ArchivDeutsches Ärzteblatt8/2008„Die Hürde wird etwas höher“

THEMEN DER ZEIT: Interview

„Die Hürde wird etwas höher“

Dtsch Arztebl 2008; 105(8): A-388 / B-347 / C-343

Schulte, Dietmar; Bühring, Petra

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Dietmar Schulte ist Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Fakultät für Psychologie der Ruhr-Universität Bochum. Foto: privat
Dietmar Schulte ist Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Fakultät für Psychologie der Ruhr-Universität Bochum. Foto: privat
Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie hat neue Verfahrensregeln
zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung von Methoden und Verfahren vorgelegt. Ein Gespräch über die Änderungen und ihre Auswirkungen

Warum hat der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) die Verfahrensregeln überhaupt geändert?*
Prof. Dr. Dietmar Schulte: Im Verlauf der Tätigkeit des Beirats seit seiner Gründung im Jahre 1999 wurde deutlich, dass verschiedene Regelungen präzisiert, manche auch verändert werden sollten. Das liegt nicht zuletzt daran, dass sich die Forschungsmethodologie weiter entwickelt hat, und es spiegelt auch die allgemeine Diskussion zur evidenzbasierten Praxis wider.

Der vermutlich wichtigste Grund ist aber eine Veränderung in der Entwicklung der Psychotherapie selbst und damit auch der Anfragen, die an den Beirat gestellt werden. Der Gesetzgeber hat den Beirat damit beauftragt, psychotherapeutische Verfahren zu beurteilen. Aber umfangreiche therapeutische Verfahren, wie die Psychoanalyse oder die Verhaltenstherapie, werden international in der Forschung nicht mehr neu entwickelt. Neu entwickelt werden dagegen speziellere Methoden.

Wie werden Verfahren und Methoden denn unterschieden?
Schulte: Verfahren sind komplexe therapeutische Ansätze, auch Schulen genannt, die ein bestimmtes theoretisches Verständnis von psychischen Störungen und ihrer Behandlung haben. Zudem haben sie eine oder meist mehrere therapeutische Behandlungstechniken entwickelt.
Methoden dagegen sind in ihrem Anspruch enger. Es sind spezielle Vorgehensweisen, die in der Regel bei nur einer spezifischen Störung oder Störungsgruppe eingesetzt werden. Solche Methoden werden in der internationalen Forschung neu entwickelt und dem Beirat zur Beurteilung vorgelegt, zum Beispiel EMDR oder interpersonelle Psychotherapie. Solche neuen Entwicklungen sollten auch Patienten in Deutschland zugänglich sein, selbst wenn sie nicht den Status eines Verfahrens haben. Der Beirat musste daher seine Kriterien dieser Entwicklung anpassen.

Was verändert sich durch die neuen Verfahrensregeln im Hinblick auf die Anerkennung von Methoden? Wird es künftig schwieriger?
Schulte: Die neuen Verfahrensregeln sind detaillierter. Sie geben konkreter vor, welche methodischen Ansprüche an Studien zu stellen sind. Insofern wird die Hürde vielleicht etwas höher. Aber das war nicht die Intention des Beirats. Die höhere Hürde ergibt sich vielmehr aus den forschungsmethodologischen Fortschritten. Wir wissen heute genauer, was alles die Ergebnisse einer Wirksamkeitsstudie beeinflussen oder verfälschen kann und was folglich bei der Beurteilung einer Studie berücksichtigt werden muss. Damit steigen die Ansprüche, aber damit wird auch das Vorgehen des Beirats transparenter.
Vier Fragen stellt der Beirat an ein Verfahren oder eine Methode. Die Kernfrage ist, ob die Methode wirksam ist, und das heißt, ob sie Heilung oder Linderung von Störungen mit Krankheitswert erlaubt. Die zweite Frage ist, ob der entsprechende Nachweis nach wissenschaftlichen Kriterien erfolgte, das heißt vor allem, ob der Effekt objektiv feststellbar und replizierbar ist. Aber es geht noch darüber hinaus: Die Heilung oder Linderung muss tatsächlich auf die Behandlung zurückzuführen sein. Das ist die dritte Frage, die nach der internen Validität.
Hinzu kommt als Viertes die Frage nach der externen Validität: Inwieweit ist dieses Verfahren unter den Bedingungen des Gesundheitssystems anwendbar und führt es unter diesen Bedingungen zum Erfolg? Die Tatsache, dass ein Verfahren unter experimentellen Bedingungen wirksam ist, muss nicht bedeuten, dass es auch in der alltäglichen Praxis erfolgreich angewendet werden kann. Allerdings ist auch der umgekehrte Schluss nicht möglich: Wenn ich in der Praxis nachweisen kann, dass ein Verfahren zum Erfolg führt, weiß ich noch nicht, ob dies auch tatsächlich auf das Treatment zurückzuführen ist. Es könnte auch an anderen Gegebenheiten liegen. Deshalb muss ich zusätzlich die interne Validität überprüfen. Die Berücksichtigung der externen Validität ist für Psychotherapieverfahren wichtiger als für die Überprüfung eines Medikaments, bei dem in der Regel der Unterschied zwischen den experimentellen Untersuchungsbedingungen und der alltäglichen Praxis nicht so gravierend ist.

