Behandlung des Zenkerschen Divertikels

Einleitung: Das Zenkersche Divertikel ist eine seltene Erkrankung, die mit hohem Leidensdruck verbunden sein kann. Leitsymptom ist eine zunehmende Dysphagie. Pathoanatomisch handelt es sich um eine Aussackung der dorsalen Wand des Hypopharynx. Dabei entsteht zwischen Divertikel und Lumen der Speiseröhre ein Septum, welches die Nahrungspassage behindert. Therapeutische Optionen sind die chirurgisch-offene Divertikelabtragung in Kombination mit der Myotomie des M. cricopharyngeus, sowie transoral-endoluminale Methoden, welche sich auf eine Durchtrennung des Septums mittels starrer oder flexibler Endoskopie beschränken.

Methoden: Selektive Literaturrecherche in Medline.
Ergebnisse: Eine Aufhebung oder zumindest deutliche
Verbesserung der Dysphagie wird in über 90 % der Fälle durch alle Verfahren erzielt. Die endoluminalen Methoden gehen im Vergleich zur konventionellen Chirurgie mit
niedrigeren Komplikationsraten, aber höheren Rezidivraten einher.
Diskussion: Zu empfehlen ist eine interdisziplinäre Entscheidung für eine der therapeutischen Optionen unter Berücksichtigung der individuellen Anatomie, der Risikofaktoren sowie der lokalen Expertise.
Dtsch Arztebl 2008; 105(7): 120–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Schlüsselwörter: Zenker, Zenkersches Divertikel, Zenker und Therapie

Im Jahre 1764 beschrieb Ludlow erstmals das Zenkersche Divertikel im Rahmen eines Autopsieberichts. Benannt wurde es 1877 nach dem Erlanger Pathologen Friedrich Albert von Zenker.

Pathoanatomisch liegt eine sackartige Ausstülpung von Mukosa und Submukosa an der dorsalen Hypopharynxwand unmittelbar kranial des oberen Ösophagussphinkters vor. Es handelt sich um ein Pseudodivertikel, weil nur Mukosa und Submukosa die Divertikelwand bilden. Die Entstehung des Divertikels hat zwei wesentliche Gründe. Zum einen besteht eine Wandschwäche der Muskulatur an der Durchtrittstelle des Divertikels im Hypopharynx. Die Muskulatur des dorsalen Hypopharynx wird durch die quergestreiften Fasern des Muskulus constrictor pharyngeis inferior gebildet, dessen unterer Anteil auch als Muskulus cricopharyngeus bezeichnet wird. Dieser zeigt schräg verlaufende Muskelfasern im oberen und horizontale Fasern im unteren Anteil. Zwischen ihnen klafft eine variabel große Lücke, die als „locus minoris resistentiae“ (Killian Dreieck) die Ausstülpung von Mukosa und Submukosa nach dorsal begünstigt (Grafik 1).

Der zweite Grund für die Divertikelentstehung liegt in einer Druckerhöhung im Hypopharynx, welche sich manometrisch nachweisen lässt (1). Als Ursache wird ein erhöhter Tonus des M. cricopharyngeus mit unzureichender Relaxation des darunter liegenden ösophagealen Sphinkters angesehen (1, 2). Histopathologische Studien zeigen ein gehäuftes Auftreten degenerativer Veränderungen (Atrophie, Fibrose) des M. cricopharyngeus, welche die verminderte Dehnbarkeit des Muskels erklären (2). Nach Myotomie des M. cricopharyngeus normalisiert sich der manometrisch gemessene Bolusdruck im Hypopharynx mit wiederhergestelltem physiologischem Druckabfall während des Schluckakts (1). In mehreren Untersuchungen konnte die Effektivität einer alleinigen Myotomie des M. cricopharyngeus nachgewiesen werden, wodurch seine zentrale, pathophysiologische Bedeutung in der Entstehung des Zenkerschen Divertikels verdeutlicht wird (1, 3–5). Es liegt nahe, dass jede der gewählten Therapieformen eine Myotomie des M. cricopharyngeus einschließen sollte.

