ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2008Kollektiver Systemausstieg: Er kommt, er kommt nicht, er . . .

POLITIK

Kollektiver Systemausstieg: Er kommt, er kommt nicht, er . . .

Dtsch Arztebl 2008; 105(8): A-379 / B-340 / C-336

Stüwe, Heinz

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Hofft auf einen Dominoeffekt aus Bayern: Martin Grauduszus, Freie Ärzteschaft. Foto: Rainer Dröge
Hofft auf einen Dominoeffekt aus Bayern: Martin Grauduszus, Freie Ärzteschaft. Foto: Rainer Dröge
Für seine Pläne zur kollektiven Zulassungsrückgabe findet der Bayerische Hausärzteverband lebhafte Zustimmung bei der Freien Ärzteschaft. Dabei gerät die Rechtslage leicht aus dem Blick.

Alle Vorredner hatten ihm ihre Solidarität bekundet. Als er kurz vor zwölf Uhr als nächster Referent angekündigt wurde, brandete der Beifall auf. Sogar eine bayerische Fahne wurde geschwenkt, um Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller im Hörsaal A der Medizinischen Hochschule Hannover zu empfangen. Unter jenen Niedergelassenen, die in den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Wurzel ihrer Probleme sehen, ist der Vorsitzende des Bayerischen Hausärzteverbands (BHÄV) zum Star avanciert, spätestens seit er offen den Systemausstieg betreibt. Als Gastredner des „3. Ärztetags der Basis“ am 9. Februar in Hannover erfüllte er die Erwartungen. „In diesem System finanzieren wir unsere eigene Ausbeutung“, rief der frühere Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns den 350 Zuhörern zu. Er erinnerte an die Protestversammlung vom 30. Januar in Nürnberg (DÄ, Heft 6/2008) mit mehr als 7 000 Teilnehmern, die den Systemausstieg der bayerischen Hausärzte über das „Korbmodell“ einleiten sollte. „Wir müssen die Amerikanisierung unseres Gesundheitswesens verhindern, aus dem KV-Zwangssystem aussteigen und den Politikern die rote Karte zeigen.“ Kämpferische Töne, die die meisten Anwesenden zu stehenden Ovationen animierten, bei anderen rührte sich keine Hand zum Beifall.

Nicht nur Hausärzte, auch viele niedergelassene Fachärzte seien begeistert von der Dynamik, die der Protest angenommen habe, hatte Martin Grauduszus, Präsident der Freien Ärzteschaft, zuvor gesagt. Von der Zulassungsrückgabe bayerischer Hausärzte erwartet er „einen Dominoeffekt, der nicht mehr aufzuhalten ist“. Notwendig sei ein direktes Vertragsverhältnis zwischen Arzt und Patient. Warum, so fragte Grauduszus rhetorisch, solle in Deutschland nicht gehen, was in anderen Ländern funktioniere. Die Frage nach dem Erfolg eines Systemausstiegs hält Grauduszus für falsch gestellt. „Es stellt sich doch die Frage, ob wir es uns leisten können, im System zu bleiben.“

