MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Betrachtungen aus epidemiologischer Sicht

Nutzen und Risiko des Mammografiescreenings

Benefit and Risk of Mammography Screening. Considerations from an Epidemiological Viewpoint

Dtsch Arztebl 2008; 105(8): 131-6; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0131

Becker, Nikolaus; Junkermann, Hans

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Einleitung: Seit Ende 2005 wird in Deutschland ein Mammografiescreening-Programm nach europäischen Leitlinien aufgebaut. Bereits im Vorfeld entbrannte eine Auseinandersetzung um die angemessene Darstellung des Nutzens eines solchen Programms.

Methode: Auf Basis einer selektiven Literaturanalyse werden die für die Entscheidung über eine Teilnahme am Mammografiescreening wesentlichen Sachverhalte dargestellt.
Ergebnisse: Zur individuellen Entscheidungsfindung über eine Teilnahme am Mammografiescreening ist die Risikoreduktion für Tod durch Brustkrebs im Erkrankungsfall ausschlaggebend. Sie kann folgendermaßen formuliert werden: Von 100 an Brustkrebs erkrankten Frauen sterben tumorbedingt innerhalb der folgenden zehn Jahre nach Diagnosestellung ohne Screening 31 Frauen an Brustkrebs, bei Teilnahme am Screening sterben 20 (35 % weniger).

Diskussion: Bei der versicherungsmathematischen Risikodefinition wird die Ereigniswahrscheinlichkeit multipliziert mit der mutmaßlichen Schadenshöhe im Eintrittsfall. Dieser Begriff erscheint für die Risikobewertung beim Mammografiescreening angemessener als eine reine Ereigniswahrscheinlichkeit. Er könnte erklären, warum Frauen sich für eine Teilnahme am Screening entscheiden, selbst wenn sie ihr Erkrankungsrisiko als gering erachten: Der Grund könnte sein, dass sie die Folgen einer Erkrankung für sich und ihre Umgebung als erheblich einstufen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(8): 131–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0131
Schlüsselwörter: Epidemiologie, Brustkrebs, Früherkennung, organisiertes Screening, Qualitätssicherung, randomisierte Studien, Überlebenszeit
Seit einiger Zeit wird eine qualitativ veränderte Darstellung der Vor- und Nachteile von Screening gefordert. Verbunden ist diese Forderung mit der Behauptung, die herkömmliche epidemiologische Darstellung des Nutzens von Screening sei unverständlich beziehungsweise sogar irreführend und ermögliche infolgedessen keine sachgerechte Information (1). Diese Position geht mit dem Anspruch, wissenschaftlich untermauerte Verfahren der Risikokommunikation zu entwickeln, einher (2). Sie deutet dabei jedoch grundlegende Zusammenhänge fehl und kann angesichts des zunehmenden öffentlichen Interesses für die Früherkennung und Prävention nicht unwidersprochen bleiben.

Material und Methoden
Auf der Grundlage einer selektiven Literaturanalyse werden die Sachverhalte dargestellt, die für die Entscheidung über die Teilnahme am Mammografiescreening wesentlich sind, und die Aussagekraft verschiedener Darstellungsweisen wird bewertet. Basierend auf dieser Literatur wurden Nutzen und Risiko durch eigene Berechnungen quantifiziert.

Ergebnisse
Ziel der Früherkennung
Der Zweck von Früherkennungsuntersuchungen ist, eine Krankheit in einem frühen, noch vorklinischen Stadium zu erfassen, um sie besser behandeln und dadurch die krankheitsbedingte Morbidität und Mortalität senken zu können (3). Mammografiescreening ist das Verfahren, mit dem noch unentdeckter Brustkrebs in der asymptomatischen Bevölkerung aufgespürt werden soll. Ziel ist, durch frühe Behandlung das Überleben bei bereits nachweisbarem Brustkrebs zu verlängern.