Neue Methoden müssen also zusätzlich die externe Validität nachweisen. Gibt es genügend Studien?
Schulte: Es gibt weniger Studien zur Überprüfung der externen als der internen Validität. Insofern ist der Nachweis der externen Validität eventuell schwieriger zu erbringen. Der WBP hat sich allerdings im Vorfeld einige neuere Studien angesehen und festgestellt, dass es durchaus welche gibt, die sowohl die interne als auch die externe Validität belegen, sodass ich zuversichtlich bin. Der Beirat hat außerdem ausdrücklich festgehalten: Sollte sich herausstellen, dass die Kriterien unrealistisch sind, wird eine Überarbeitung stattfinden.

Bei der systemischen Therapie und einem Teilbereich der Neuropsychologie steht die wissenschaftliche Anerkennung noch aus. Welche Auswirkungen haben die neuen Verfahrensregeln darauf?
Schulte: Keine. Diese Verfahren werden noch nach unseren alten Kriterien überprüft. Die neuen Verfahrensregeln gelten für alle neuen Anträge.

Auf dem letzten Deutschen Psychotherapeutentag in Mainz wurde die Einführung eines Schwellenkriteriums von einigen Delegierten kritisch betrachtet. Die Schwelle könne für einige neue Methoden zu hoch sein. Wie sehen Sie das?
Schulte: Der Wissenschaftliche Beirat ist von vornherein davon ausgegangen, dass ein Verfahren, das bei einer bestimmten Störung nachweislich wirksam ist, nicht notwendigerweise auch bei einer anderen Störung wirksam sein muss. Was beim Stottern wirkt, muss nicht bei der Schizophrenie wirken. Deshalb erfolgt eine Überprüfung der Wirksamkeit für unterschiedliche Störungen oder Anwendungsbereiche getrennt. Bei diesem Vorgehen ergibt sich dann die Frage, für wie viele Anwendungsbereiche die Wirksamkeit nachgewiesen sein muss, damit der WBP dieses Verfahren als Schwerpunkt der Ausbildung empfehlen kann. Ähnlich stellt sich die Frage beim Gemeinsamen Bundes­aus­schuss (G-BA) bezüglich des Nachweises der Wirksamkeit: Für wie viele Bereiche kann ein Verfahren die Zulassung zur gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung erhalten? G-BA und WBP haben daher gemeinsam ein Schwellenkriterium entwickelt.
Grundlage dafür ist die Versorgungsrelevanz der verschiedenen Anwendungsbereiche: Wie weit verbreitet sind Störungen, und inwieweit kommen Patienten mit diesen Störungen tatsächlich in psychotherapeutische Behandlung? Für zwei Anwendungsbereiche muss der Nachweis unbedingt erbracht werden: affektive Störungen und Angststörungen. Etwa 80 Prozent aller Patienten, die zur Psychotherapie gehen, leiden an diesen Störungen. Es muss daher sichergestellt sein, dass ein Therapeut mit seinem Verfahren diese versorgungsrelevanten Störungen auf jeden Fall behandeln kann. Hinzu kommen muss dann noch der Wirksamkeitsnachweis für einen dritten Anwendungsbereich.
Die Befürchtung war, dass die Abdeckung von drei Anwendungsbereichen als Schwelle zu hoch ist.
Schulte: Ich kann verstehen, dass Betroffene überlegen, ob diese Schwelle für ihr Verfahren zu hoch ist und dass mal die eine, mal die andere Definition befürwortet wird. Daher ist die Schwelle unabhängig nach dem Gesichtspunkt der Versorgungsrelevanz festgelegt worden.
Eine Alternative zum Schwellenkriterium wäre es gewesen, wenn Psychotherapeuten nur zur Behandlung von Patienten mit solchen Störungen zugelassen würden, für die „ihr“ Verfahren seine Wirksamkeit nachgewiesen hat. Das hätte dazu geführt, dass ein Therapeut, der ein bestimmtes Verfahren gelernt hat, eventuell nur Patienten mit somatoformen und Angststörungen behandeln darf, aber nicht depressiv Erkrankte. Um auch Depressive zu behandeln, müsste er dann noch ein anderes Verfahren lernen.
Wie verbindlich sind die Gutachten des WBP für die sozialrechtliche Zulassung eines Verfahrens durch den Gemeinsamen Bundes­aus­schuss?
Schulte: Grundsätzlich sind die Entscheidungen des WBP und des G-BA unabhängig voneinander. Aber der G-BA hat in seinen neuen Richtlinien beschlossen, nur solche Methoden oder Verfahren zu überprüfen, für die zuvor vom WBP die wissenschaftliche Anerkennung festgestellt wurde. Insofern hat der G-BA eine Verknüpfung hergestellt.

