ArchivDeutsches Ärzteblatt7/2008Sekundärprävention des Schlaganfalls: Was ist neu? Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Sekundärprävention des Schlaganfalls: Was ist neu? Schlusswort

Secondary Stroke Prevention - Recent Advances: In Reply

Dtsch Arztebl 2008; 105(7): 129; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0129

Diener, Hans-Christoph

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LNSLNS Zu den Ausführungen von Herrn Egidi: Zum Zeitpunkt, als die PROGRESS-Studie geplant wurde, war die Definition für Hypertonie noch Blutdruckwerte über 160/90 mmHg. Relevant ist das Prinzip und nicht der Grenzwert, mit dem eine Hypertonie definiert wird.

Die MOSES-Studie war nicht statistisch gepowert, um Unterpunkte wie Todesfälle auszuwerten. Es ist irrelevant, ob Nitrendipin nach Ansicht des Autors unterdosiert war, weil die Blutdrucksenkung in beiden Therapiegruppen absolut identisch war. MOSES hat übrigens von allen Hypertonie-Studien, die bisher durchgeführt worden sind, den größten Anteil von Patienten, bei denen die Hypertonie im Rahmen der Studie kontrolliert war.

Ein Unterschied von normotensiven Patienten in der LIFE-Studie von 46 gegen 49 % ist nicht relevant und nicht statistisch signifikant.

Die SPARCL-Studie war die erste prospektive randomisierte Studie, die den Nutzen eines Statins in der Sekundärprävention des Schlaganfalls gezeigt hat. Wir haben die Empfehlung von Atorvastatin angesichts der Kosten und der Zulassung ausdrücklich im Konjunktiv gehalten und ausdrücklich weiterhin darauf aufmerksam gemacht, dass die Senkung erhöhter Cholesterinwerte mit einem Statin wichtiger ist als die Verwendung eines bestimmten Präparates.

Wie oben erwähnt, sind die Aspirin-Dosierungen sowohl in ESPS 2 und ESPRIT definitiv wirksam.

Die Autoren wehren sich gegen die Unterstellung einer interessengeleiteten Darstellung durch den Erstautor. Das englische „National Institute for Excellence in Medicine“, das völlig unverdächtig ist, die Interessen der Pharmazeutischen Industrie zu vertreten, geht in seinen Empfehlungen sogar sehr viel weiter als die Autoren dieser Übersichtsarbeit. Das NICE empfiehlt nämlich die Kombination von Aspirin und Dipyridamol als Sekundärprävention der ersten Wahl bei Patienten mit ischämischem Insult unabhängig vom Rezidivrisiko.

Zu den Ausführungen von Herrn Gerken: Alle in letzter Zeit veröffentlichten Metaanalysen zeigen, dass es keinerlei Bezug gibt zwischen der Dosis von Aspirin in Dosierungen ) 30 mg/Tag und der Reduktion vaskulärer Endpunkte. Daher war die Aspirin-Dosis in der ESPRIT-Studie ausreichend. Eine NNT von 80/Jahr ist unserer Meinung nach auch klinisch relevant, wenn man berücksichtigt, dass sie für die antihypertensive Therapie 110 und für Statine zwischen 230 und 250 beträgt.

Zu den Ausführungen der Herren Lorenzl, Linnebank und Stanger: Bei der Abfassung unseres Artikels „Sekundärprävention des Schlaganfalls“ haben wir uns aus gutem Grund auf große randomisierte Studien konzentriert und die jeweilige Auswertung der im Studienprotokoll definierten primären Endpunkte dargestellt. Eine Darstellung aller Posthoc-Analysen und Leserbriefe zu dieser Thematik würde den Umfang einer Übersichtsarbeit sprengen. Wir sind darüber hinaus der Meinung, dass für Therapieentscheidungen in erster Linie – wie bei Zulassungsstudien für neue Medikamente – vordefinierte Endpunkte der klinischen Studien berücksichtigt werden sollten.

Herr Prof. Meyer aus Groß-Rodensleben hat uns in einem direkten Schreiben auf einen Fehler aufmerksam gemacht. In der Tabelle 1 bei der ESPS 2-Studie war der Endpunkt der Studie Schlaganfall. Die Ergebniszahlen müssen korrigiert lauten für Dipyridamol und Acetylsalicylsäure 9,5 %, für Dipyridamol 12,8 %, für Acetylsalicylsäure 12,5 % und für Placebo 15,2 %. Auch in der Tabelle 2 findet sich ein Fehler. Bei Bemerkungen beim Vergleich von Acetylsalicylsäure plus Dipyridamol versus Aspirin allein muss es heißen „die Kombination ist signifikant wirksamer als Acetylsalicylsäure“.
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0129

Prof. Dr. Hans-Christoph Diener
Universitätsklinik für Neurologie
Hufelandstraße 55
45147 Essen
E-Mail: diener@uni-duisburg-essen.de

Interessenkonflikt
Prof. Dr. H.-C. Diener erhielt Honorare für die Teilnahme an klinischen Studien, als Studienleiter, als Mitglied eines Advisory Board oder für Vorträge von: Abbott, AstraZeneca, Bayer Vital, Böhringer Ingelheim, D-Pharm, Fresenius, GlaxoSmith-Kline, Janssen Cilag, MSD, Novartis, Novo-Nordisk, Paion, Parke-Davis, Pfizer, Sanofi-Aventis, Sankyo, Servier, Solvay, Wyeth, Yamaguchi. Finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte wurden gewährt von: Astra/Zeneca, GSK, Böhringer Ingelheim, Novartis, Janssen-Cilag, Sanofi-Aventis. Die Universitätsklinik für Neurologie in Essen erhält Forschungsgelder der EU, der DFG, des BMBF, der Bertelsmann Stiftung und der Heins-Nixdorf Stiftung.

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