Als Überlebenszeit wird der Zeitraum zwischen Diagnose und Tod definiert. Bei Mammakarzinomen, die bei Früherkennungsuntersuchungen entdeckt werden, sind die Überlebenszeiten durch die Vorverlagerung des Diagnosezeitpunktes auch dann verlängert, wenn der Verlauf der Erkrankung durch die frühere Behandlung nicht beeinflusst wird. Daher kann man die Wirksamkeit einer Früherkennungsuntersuchung nicht an den Überlebenszeiten ablesen. Die Mortalität ist die einzige unverzerrt quantifizierbare Zielgröße für Untersuchungen zur Wirksamkeit von Früherkennungsmaßnahmen (35).

Resultate der randomisierten Studien
Die Fragestellung der randomisierten Studien (6) zum Mammografiescreening war, ob periodisches systematisches Mammografiescreening geeignet ist, in der Bevölkerung die Mortalität an Brustkrebs signifikant zu senken. Da die Zielbevölkerung der Studien zuerst randomisiert wurde und man nur Frauen zum Screening einlud, die dem „aktiven“ Studienarm zugeteilt waren, war es möglich, gleichzeitig die Effektivität der Screeningmodalität „Mammografiescreening“ und die Effektivität einer Einladung zum periodischen Mammografiescreening als Maßnahme der Gesundheitsversorgung zu quantifizieren (6). Ersteres ergibt sich als Mortalitätsreduktion unter denjenigen Frauen, die der Einladung tatsächlich gefolgt sind, Letzteres als Mortalitätsreduktion unter allen eingeladenen Frauen.

Die Reevaluation aller Studien zum Thema, die aufgrund einer wieder aufgeflammten Diskussion über die Wirksamkeit von Mammografiescreening im Jahr 2002 vom Krebsforschungsinstitut der WHO durchgeführt wurde, ergab eine durchschnittliche Reduktion der Brustkrebsmortalität bei Einladung zum Screening im Altersbereich 50 bis 69 Jahre um 25 % und bei den tatsächlichen Teilnehmerinnen um etwa 35 % (6). Die Teilnahmerate lag in den Studien bei etwa 70 %.

Im Hinblick auf das Ziel von Früherkennungsuntersuchungen lassen sich die Ergebnisse wie folgt interpretieren: Die frühe Erkennung einer noch asymptomatischen Brustkrebserkrankung bei systematischen Mammografiescreenings während des Beobachtungszeitraums der Studien konnte einen letalen Verlauf der Krankheit in ungefähr 25 % beziehungsweise 35 % der Fälle vermeiden. Mit anderen Worten: Die Mortalität ergibt sich aus der Zahl der Erkrankungen multipliziert mit der Überlebens- beziehungsweise Sterbewahrscheinlichkeit bei eingetretener Brustkrebserkrankung. Legt man eine durchschnittliche 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit von 69 % zugrunde (7), dann lässt sich das Ergebnis der Studien folgendermaßen zusammenfassen (Tabelle 1): Von 100 an Brustkrebs erkrankten Frauen sterben tumorbedingt ohne Screeningangebot innerhalb der folgenden zehn Jahre nach Diagnose 31 Frauen, mit Screeningangebot 23 (25 % weniger). Dies ist die Botschaft für die Gesundheitspolitik, für die die Wirksamkeit eines Screeningprogramms auf Bevölkerungsebene ausschlaggebend ist. Für die individuelle Entscheidungsfindung über eine Teilnahme am Mammografiescreening ist die zweite der beiden Zahlen relevant: von 100 an Brustkrebs erkrankten Frauen sterben tumorbedingt ohne Teilnahme am Screening innerhalb der folgenden zehn Jahre nach Diagnose 31 Frauen und bei Teilnahme 20 (35 % weniger) (Kasten). Zudem spielt die Erkrankungswahrscheinlichkeit eine wichtige Rolle. Sie kann von Land zu Land verschieden sein, und es ist daher wenig sinnvoll, sie aus den schwedischen Studien zu entnehmen. Für Deutschland liegt sie für den Altersbereich 50 bis 69 Jahre bei etwa 5 %.