Klinik
Die häufigsten Beschwerden sind Dysphagie und Regurgitation. Meist liegen im Anfangsstadium nur Schluckstörungen für feste Speisen vor, später können sie bei allen Nahrungsmittelkonsistenzen sowie Flüssigkeiten auftreten. Akute Beschwerden wie Bolusgefühl, Hochwürgen von Speisen und Husten während der Nahrungsaufnahme können hinzukommen. Seltenere Symptome sind nächtliche Regurgitation unverdauter Speisen, Heiserkeit und Fötor ex ore. Schwerwiegende Folgen können ein Gewichtsverlust von bis zu 20 kg bis hin zur Kachexie sowie Komplikationen wie rezidivierende Aspirationspneumonien sein. Durch Verhalt eingenommener Medikamente im Divertikel können diese unwirksam werden. Psychosozial ist bedeutsam, dass viele Patienten ihre Essgewohnheiten ändern und sich zurückziehen. Sie vermeiden wegen der Beschwerden das Essen in Gemeinschaft. Viele Betroffene berichten von einer deutlichen Beeinträchtigung ihrer Lebensqualität mit zunehmender Krankheitsdauer.

Das Zenkersche Divertikel manifestiert sich meist erst nach dem 50. Lebensjahr mit einem Altersgipfel bei Therapie um 70 Jahre. Zwischen dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden bis zur Behandlung liegen oft viele Jahre. Aufgrund des höheren Lebensalters bei Therapiebeginn bestehen häufig Komorbiditäten, die hinsichtlich der unterschiedlichen Therapiearten berücksichtigt werden müssen.

Diagnostik
Die wichtigste Untersuchung ist der Ösophagusbreischluck mit Barium unter Durchleuchtung in mehreren Ebenen. In Höhe des Sternioclavikulargelenks befindet sich eine typische Aussackung an der dorsalen Speiseröhre wodurch Größe und Lage des Divertikels gut zu bestimmen sind (Abbildung 1). Viele Autoren nehmen eine Einteilung in kleine (bis 2 cm), mittlere (2 bis 4 cm) und große Divertikel (4 bis 6 cm), gemessen in kraniokaudaler Richtung, vor.

Eine Ösophagogastroduodenoskopie ist für die Diagnosestellung nicht erforderlich, sollte aber, wenn sie nicht als Erstuntersuchung schon durchgeführt wurde, angeschlossen werden. Sie dient dem Ausschluss weiterer Erkrankungen, die ebenfalls für die geschilderten Symptome verantwortlich sein können (zum Beispiel Refluxerkrankung, Ösophagustumoren). Die Einführung des Endoskops muss dabei besonders vorsichtig unter direkter Sicht erfolgen zur Erkennung und Passage des meist schlitzförmigen Eingangs zum Ösophaguslumen am kranialen, ventralen Divertikelrand.

Therapie
Historische Entwicklung
Beschreibungen einer chirurgischen Divertikelabtragung mit Zugang von der lateralen Halsseite existieren seit 1884. Im 20. Jahrhundert wurden neben der Divertikelresektion weitere Verfahren wie die Durchtrennung (Myotomie) des M. crycopharyngeus entwickelt. Sie wird häufig in Kombination mit der Divertikelresektion durchgeführt, um die ursächliche Druckerhöhung im oberen Ösophagussphinkter zu beseitigen (5).
Bereits 1917 hat Mosher bei einer kleinen Patientengruppe auf endoskopischem Weg die Durchtrennung der Muskelbrücke zwischen Ösophagus und Divertikel durchgeführt (6). Weil Todesfälle häufiger waren, musste er das Verfahren einstellen. 1960 beschrieben Dohlmann und Mattson die Spaltung des Septums durch Koagulation mithilfe der starren, transoralen Endoskopie (7). Eine Modifikation dieses Verfahrens wurde 1993 von Collard durch das sogenannte Stapler-Verfahren eingeführt, bei dem mittels Klammernaht ein gleichzeitiger Verschluss der Wundränder erzielt wird (8). Die jüngste Methode zur Behandlung des Zenkerschen Divertikels ist die Durchtrennung des Septums (Mukomyotomie) mittels flexibler Endoskopie durch ein Nadelmesser oder Argon-Plasma-Koagulation (APC). Seit Anfang der 1990er-Jahre wurde diese Technik zunehmend international angewandt. Die ersten Studien hierzu kamen 1995 aus Holland und Brasilien (9, 10), weitere Untersuchungen mit Modifikationen folgten in den letzten Jahren (11–18).