Der G-BA prüft alle Studien noch einmal.
Ist das sinnvoll?
Schulte: Die getrennte Überprüfung ist Wille des Gesetzgebers. Der Beirat wurde eingesetzt, um gegebenenfalls im Berufsrecht zu klären, in welchem Verfahren ausgebildet werden darf. Auf der anderen Seite wurde bereits viel früher der G-BA eingesetzt, um zu entscheiden, welche Heilbehandlungen im Rahmen der GKV bezahlt werden. Das sind unterschiedliche Aufgaben. Die Kriterien sind überlappend, aber nicht gleich. Zur Feststellung der wissenschaftlichen Anerkennung von Verfahren oder Methoden überprüft der Beirat im Wesentlichen die Wirksamkeit des Verfahrens anhand der zuvor genannten vier Fragen. Die Beurteilung der Wirksamkeit ist auch ein wichtiger Gesichtspunkt für die Gutachten des G-BA, aber darüber hinaus muss der G-BA die Wirtschaftlichkeit und Nützlichkeit beurteilen.

Die Beurteilung der Wirksamkeit kann aber ganz unterschiedlich ausfallen, wie man am Beispiel der Gesprächspsychotherapie gesehen hat. Der WBP hat dem Verfahren die wissenschaftliche Anerkennung zugesprochen, der
G-BA bezweifelt die Wirksamkeit noch.
Schulte: Ja, das ist eine unbefriedigende Situation: Der Beirat sagt Ja, der Bundes­aus­schuss sagt Nein. Das nutzt niemandem. Die Patienten sind verwirrt und die Therapeuten auch. Der Grund dafür liegt nicht im Verfahren, sondern in den unterschiedlichen Verfahrensregeln von Beirat und Bundes­aus­schuss. Ein Ziel der neuen Verfahrensregeln des Beirats ist es auch, in Zukunft solche Diskrepanzen so weit wie möglich zu vermeiden.

Gab es Absprachen mit dem Gemeinsamen Bundes­aus­schuss, der ja die Psychotherapie-Richtlinien überarbeitet, um dieses Ziel zu erreichen?
Schulte: Im Rahmen der Überarbeitung der Richtlinien beider Gremien haben Gespräche stattgefunden. Sie betrafen zum einen die Definition von Psychotherapie-Verfahren, -Methode und -Technik. Zudem wurde, wie gesagt, das Schwellenkriterium gemeinsam festgelegt. Das implizierte auch die Definition der unterschiedlichen Anwendungsbereiche. Außerdem haben sich beide Gremien auf einen gemeinsamen Protokollbogen für die Beurteilung der einzelnen Studien geeinigt – auch wenn es dabei im Detail Unterschiede gibt, so wird doch damit für beide Seiten die jeweilige Beurteilung transparent. Auch die Literaturrecherche wird gemeinsam durchgeführt, sodass eine vergleichbare Basis für die Beurteilung gegeben ist.
Die Fragen stellte Petra Bühring.