Gesundheitspolitisch ist von Interesse, wie viele Brustkrebstodesfälle durch ein Screeningprogramm vermieden werden können: Die Zahl liegt in der Größenordnung von etwa 2 500 bis 3 000 Fällen jährlich. Hierbei wurde von etwa 55 000 Neuerkrankungen pro Jahr ausgegangen, von denen etwa 40 bis 50 % im Altersbereich 50 bis 69 Jahre liegen (8), einer 70-prozentigen Teilnahmerate am Screening und von der genannten 10-Jahres-Überlebensrate von 69 %.

Ein 10-Jahres-Zeitraum ist für die Darstellung des Effektes eines Mammografiescreenings allerdings eine willkürliche Festlegung, die vor allem bei einer Betrachtung der absoluten Effekte zu einer erheblichen Unterschätzung führt. Mittlerweile liegen Beobachtungszeiten von 16 Jahren und mehr vor, die zeigen, dass der Effekt auch nach so langen Zeiträumen erhalten bleibt (9). Die tatsächliche Zahl der durch Screening vermeidbaren Brustkrebstodesfälle liegt daher höher als oben geschätzt. Außerdem liefern selbst diese Beobachtungszeiten von 16 Jahren und mehr kein vollständiges Bild des Screeningeffektes, weil in allen Studien nach wenigen Screeningrunden auch in den Kontrollgruppen mit dem Screening begonnen wurde. Für eine vollständige Darstellung der Studienergebnisse in absoluten Zahlen wären lebenslange brustkrebsspezifische Überlebenszeiten erforderlich. Diese liegen jedoch nicht vor. Sämtliche beobachteten absoluten Zahlen unterschätzen somit die erzielbaren Effekte.

Nachteilige Effekte
Dem Nutzen des Screenings stehen unvermeidliche nachteilige Effekte gegenüber:
- falschpositive Befunde
- Gewebeentnahmen bei gutartigen Läsionen
- Strahlenexposition
- Überdiagnose.

Das quantitative Ausmaß an falschpositiven Befunden, an damit einhergehenden Biopsien und das Ausmaß an Überdiagnosen sind in der Tabelle 2 dargestellt. Den Zahlen liegen die Zielgrößen für ein Mammografiescreening unter 1 000 Teilnehmerinnen zugrunde, die in den europäischen Leitlinien vorgegeben sind.

Demnach werden im Rahmen eines zweijährlichen Screeningintervalls 30 bis 50 weiterführende Untersuchungen nach einer auffälligen Mammografie erforderlich, wie beispielsweise Vergrößerungsmammografie, Ultraschall oder Tastuntersuchung, und zur Abklärung weiter bestehender Auffälligkeiten zehn Biopsien. Durchschnittlich sind in dem zweijährlichen Screeningintervall bei 1 000 Teilnehmerinnen 0,5 durch Überdiagnose bedingte Brustkrebsfälle zu erwarten.

Kumuliert über zehn Screeningrunden – das entspricht 20 Kalenderjahren – geben diese Zahlen die zu erwartenden nachteiligen Effekte aus der Sicht
50-jähriger Frauen an: auf 1 000 Frauen bezogen, erkranken in diesen 20 Jahren 50 Frauen an Brustkrebs. Etwa 260 bis 400 Frauen werden wegen Auffälligkeiten in der Mammografie zu Abklärungsuntersuchungen eingeladen, von denen sich 222 bis 362 als falschpositiv erweisen. Bei 100 Frauen, bei denen der Befund auch nach den Abklärungsuntersuchungen noch auffällig bleibt, werden Gewebeentnahmen, beispielsweise Stanz- oder Vakuumbiopsien, empfohlen. Als deren Resultat erweisen sich weitere 62 auffällige Befunde als falschpositiv. Bis zu zehn Frauen wird zu einer operativen Gewebeentnahme wegen Verdacht auf ein Mammakarzinom geraten, bei ihnen ergibt sich postoperativ ein benigner Befund. Bei 38 Frauen wird ein Mammakarzinom festgestellt (richtigpositiver Befund). Bei fünf Frauen wird ein Brustkrebs diagnostiziert, der ohne Screening nie in Erscheinung getreten wäre (sogenannte Überdiagnose).

