert ist. Die von Herrn Prof. Kewitz skizzierte Ablehnung der Anticholinergika möchten wir in dieser weitgehenden Form allerdings nicht ohne Einschränkung unterstreichen.
Die Daten zur klinischen Wirksamkeit von Anticholinergika stammen überwiegend aus älteren Studien, die aktuellen methodischen Anforderungen an eine konfirmatorische Studie nicht standhalten. Insgesamt wurden nur wenige Studien doppelblind unter kontrollierten Bedingungen durchgführt (1, 3, 4, 5). Darüber hinaus liegen allerdings zahlreiche offene Studien vor, die auf eine therapeutische Wirksamkeit von Anticholinergika, insbesondere im Hinblick auf die Kardinalsymptome Tremor und mit Einschränkung auch Rigor, hinweisen. Die Aussagen dieser Studien sind zwar bezüglich exakter quantitativer Aussagen zur Wirksamkeit kritisch zu bewerten, eine schwache bis mäßige therapeutische Wirksamkeit kann aber grundsätzlich als gesichert angesehen werden.
Obwohl niemals im Rahmen einer kontrollierten Studie verifiziert, herrscht aufgrund offener Studien und klinischer Empirie allgemeiner Konsens, daß Anticholinergika sich von anderen Antiparkinson-Medikamenten in ihrem qualitativen Wirkprofil unterscheiden. Bei insgesamt schwacher oder nicht sicher nachweisbarer Wirkung auf Bradykinese der Extremitäten und axiale Störungen besteht eine relativ gute Wirkung auf den niederfrequenten Ruhetremor. Allerdings variiert das Ansprechen der Patienten auf die Gabe von Anticholinergika. Der Anteil an Non- Respondern wird in offenen Studien mit etwa 40 bis 60 Prozent angegeben und liegt somit relativ hoch. Berichte über positive therapeutische Effekte von Anticholinergika auf motorische Spätkomplikationen wie Fluktuationen, Peak-dose-Dyskinesien und Off-dose-Dystonien sind nicht hinreichend gesichert. Aufgrund unterschiedlicher pharmakologischer Angriffspunkte kann es bei Patienten, die auf Dopaminergika nicht mit einer Besserung des Tremors ansprechen, nach Gabe eines Anticholinergikums zu einer Symptombesserung kommen. Dies gilt sowohl für eine Monotherapie als auch für die meist zu bevorzugende Kombination mit L-Dopa. Klinische Prädiktoren für das individuelle Ansprechen/Nichtansprechen auf Anticholinergika existieren allerdings nicht.
Eine generelle Ablehnung der Anticholinergika-Gabe wird neben der schwachen/mäßigen Wirksamkeit meist mit dem ungünstigen Nebenwirkungsprofil der Anticholinergika begründet. Zu Recht wird in diesem Zusammenhang auf die reversible Verschlechterung mnestischer/kognitiver Funktionen, insbesondere nach höherdosierter Medikation, und auf das gehäufte Auftreten reversibler pharmakotoxischer Psychosen hingewiesen. Das Psychoserisiko ist insbesondere bei älteren Patienten ab etwa dem 65. Lebensjahr und bei Patienten mit vorbestehenden kognitiven Störungen deutlich erhöht. Die Induktion irreversibler dementiver Prozesse ist nicht hinreichend belegt. Darüber hinaus können bei allen Patienten eine Reihe, ebenfalls reversibler, peripher-autonomer muscarinerger Funktionsstörungen auftreten.
Nach Ansicht der Autoren können Anticholinergika auch heute noch, neben der Therapie neuroeleptikainduzierter Parkinson-Syndrome, auch zur Behandlung der Parkinson-Krankheit wirksam und klinisch sinnvoll eingesetzt werden. Allerdings sollten in Anbetracht von spezifischem Wirksamkeits- und Nebenwirkungsprofil klare Richtlinien bei der Indikationsstellung eingehalten werden.
Die medikamentöse Ersteinstellung der Parkinson-Krankheit sollte in der Regel mit L-Dopa oder einem Dopaminagonisten vorgenommen werden, da in den meisten Fällen auch eine funktionsbehindernde Bradykinese vorliegt. Bei stark tremordominantem Krankheitsbild ist aber als Alternative ein Therapieversuch mit einem Anticholinergikum bei jüngeren Patienten auch heute noch gerechtfertigt. Ein Therapieversuch mit zusätzlicher Gabe eines Anticholinergikums ist ebenfalls sinnvoll, wenn unter der Gabe von L-Dopa/ Dopaminagonisten keine hinreichende Besserung des Tremors erreicht werden kann. Bei jüngeren Patienten ist das Psychoserisiko gering, bei Patienten über zirka dem 65. Lebensjahr und bei Patienten mit vorbestehenden kognitiven/dementiven Störungen sollte allerdings auf die Gabe von Anticholinergika in der Regel verzichtet werden; bei Auftreten pharmakotoxischer Psychosen sind Anticholinergika unbedingt abzusezen. Die hier skizzierten therapeutischen Richtlinien entsprechen auch den Empfehlungen einer internationalen Konsensuskonferenz zum therapeutischen Management der Parkinson-Krankheit (2).
Literatur
1. Koller WC: Pharmacologic treatment of parkinsonian tremor. Arch Neurol 1986; 43: 126-127.
2. Koller WC, Silver DE, Lieberman A: An algorithm for the management of Parkinson’s disease. Neurology 1994; 44: Suppl. 10. 3. Martin WE, Loewenson RB, Resch JA, Baker AB: A controlled study comparing trihexyphenidyl hydrochloride plus levodopa with placebo plus levodopa in patients

with Parkinson’s disease. Neurology 1974; 24: 912-919.
4. Parkes JD, Baxter RC, Marsden CD, Rees JE: Comparative trial of benzhexol amantadine and levodopa in the treatment of Parkinson’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 422-426.
5. Timberlake WH: Double-blind comparison of levodopa and procyclidine in Parkinsonism with illustrations of levodopa-induced movement disorders. Neurolgy 1970; 20: 31-35.


Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Horst Baas
Klinik für Neurologie
Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität
Zentrum der Neurologie und Neurochirurgie
Theodor-Stern-Kai 7
60590 Frankfurt

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