ArchivDeutsches Ärzteblatt9/2008Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen: Krankenkassen suchen nach Betrügern

POLITIK

Korruptionsbekämpfung im Gesundheitswesen: Krankenkassen suchen nach Betrügern

Dtsch Arztebl 2008; 105(9): A-441 / B-395 / C-391

Gieseke, Sunna

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Bessere Betrugsprävention: Im digitalen Zeitalter versuchen Krankenkassen, den Betrügern einen Schritt voraus zu sein: Informationen über gesperrte Versicherungskarten werden mit Updates an die Arztsoftware gemeldet. So soll ein Missbrauch der Karten verhindert werden. Foto: BilderBox
Bessere Betrugsprävention: Im digitalen Zeitalter versuchen Krankenkassen, den Betrügern einen Schritt voraus zu sein: Informationen über gesperrte Versicherungskarten werden mit Updates an die Arztsoftware gemeldet. So soll ein Missbrauch der Karten verhindert werden. Foto: BilderBox
Im deutschen Gesundheitswesen fließen Gelder in Milliardenhöhe. Alle wollen von dem Kuchen etwas abhaben – zum Leidwesen der Krankenkassen nicht immer auf legalem Weg.

Ganz Europa scheint davon befallen: Der Betrug im Gesundheitswesen verschlingt Summen in Millionenhöhe. Allein Österreich bildet noch einen weißen Fleck auf der Betrugslandkarte und setzt sich – wie das kleine Dorf von Asterix und Obelix – zur Wehr gegen den Missbrauch. „Österreich hat offiziell bekannt gegeben, dass es keinen Missbrauch im Gesundheitswesen gibt“, erklärte Martin Kreutner, Leiter der Antikorruptionsstelle im Bundesministerium für Inneres in Österreich. Dies ließ die Zuhörer auf dem Fachkongress der Techniker Krankenkasse (TK) „Tatort Gesundheit“ – auf dem keine Ärzte als Referenten vorgesehen waren – Mitte Februar in Hamburg schmunzeln.

Es reicht nicht, die Augen vor dem Problem zu verschließen: „In vielen Staaten der Europäischen Union bieten die Gesundheitssysteme Missbrauchspotenziale, und das wiederum wirkt sich auch auf Deutschland aus“, erklärte Günter Danner, stellvertretender Direktor der Europavertretung der Deutschen Sozialversicherung in Brüssel. „Das Gesundheitssystem ist als Milliardenmarkt in hoch detaillierter und oft wenig kaufmännisch durchschaubarer Abrechnungsgestaltung grundsätzlich anfällig für mehrschichtig motivierte unerlaubte Handlungen.“

Bekämpfung des Missbrauchs durch stärkere Kontrolle
Da es um hohe Summen geht, ist es auch im Interesse der gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland, den Missbrauch aufzuklären. Bereits seit 2004 sind sie zudem per Gesetz dazu verpflichtet, eine organisatorische Einheit einzurichten, die Unregelmäßigkeiten bei der Abrechnung kontrolliert. „Wir als Krankenkasse vertrauen darauf, dass der Arzt das medizinisch Notwendige verschreibt. Und darauf, dass der Patient das verordnete Mittel dann einnimmt, um den Genesungsprozess möglichst schnell voranzutreiben“, erklärt Frank Keller, Leiter der TK-Ermittlungsgruppe „Abrechnungsmanipulation“. Dieses Vertrauen sei auch gut, Kontrolle jedoch noch besser.

Zwar waren in den letzten Monaten vor allem einige Apotheken und Optiker ins Blickfeld in Sachen Betrug geraten. Allerdings sind auch immer wieder Ärzte in der Kritik. Den Krankenkassen fehlt die direkte Kontrolle über die Abrechnung ärztlicher Leistungen. Die Allgemeine Ortskrankenkasse Bayern hat beispielsweise in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns eine Kommunikationsplattform im Internet eingerichtet. Hier können Patienten einen Verdacht auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen melden.

Aus Sicht der Staatsanwälte könnte die Kontrolle noch strikter sein. „Ich bin für die Patientenquittung. Man muss das Interesse des Patienten steigern, den Arzt zu kontrollieren und Anzeigen zu machen“, erklärt Hans-Jürgen Mahnkopf, Oberstaatsanwalt in Hannover. Dadurch steige die Angst des Arztes, bei Betrugshandlungen erwischt zu werden.

Es ist sicherlich wichtig, schwarze Schafe zu finden, Missbrauch aufzudecken und für mehr Transparenz in der Abrechnung zu sorgen. Allerdings ist fraglich, inwieweit ein Prinzip des gegenseitigen Misstrauens zu einem vertrauensvollen Verhältnis zwischen Arzt und Patient beiträgt. Danner hält eine Kontrolle durch Patienten nicht für besonders ratsam. Häufig könnten diese nicht beurteilen, ob die Leistungen des Arztes angemessen seien oder nicht, da ihnen das medizinische Fachwissen fehle. „Und eine Narkose dürften sie dann auch nicht mehr in Anspruch nehmen“, fügt er hinzu. Denn dann könnten sie den Arzt ja nicht mehr in seinen Handlungen überprüfen.

Betrugsprävention ist ein Ziel der Krankenkassen
Auch die Patienten werden strenger kontrolliert. Die TK pflegt die sogenannte Verax-Liste. Hier meldet die TK gesperrte Karten an die Arztsoftware der niedergelassenen Ärzte. Auf diese Weise können Ärzte vor Patienten geschützt werden, die versuchten, mit gestohlenen, gekauften oder abgelaufenen Karten Leistungen zu erhalten. Dies habe nach Angaben der TK eine enorme Verbesserung in der Betrugsprävention gebracht: Drei Millionen Karten seien bisher gesperrt worden, 50 Millionen Euro eingespart.

Die Grenzen zum Betrug sind fließend. Häufig führe die Unzufriedenheit der Ärzte zu Betrug. „Diese Ärzte muss man auf die richtige Seite holen“, betonte Marieke Koken-Vossestein, ehemalige Generalsekretärin der European Healthcare Fraud & Corruption Network. Ärzte schädigten durch Betrug zwar nicht die Patienten, sondern Kollegen, indirekt werde aber immer ein Dritter geschädigt, betonte Kreutner vom österreichischen Innenministerium.
Sunna Gieseke
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