* Die „Verfahrensregeln zur Beurteilung der wissenschaftlichen Anerkennung von Methoden und Verfahren der Psychotherapie“ sind im Internet abrufbar:
www.wbpsychotherapie.de/downloads/WB_Psycho therapie_Methodenpapier_22112007.pdf.

Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie
Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) hat nach § 11 des Psychotherapeutengesetzes die Aufgabe der gutachterlichen Beratung von Behörden zur Frage der wissenschaftlichen Anerkennung von Psychotherapieverfahren und daraus resultierend bei der staatlichen Anerkennung von Ausbildungsstätten. Darüber hinaus greift der WBP aus eigener Initiative bestimmte wissenschaftliche Fragen der Psychotherapieforschung auf und setzt Impulse für eine Förderung der Psychotherapie- und Versorgungsforschung.

Der Beirat setzt sich zusammen aus sechs ärztlichen Vertretern aus den Bereichen Psychiatrie und Psychotherapie, psychosomatische Medizin und Psychotherapie sowie Kinder- und Jugendlichenpsychiatrie und -psychotherapie sowie sechs Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten.

Die Bundes­ärzte­kammer übernahm die Geschäftsführung des WBP in der ersten Amtsperiode bis Oktober 2003. In der zweiten Amtsperiode bis Dezember 2008 ist die Bundes­psycho­therapeuten­kammer zuständig.
Weitere Informationen zu den Aufgaben
sowie alle Stellungnahmen im Internet unter: www.wbpsychotherapie.de.

Oberverwaltungsgericht NRW
Wissenschaftlicher Beirat hat nur Beratungs-, keine Entscheidungsfunktion
Das Oberverwaltungsgericht (OVG) Nordrhein-Westfalen verpflichtete in einem Beschluss vom 15. Januar das Landesprüfungsamt für Medizin, Psychotherapie und Pharmazie in Düsseldorf, neu über die staatliche Anerkennung des Ausbildungsinstituts für Gesprächspsychotherapie GmbH Essen zu entscheiden (Aktenzeichen: 13 A 5238/04). Das OVG hebt damit ein Urteil des Verwaltungsgerichts Köln auf. In diesem Rechtsstreit war dem Essener Institut die staatliche Anerkennung als Ausbildungsstätte für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten mit vertiefter Ausbildung in Gesprächspsychotherapie (GT) verwehrt worden. Das Landesprüfungsamt hatte die Zulassung abgelehnt mit der Begründung, der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie (WBP) habe im September 2005 die Gesprächspsychotherapie als wissenschaftliches Verfahren zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen nicht anerkannt.

Die Richter des OVG bemängelten, dass sich das Landesprüfungsamt ausschließlich auf die Bewertung des WBP zur GT bezogen habe, „ohne eine eigenständige Entscheidung zu treffen“. Der WBP habe jedoch mit der Aufgabe, wissenschaftliche Gutachten für die Landesbehörden zu erstellen, keine Entscheidungs-, sondern eine Beratungsfunktion. Für die Entscheidung sei allein die Landesbehörde zuständig.

Das Gericht diskutierte ausführlich den Begriff der wissenschaftlichen Anerkennung. Dieser zentrale Begriff werde im Psychotherapeutengesetz nicht definiert und bedürfe der Auslegung. Ein „Dilemma“ bestehe deshalb, weil es häufig in der Wissenschaft „keine übereinstimmende Bewertung für eine wissenschaftliche Anerkennung“ gebe. Besonders in der Psychotherapie sei der Konsens über die Wertung „nur sehr gering“.

Weiter hielten die Richter es nicht für geboten, die Anerkennung eines psychotherapeutischen Verfahrens durch den WBP von einem durch Studien belegten und nachgewiesenen Wirksamkeitsnachweis abhängig zu machen. Mit der Beschränkung auf „wissenschaftlich anerkannte psychotherapeutische Verfahren“ solle nach Absicht des Gesetzgebers nur verhindert werden, dass die Befugnis zur Ausübung von Psychotherapie zu Scharlatanerie missbraucht werden könne. Ein entsprechender Wirksamkeitsnachweis sei allerdings ein nicht unerhebliches Indiz für die Anerkennung und Anerkanntheit eines Verfahrens.

Das Landesprüfungsamt ist als Landesbehörde an die Rechtsauffassung des OVG gebunden. Die Entscheidung ist noch nicht rechtskräftig.
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