Chirurgische Divertikelresektion
Der Eingriff erfolgt in Intubationsnarkose. Nach einer Inzision am Vorderrand des linken M. sternocleidomastoideus erfolgt die Präparation ventral der Karotisscheide bis zum Divertikel, welches zwischen Ösophagus und Halswirbelsäule liegt. Nach Darstellung des Divertikelhalses wird das freipräparierte Divertikel gefasst und zum Beispiel mit einem Klammernahtgerät reseziert. Bei einer zusätzlich durchgeführten Myotomie wird der M. cricopharyngeus vom aboralen Rand des Divertikelhalses nach kaudal über eine Länge von 3 bis 5 cm durchtrennt, ohne dabei die darunter liegende Mukosa der Speiseröhre zu eröffnen. Weitere, seltener angewandte Optionen sind das Umschlagen und Fixieren des Divertikels nach kranial (Divertikulopexie) oder die Divertikelinvagination in die Speiseröhre, wodurch man eine Eröffnung des Ösophagus vermeiden kann.

Endoluminale Therapie mittels Mukomyotomie
Therapeutisches Prinzip ist die möglichst vollständige Durchtrennung des Septums zwischen Ösophaguslumen und Divertikel. Da der M. cricopharyngeus den muskulären Anteil dieser „Brücke“ bildet, erfolgt damit gleichzeitig die notwendige Myotomie. Durch die Spaltung des Septums kann die Nahrung anschließend ungehindert aus dem jetzt nach ventral kollabierenden Divertikel in den Ösophagus rutschen (Grafik 2).

Bei der mit starren Endoskopen durchgeführten Mukomyotomie ist eine Intubationsnarkose sowie eine Überstreckung des Kopfes erforderlich. Mit einem speziellen Divertikuloskop, häufig dem sogenannten Weerda-Laryngoskop, wird der Divertikelsteg dargestellt. Er besteht aus zwei Branchen, die gegeneinander gespreizt werden können. Jeweils eine Branche wird in das Ösophaguslumen und das Divertikel vorgeschoben und gespreizt, sodass sich der Steg darstellt. Anschließend wird mit einem starren Endoskop vorgespiegelt und das Septum mit einem CO2–Laser oder mit diathermischen Scheren durchtrennt.

Eine wesentliche Modifikation ist die Verwendung eines Klammergeräts, das unter endoskopischer Sicht eingeführt wird. Nachdem das Klammergerät (zum Beispiel ein Endo-GIA-30-Stapler) positioniert wurde, erfolgt die simultane Durchtrennung des Divertikelstegs und Klammerung des v-förmigen Wundrands. Theoretischer Vorteil dieses Verfahrens ist der gleichzeitige Wundverschluss durch Klammernaht mit Verminderung des Perforations- und Blutungsrisikos. Bei größeren Divertikeln ist die mehrmalige Applikation erforderlich.

Die Mukomyotomie mittels flexibler Endoskopie erfolgt in Linksseitenlage mit einem Videogastroskop in Analgosedierung (Midazolam/Disoprivan/Pethidin).

Vor dem Eingriff wird über einen Führungsdraht eine nasogastrale Ernährungssonde platziert. Sie dient der besseren Orientierung während der Untersuchung und stabilisiert außerdem die Ösophaguswand (Gra-
fik 2). Durch Aufsetzen einer transparenten Kappe auf die Endoskopspitze wird eine bessere Übersicht auf das Septum ermöglicht.

Anschließend wird das Endoskop bis zum Septum vorgeführt (Abbildung 2) und dieses mittels Nadelmesser oder APC-Sonde, welche durch den Arbeitskanal des Endoskops eingeführt wurden, mittig von oben nach unten bis knapp oberhalb des Divertikelbodens durchtrennt (Abbildungen 3 und 4). Fakultativ werden die Wundränder durch Metallclips verschlossen. Im Falle anhaltender oder wiederkehrender Beschwerden infolge eines verbliebenen Steganteils kann der Eingriff wiederholt werden.

Ergebnisse
Fast alle Untersuchungen zu den unterschiedlichen Therapieformen des Zenkerschen Divertikels sind retrospektive Studien der Evidenzgrade II B und III (Fallkontrollstudien, nicht randomisiert). Sie erfassen die Komplikationen und das Resultat.