Fasst man diese Ergebnisse und das Resultat, dass unter 1 000 Screeningteilnehmerinnen etwa fünf Brustkrebstodesfälle vermieden werden (Tabelle 1), zusammen, bedeutet dies, dass auf einen vermiedenen Brustkrebstodesfall bis zu zehn Brustoperationen bei benignen Befunden und ein Fall von Überdiagnose kommen. Der weitaus häufigste nachteilige Effekt ist allerdings ein falschpositiver Mammografiebefund.

Die Strahlenempfindlichkeit des Brustgewebes ist altersabhängig. In der Altersgruppe zwischen zehn und 20 Jahren ist sie am höchsten, mit zunehmendem Lebensalter nimmt sie ab. Nach Angaben der Strahlenschutzkommission führt ein zweijährliches Mammografiescreening in der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen bei einer 50-jährigen Frau kumulativ zu einem zusätzlichen Risiko, bis zum Lebensende an Brustkrebs zu erkranken, von 0,01 bis 0,24 %. Der Nutzen (Zahl der vermiedenen Brustkrebstodesfälle) übersteigt damit das Risiko (Zahl der durch die Strahlenexposition verursachten Brustkrebstodesfälle) mindestens um den Faktor 100.

Darstellung unter Verwendung absoluter Risiken
Ausgangspunkt der Darstellungsweise von Mühlhauser und Höldke (1) ist die Ansicht, relative Risikoangaben – wie zum Beispiel die Aussage, das Mammografiescreening vermindere das Risiko an Brustkrebs zu sterben um 30 % – seien unverständlich beziehungsweise irreführend.

Die Autorinnen vermeiden daher die Angabe relativer Wahrscheinlichkeiten und stellen die Ergebnisse der randomisierten Studien, auf die sich die relativen Risikoangaben beziehen, in Form absoluter Prozentangaben oder Häufigkeiten dar. Zum Beispiel heißt es: „Ohne Mammografiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 4 von 1 000 Frauen an Brustkrebs. Mit Mammografiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 3 von 1 000 Frauen an Brustkrebs.“ Oder: „Ohne Mammografiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 996 von 1 000 Frauen nicht an Brustkrebs. Mit Mammografiescreening sterben in einem Zeitraum von 10 Jahren 997 von 1 000 Frauen nicht an Brustkrebs.“ Oder schließlich, von den Autorinnen als „unübliche, aber zutreffende“ Darstellung bezeichnet: „Von 1 000 Frauen mit Mammografiescreening über 10 Jahre haben 999 keinen Nutzen, weil sie auch ohne Mammografiescreening nicht an Brustkrebs gestorben wären“ (1).

Die Darstellung der Ergebnisse in relativen Wahrscheinlichkeiten (die Brustkrebssterblichkeit sinkt um 35 %) wird auch angezweifelt (1, 2), weil Untersuchungen ergeben haben, dass sowohl Ärzte als auch potenzielle Screeningteilnehmerinnen nicht in der Lage waren, die üblichen Relativprozente richtig in absolute Zahlen umzurechnen.

Diskussion
Angesichts der unterschiedlichen Darstellungsmöglichkeiten stellt sich die Frage, welche am besten geeignet ist und von Ärzten und Laien richtig verstanden wird, die mit epidemiologischen Fragestellungen weniger vertraut sind.