Markige Töne sind das eine, konkrete Pläne und ihre Realisierung das andere. Ja, man sei dabei, in Regionen außerhalb Bayerns durch Korbmodelle eine kollektive Zulassungsrückgabe vorzubereiten, sagte Grauduszus. Er räumte allerdings ein, dass eine Veranstaltung im November 2006 in Köln keine konkreten Konsequenzen hatte. Besser geeignet als Nordrhein mit seinen Ballungsgebieten, in denen ausgestiegene Ärzte leicht durch Kollegen an Kliniken oder solche aus dem nahen Ausland ersetzt werden könnten, sei beispielsweise Niedersachsen. Dort ist bei vielen Vertragsärzten die Empörung über drohende Arzneimittelregresse groß. Und was wird aus dem Vorstoß in Bayern? Noch nicht entschieden ist im BHÄV, ob die Körbe am Ende des ersten Quartals geschlossen werden oder noch länger offen bleiben. Anders als am Rednerpult äußerte sich Hoppenthaller in Hannover vor der Presse sehr vorsichtig: Er sei sich noch nicht sicher, dass die erforderlichen 70 Prozent Zustimmung für die Zulassungsrückgabe erreicht würden. „Die Angst steckt den Kollegen in den Knochen.“ Sie erhielten „Drohbriefe“ von den Kassen und der KV. Zudem sei es psychologisch nicht einfach, aus einem System auszusteigen, wenn man nie ein anderes kennengelernt habe. Deshalb hat der BHÄV seine Strategie verändert. „Wir wollen nicht mehr pro Regierungsbezirk entscheiden, sondern nur noch in ganz Bayern aussteigen“, kündigte Hoppenthaller an. Per „Rundfax“ wurde am 12. Februar die neue Marschroute ausgegeben: „Wenn in jedem Regierungsbezirk mehr als 70 Prozent der Hausärzte ausgestiegen sind, dann ist der Ausstieg perfekt. Dann haben die Kassen keine andere Möglichkeit, als mit uns sofort Verträge abzuschließen, um die Versorgung aufrechtzuerhalten.“

Mit der letzteren Feststellung steht der BHÄV ziemlich allein da. Denn die Folgen eines kollektiven Verzichts auf die Zulassung als Arzt oder Zahnarzt sind im Sozialgesetzbuch V explizit geregelt. Darauf stützt der Vorstand der KV Bayerns seine eindringliche Warnung, die Hausärzte sollten nicht ihre wirtschaftliche Existenz aufs Spiel setzen: Mit Ärzten, die kollektiv die Zulassung zurückgegeben haben, dürfen die Kassen dem Gesetz zufolge keine Selektiv- und Integrationsverträge schließen. Wenn mehr als 50 Prozent der Vertragsärzte in einem Zulassungsbezirk auf ihre Zulassung verzichtet haben und die Aufsichtsbehörde festgestellt hat, dass die Versorgung nicht mehr sichergestellt ist, geht der Sicherstellungsauftrag an die Kassen über. Das hat zwei Konsequenzen: Den Kassen ist es untersagt, mit diesen Ärzten Verträge abzuschließen. Außerdem können die früheren Vertragsärzte eine erneute Zulassung frühestens nach sechs Jahren erhalten.

Ein Urteil und die Folgen
Ausdrücklich geregelt ist in § 13 Absatz 2 SGB V, dass die Inanspruchnahme von Ärzten, die kollektiv auf ihre Zulassung verzichtet haben, im Wege der Kostenerstattung ausgeschlossen ist. Davon gibt es nur zwei Ausnahmen, wie das Bundessozialgericht (BSG) am 27. Juni 2007 am Beispiel niedersächsischer Kieferorthopäden entschieden hat: die Notfallbehandlung und das Systemversagen, wenn eine unaufschiebbare Leistung nicht in der gebotenen Zeit erbracht werden kann.

Zum BSG-Urteil sagt Hoppenthaller, der Fall sei nicht vergleichbar, weil sich nur 30 Prozent der Kieferchirurgen an dem Ausstieg beteiligt hätten. Die bayerischen Hausärzte müssten sich um ihr Honorar keine Sorgen machen. „Die Patienten werden sich von den Kassen nicht sagen lassen, zu welchem Hausarzt sie gehen dürfen.“ Von der Deutschen Apotheker- und Ärztebank habe man es schriftlich, dass die Rückgabe der Kassenzulassung für sich genommen keinen Grund darstelle, Kredite zu kündigen. Gleichwohl rät Hoppenthaller den Kolleginnen und Kollegen, mit ihrer Bank zu sprechen. Und er appelliert an sie: „Habt einfach nur Mut und zeigt Zivilcourage.“
Heinz Stüwe
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