In wenigen, nicht randomisierten Studien werden chirurgische Verfahren untereinander und mit der starren Endoskopie verglichen, eine alle drei Methoden vergleichende Studie existiert nicht. Das mittlere Alter der Patienten in allen genannten Studien liegt um die 70 Jahre. Eine Drop-out-Rate wird selten erwähnt, eine stärkere Selektion der Patienten bei den offen-chirurgischen Verfahren ist wahrscheinlich.

Die Recherche für diese Übersicht wurde unter den Suchbegriffen „Zenker“, „Zenker’s diverticulum“ und „Zenker and therapy“ in der Medline Datenbank durchgeführt. Die Autoren berücksichtigten alle Studien mit Einschluss von mindestens zehn Fällen, die methodisch nachvollziehbar sind und eine klare Darstellung der Komplikationsraten und der Ergebnisse im weiteren Verlauf enthalten.

Tabelle 1 gibt eine Übersicht zur Studienlage für die unterschiedlichen Therapieformen. Hierfür wurden relevante Studien für jede Therapieart zusammengefasst und dargestellt.

Chirurgische Therapie
(Divertikelresektion/Divertikulopexie/Myotomie)
Eine Analyse von zehn seit 1990 publizierten Studien (19–25, e10, e11) mit mindestens 30 Fällen pro Serie ergibt eine Symptomverbesserung bis zu 94 %, symptomfrei wurden bis zu 91 % der Patienten. Die Rezidivrate betrug bis zu 7,5 % mit einem Ausreisswert von 16 % in einer Studie (20). Schwere Komplikationen wie Mediastinitis, Pneumonie und starke Blutungen traten in einigen Studien in bis zu 7,5 % der Fälle auf. Zu Fistelbildungen, Stenosen, Rekurrenzparesen und Wundinfektionen kam es bei bis zu 25 % der Patienten. Drei Studien zeigten eine Mortalität von 1,2 bis 3,4 % (19, 24, e11).

Mukomyotomie mit starren Endoskopen
Eine Metaanalyse von sieben Studien zur CO2- und Stapler-Therapie zeigt eine deutliche Symptomverbesserung in bis zu 96 % der Fälle, vollständige
Beschwerdefreiheit wurde bei bis zu 90 % erzielt (e1–e7). Die Rezidivrate lag bei bis zu 15,4 %. Leichte Komplikationen bestanden aus Zahnverletzungen, transienten Stimmbandlähmungen, Blutungen, Fisteln, Zervikalabszessen, Halsemphysemen, Aspirationspneumonien und konservativ beherrschbaren Perforationen. Schwerwiegende Komplikationen traten in einer Studie in 3,8 % der Fälle auf und bestanden aus zwei offen-chirurgisch zu versorgenden Blutungen (e2). Aufgrund anatomischer Verhältnisse war die Therapie in der Stapler-Gruppe in bis zu 13 % der Fälle nicht möglich.

In einer Übersichtsarbeit werteten Sen et al. (e8) die Ergebnisse von 29 Studien mit insgesamt 576 Patienten zur Stapler-Therapie (ESD) aus. Vollständige Beschwerdefreiheit wurde bei 53 bis 100 % der Patienten erzielt, die Konversionsrate zum offenen transzervikalen Vorgehen aufgrund schwieriger anatomischer Verhältnisse variierte zwischen null und 30 %. Die mittlere Krankenhausverweildauer betrug 2,3 Tage. Die Komplikationsrate rangierte von null bis 17 %, im Gesamtkollektiv traten 2,6 % schwere Komplikationen (14 Perforationen) und eine Mortalität von 0,43 % (zwei Todesfälle) auf. Die überwiegende Zahl an Perforationen machte ein unmittelbares Umsteigen zur offen-chirurgischen Versorgung erforderlich.

Mukomyotomie mit flexiblen Endoskopen
Bislang wurden die Ergebnisse aus zehn Studien mit 388 Patienten veröffentlicht (Tabelle 2) (9–18). Bei 84 bis 96 % der Patienten konnte in allen Studien eine deutliche Verbesserung der Beschwerden erzielt werden; der Anteil vollständiger Symptomfreiheit lag in drei Studien bei 39 bis 100 % (11, 12, 15). Um diese Ergebnisse zu erzielen, wurden eine bis drei Sitzungen benötigt. Die Rezidivrate liegt zwischen 3 bis 35 %, wobei durch erneute Therapie in der Majorität der Fälle Beschwerdefreiheit erzielt wird.