Bedingte Wahrscheinlichkeiten, relatives Risiko und der versicherungsmathematische Risikobegriff
Für die Bewertung von Risiken stehen verschiedene Konzepte zur Verfügung. Der Risikobegriff der Epidemiologie erfasst lediglich die Eintrittswahrscheinlichkeit eines unerwünschten Ereignisses. In der Versicherungsmathematik wird in die Risikodefinition auch die Schadenshöhe einbezogen: Die Ereigniswahrscheinlichkeit wird multipliziert mit der mutmaßlichen Schadenshöhe im Falle seines Eintretens. Damit wird der Tatsache Rechnung getragen, dass es ratsam ist, auch sehr seltene Ereignisse zu versichern, die im Falle ihres Eintreffens den Betroffenen wirtschaftlich ruinieren können.

Die Bewertung von Risiken ist eine Aufgabe, die im Alltag permanent gemeistert werden muss. Bei der Frage, gegen welche Risiken Gegenmaßnahmen getroffen werden sollen, kommt es dabei in erster Linie auf die Größe des möglichen Schadens und in zweiter Linie auf die Eintrittswahrscheinlichkeit an. In diesen Fällen ist das Denken in bedingten Wahrscheinlichkeiten (etwa „wenn das Haus abbrennt, bin ich ruiniert“) durchaus üblich. Obwohl im Einzelfall das Ereignis äußerst unwahrscheinlich ist, sind Gebäudeversicherungen daher weit verbreitet und beispielsweise in Baden-Württemberg Pflicht. Andere Beispiele ließen sich nennen, die belegen, dass das Denken in bedingten Wahrscheinlichkeiten und einem Risikobegriff, der die Höhe des möglichen Schadens mit einbezieht, nichts Ungewöhnliches ist und im Gegenteil das gesellschaftliche Leben vielfältig durchdringt.

Es spricht somit einiges dafür, dass bei nicht wenigen Frauen für die Entscheidung zur Teilnahme am Mammografiescreening nicht die Ereigniswahrscheinlichkeit selbst, das heißt die Erkrankungs- oder Sterbewahrscheinlichkeit, ausschlaggebend ist, sondern der Gedanke an die Folgen einer Erkrankung. Die hohen Teilnahmeraten in den skandinavischen Ländern und auch in den deutschen Modellprojekten sowie den ersten Screeningeinheiten des bundesweiten Programms unterstützen diese Interpretation.

Das bedeutet: Eine 50-jährige Frau, die die Wahrscheinlichkeit von etwa fünf Prozent im Laufe der nächsten 20 Jahre an Brustkrebs zu erkranken, als vergleichsweise gering einstuft, entscheidet sich möglicherweise dennoch für das Screening, weil sie die Folgen einer Erkrankung für sich und ihr soziales Umfeld als erheblich einschätzt. Aus dieser Sicht ergibt sich als Nutzen des Screening, dass man – für den Fall einer Erkrankung – das nach derzeitigem Erkenntnisstand Beste getan hat, um die gravierenden Folgen zu begrenzen. Von diesem Aspekt profitieren alle Teilnehmerinnen von Screeningprogrammen, nicht nur die Frauen, die tatsächlich erkranken, und unter den Erkrankten nicht nur die, deren Tod vermieden werden konnte.

Die von Mühlhauser und Höldke (1) propagierte Darstellungsweise lässt diesen Aspekt völlig außer acht. Die Autorinnen fassen die beiden für die Entscheidung über die Teilnahme wichtigsten Größen – das Erkrankungsrisiko und die erhöhte Überlebenswahrscheinlichkeit bei Eintritt der Erkrankung während der Screeningteilnahme – auf eine Art zusammen, die irreführend für die individuelle Entscheidungsfindung ist. Für die Frage einer Frau nach dem Nutzen einer Teilnahme am Screening ist die Nennung einer Zahl ungeeignet, die die verbesserten Heilungschancen der Erkrankten auf alle teilnahmeberechtigten Frauen bezieht, also auch auf diejenigen 95 %, die nicht an Brustkrebs erkranken. Auf diese Weise kommt die bei Mühlhauser und Höldke ([1], Tabelle 1) angegebene 0,07-prozentige absolute Risikoreduktion durch Screening, bezogen auf die Brustkrebsmortalität, zustande (vergleiche auch [10] sowie die Entgegnung in [11]). Es bleibt die Frage, ob eine Darstellung des Zahlenmaterials mit bedingten Wahrscheinlichkeiten schwer verständlich sein muss.

Bei der Früherkennung geht es um das längere Überleben der Erkrankten, das aus den genannten Gründen jedoch nicht direkt empirisch quantifiziert werden kann. Die Betrachtung der Mortalität ist nur der unvermeidliche Umweg, um dennoch zu einer Antwort auf die Frage nach einer Verlängerung der Überlebenszeit durch Früherkennung zu kommen.

Eine Darstellung in bedingten Wahrscheinlichkeiten (Senkung der Letalität bei Eintritt der Erkrankung) ist dem Problem am ehesten angemessen. Die Tatsache, dass in Umfragen ein falsches Verständnis derartiger Größen beobachtet wurde, kann nicht zum Anlass genommen werden, sich gegen ihre Verwendung auszusprechen, wenn diese der Sache angemessen ist. Da bedingte Wahrscheinlichkeiten bei Entscheidungsfindungen im täglichen Leben häufig eine Rolle spielen, geht es eher darum, die Verständlichkeit der Aussagen zum Screening durch Bezugnahme auf derartige Erfahrungen im Alltag zu erreichen.

Es sei an dieser Stelle noch einmal betont, dass es sich bei den in Tabelle 1 dargestellten Zahlen um konstruierte Werte handelt, die aus Teilergebnissen synthetisiert wurden, um in vereinfachter Weise die prinzipiellen Vorgänge zu verdeutlichen und zu quantifizieren. Zahlen, wie sie zur Illustration der Abläufe im Screening immer wieder verlangt werden und in Tabelle 1 zu sehen sind, können zum Teil aus prinzipiellen Gründen – zum Beispiel weil die Überlebenszeiten im Screening aus systematischen Gründen verzerrt sind – nicht empirisch gewonnen werden. Man ist daher auf konstruktive Verfahren angewiesen.

Die angesprochenen Probleme sind keine Eigentümlichkeit eines organisierten Screeningprogramms, sondern sie spiegeln die Problematik von Screening im Allgemeinen wider. Sie treten in gleicher Weise beim kolorektalen und Zervixscreening auf, und werden bei einem organisierten qualitätsgesicherten Programm im Unterschied zum opportunistischen Screening quantitativ sichtbar. Beim opportunistischen Screening, das keine systematische Qualitätssicherung ermöglicht, muss man von deutlich ungünstigeren Zahlen ausgehen. Die beschriebenen unvermeidlichen Nebenwirkungen unterstreichen die Notwendigkeit einer strikten Qualitätssicherung (bei Screening jeder Art), um ihr Ausmaß so gering wie möglich zu halten.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 8. 5. 2007, revidierte Fassung angenommen: 22. 11. 2007

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. rer. nat. Nikolaus Becker
Deutsches Krebsforschungszentrum
Abteilung Krebsepidemiologie
Im Neuenheimer Feld 280
69120 Heidelberg
E-Mail: n.becker@dkfz.de