Schwerwiegende Komplikationen traten nur in einer Studie bei einem Patienten auf, der eine Mediastinitis mit anschließender Sepsis und prolongierter Rekonvaleszenz erlitt (12). Alle weiteren Komplikationen waren leichter Art und lagen zwischen 2 bis 23 % (Tabelle 2). Sie bestanden aus geringer Blutung, Fieber, Haut- oder Mediastinalemphysem und Pneumonie. Die Gesamtmortalität in allen Studien war Null.

In einer eigenen Studie (15) haben die Autoren 31 Patienten mittels Nadelmesser-Mukomyotomie behandelt und sehr genau anhand eines differenzierten Dysphagie-Scores nachuntersucht. Zehn Patienten (32 %) benötigten Wiederholungseingriffe. Nach im Mittel 2,2 Jahren waren zwölf Patienten (39 %) vollständig beschwerdefrei, 14 Patienten (45 %) zeigten geringe bis moderate Restsymptome. Vier Patienten (13 %) hatten deutliche Beschwerden mit erneutem Therapiewunsch, ein Patient (3 %) ließ sich operieren.

Fazit
Für die Therapie des symptomatischen Zenkerschen Divertikels bestehen drei unterschiedliche Konzepte: das offen-chirurgische Verfahren sowie die Behandlung mittels starrer oder flexibler Endoskopie. Alle Methoden zeigen hinsichtlich einer Verbesserung der Dysphagie Erfolgsraten von über 90 %. Die Zahlen hinsichtlich vollständiger Beschwerdefreiheit scheinen ebenfalls vergleichbar zu sein, allerdings sind die Angaben aufgrund fehlender Verwendung von Dysphagiescores und vorwiegend retrospektiv erhobener Daten nur bedingt verwertbar. Eine weitere Einschränkung ergibt sich hinsichtlich unterschiedlich langer Nachbeobachtungszeiten, die derzeit für die Therapie mittels flexibler Endoskopie am kürzesten sind.

Die offen-chirurgische Therapie weist aufgrund ihrer Invasivität die höchste Komplikationsrate auf. Dies ist hinsichtlich der Komorbidität älterer Patienten klinisch relevant. Ein weiterer Nachteil ist die im Vergleich zur endoluminalen Therapie längere Dauer des Krankenhausaufenthalts und der Rekonvaleszenz. Vorteile sind die durch die Radikalität des Eingriffs konstant guten Ergebnisse mit geringer Rate an Wiederholungseingriffen. Der gelegentlich diskutierte Vorteil resezierender Verfahren hinsichtlich einer sehr seltenen Malignomentwicklung bei langjährig bestehendem Zenker Divertikel von 0,4 % (19) ist nach Meinung der Autoren zu vernachlässigen, weil bei genauer endoskopischer Untersuchung eine maligne Veränderung im Divertikel erkannt wird und nach
endoskopischer Therapie die wahrscheinliche Ursache für die Karzinomentstehung (Druck und Stase im Divertikel) entfällt. Trotzdem sollte dieser Aspekt mit dem Patienten erörtert werden.

Der endoluminal starre Zugangsweg ist vor allem in Europa etabliert. Vorteile sind insbesondere bei der Stapler-Ösophago-Divertikulostomie eine kurze Krankenhausverweildauer sowie geringe Rezidiv- und Komplikationsraten. Allerdings traten in einer Metaanalyse (e8) bis zu 3,8 % schwerwiegende Komplikationen mit einer Mortalität von 0,43 % auf. Leichtere Komplikationen werden etwa gleich häufig wie für die flexible Endoskopie angegeben, es überwiegen jedoch lokale Affektionen wie Zahnverletzungen, Stimmbandlähmungen und Fisteln. Eine Intubationsnarkose ist auch für dieses Verfahren erforderlich. Bei einem Teil der Patienten (circa 13 %) ist aus anatomischen Gründen (fehlende Überstreckbarkeit des Kopfes, Kiefersperre, kleines Divertikel [< 2 cm]) ein Umsteigen auf den offenen Zugangsweg erforderlich. Dazu muss der Patient zuvor einwilligen.