Summary
Benefit and Risk of Mammography Screening.
Considerations from an Epidemiological Viewpoint
Introduction: An organized mammography screening programme is
being implemented in Germany since the end of 2005. Even before its inception, a heated debate surrounded the question of how to communicate its rationale appropriately. Methods: Selective literature review identifying facts relevant to informing decision making about mammography attendance. Results: Decision making about individual attendance for mammography screening is crucially dependent on the reduction of risk of death from breast cancer for a diseased woman. This can be communicated in the following way: out of 100 women with a diagnosis of breast cancer 31 will die within the following 10 years without screening and 20 with screening (35% fewer). Discussion: The actuarial concept of risk is defined by the probability of the undesired event multiplied by the expected magnitude of loss. This approach appears more appropriate for the appraisal of risk in the context of mammography screening than a pure event probability. It could help understand why women attend screening even if they perceive the risk of getting breast cancer as low – namely, that they rank the consequences of getting the disease as highly significant for themselves and others in their social environment.
Dtsch Arztebl 2008; 105(8): 131–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0131
Key words: epidemiology, breast cancer, early detection, screening, quality assurance, randomized studies, survival time
 1.
Mühlhauser I, Höldke B: Information zum Mammographiescreening – vom Trugschluss zur Ent-Täuschung. Radiologe 2002; 42: 299–304.
 2.
Gigerenzer G, Edwards A: Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ 2003; 327: 741–4.
 3.
Morrison AS: Screening in Chronic Disease. Second edition. Monographs in Epidemiology and Biostatistics Volume 19. New York, Oxford: Oxford University Press 1992.
 4.
Becker N: Screening aus epidemiologischer Sicht. Radiologe 2002; 42: 592–600.
 5.
Becker N: Die Rolle der epidemiologischen Qualitätsparameter im Mammographie-Screening. Radiologie 2006; 46: 984–92.
 6.
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 8.
Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. und das RKI: Krebs in Deutschland. 5. Ausgabe. Saarbrücken 2006.
 9.
Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359: 909–19.
10.
Mühlhauser I: Ist Vorbeugen besser als Heilen? Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1804–7.
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Willich SN: Gesundheitliche Wertschöpfung. Dtsch Arztebl 2007; 104(26): A 1893–5.
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Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds.): European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis – Fourth Edition. Luxembourg 2006: Office for Official Publications of the European Communities.
13.
Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP: Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006; 332: 689–92.
14.
Junkermann H, Becker N, Peitgen HO: Konzept und Durchführung der Modellprojekte für Mammographiescreening in Deutschland. Radiologe 2001; 41: 328–36.
Deutsches Krebsforschungszentrum, Abteilung Krebsepidemiologie, Heidelberg: Prof. Dr. rer. nat. Becker, Sektion Senologische Diagnostik, Universitätsfrauenklinik Heidelberg: Prof. Dr. med. Junkermann
 1. Mühlhauser I, Höldke B: Information zum Mammographiescreening – vom Trugschluss zur Ent-Täuschung. Radiologe 2002; 42: 299–304.
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 6. IARC: Breast Cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer Prevention, 2002; Volume 7. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Lyon: IARC Press 200; 179.
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 8. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. und das RKI: Krebs in Deutschland. 5. Ausgabe. Saarbrücken 2006.
 9. Nyström L, Andersson I, Bjurstam N, Frisell J, Nordenskjöld B, Rutqvist LE: Long-term effects of mammography screening: updated overview of the Swedish randomised trials. Lancet 2002; 359: 909–19.
10. Mühlhauser I: Ist Vorbeugen besser als Heilen? Dtsch Arztebl 2007; 104(25): A 1804–7.
11. Willich SN: Gesundheitliche Wertschöpfung. Dtsch Arztebl 2007; 104(26): A 1893–5.
12. Perry N, Broeders M, de Wolf C, Törnberg S, Holland R, von Karsa L, Puthaar E (eds.): European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis – Fourth Edition. Luxembourg 2006: Office for Official Publications of the European Communities.
13. Zackrisson S, Andersson I, Janzon L, Manjer J, Garne JP: Rate of over-diagnosis of breast cancer 15 years after end of Malmö mammographic screening trial: follow-up study. BMJ 2006; 332: 689–92.
14. Junkermann H, Becker N, Peitgen HO: Konzept und Durchführung der Modellprojekte für Mammographiescreening in Deutschland. Radiologe 2001; 41: 328–36.

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