Die Mukomyotomie mittels flexibler Endoskopie weist wie die anderen Verfahren hohe Erfolgsraten auf. Der Prozentsatz vollständig beschwerdefreier Patienten schwankt stark und wird durch die Genauigkeit der Befragung beeinflusst. Der im Vergleich zu einigen anderen Studien niedrige Prozentsatz vollständig beschwerdefreier Patienten in der eigenen Studie (39 %) lässt sich vermutlich auf die Befragung mittels eines differenzierten Scoresystems (nummerische Analogskala) zurückführen.

Schwere Komplikationen bei der flexiblen Endoskopie sind selten und kamen nur in einer Studie bei einem Patienten (Rate = 3 %, Perforation mit Mediastinitis) vor.

Leichte Komplikationen wie Blutungen und Haut- oder Mediastinalemphyseme liegen dagegen häufiger vor, Todesfälle traten in Studien bisher nicht auf.

Befürchtungen vor auftretenden Perforationen mit Mediastinitis haben sich nicht bestätigt. Die bei einem Teil der Patienten auftretenden Haut- und Mediastinalemphyseme können mit Durchtritt von Luft durch
Mikroöffnungen des Gewebes beim Husten oder starker Luftinsufflation erklärt werden. Sie verursachen selten Beschwerden und bilden sich rasch zurück.

Vorteile der flexiblen Mukomyotomie sind die Durchführbarkeit unter Analogsedierung und das minimal-invasive Vorgehen mit niedriger Komplikationsrate. Ein Nachteil ist die bislang im Vergleich zu den anderen Verfahren höhere Rate an Rezidiven mit Wiederholungseingriffen, die in der Regel ambulant oder während eines ein- bis zweitägigen stationären Aufenthalts problemlos durchführbar sind. Ein Rezidiv ist hierbei definiert als das erneute Auftreten von Beschwerden unabhängig von möglichen, radiologisch nachweisbarer Rest- oder Rezidivdivertikel, weil diese mit den klinischen Beschwerden schlecht korrelieren (e9).

Zusammenfassend lässt sich anhand der heutigen Studienlage kein eindeutiges Votum für eines der genannten Verfahren aussprechen. Die flexible endoskopische Mukomyotomie erscheint wegen der geringen Invasivität und der niedrigen Komplikationsrate als ein besonders vielversprechendes Verfahren. Dies trifft besonders für ältere, meist komorbide Patienten zu, bei denen Komplikationen häufiger deletäre Verläufe zeigen. Den genannten Vorteilen steht derzeit eine höhere Rate an Wiederholungseingriffen gegenüber. In der Abteilung der Autoren zeigt sich, dass diese mit zunehmender Patientenzahl und Erfahrung seltener werden, wobei erneute Interventionen leicht und sicher durchführbar sind. Wünschenswert für alle Verfahren sind prospektiv angelegte Studien, die neben der Komplikationsrate anhand validierter Scores die dauerhafte Verbesserung der Dysphagie erfassen. Im eigenen Zentrum führen die Autoren derzeit eine randomisierte, kontrollierte Studie zum Vergleich Argonplasmakoagulation versus Nadelmesserinzision bei der flexiblen endoskopischen Mukomyotomie durch.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 11. 1. 2006; revidierte Fassung angenommen: 30. 10. 2007

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Arnd Vogelsang
St. Elisabeth Krankenhaus Geilenkirchen
Innere Abteilung
Martin Heyden Straße 32
52511 Geilenkirchen
E-Mail: [e-mail]

Summary
Introduction: Zenker’s diverticulum is a rare disease, which can cause considerable suffering. The classic presentation is worsening dysphagia. Anatomically there is a loose bulge of the dorsal wall of the hypopharynx. A septum between the diverticulum and the lumen of the esophagus can develop and hamper the passage of food. Therapeutic options include the open diverticular resection in combination with myotomy of the cricopharyngeus muscle, or endoluminal or transoral approaches which merely split the septum by means of rigid or flexible endoscopy. Methods: Selective review of literature found in Medline. Results: Significant relief is achievable in more than 90% of cases by one or another approach. Endoluminal methods have lower complication rates but higher recurrence rates. Discussion: Treatment planning should be interdisciplinary, and take into account individual anatomy and risk factors, as well as local expertise.
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(7): 120–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Key words: Zenker, Zenker's diverticulum, Zenker and therapy

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